文章來源：特接地氣的營(yíng)養(yǎng)師Oria

已授權(quán)《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)》轉(zhuǎn)載

 Oria 除了是營(yíng)養(yǎng)博士生，博主以外，每周也會(huì)有半天臨床營(yíng)養(yǎng)門診。  今天門診的患者在兩個(gè)半月減掉了20磅，約10公斤。   這位患者在評(píng)估后，我到目前為止跟蹤了5次。   同時(shí)有運(yùn)動(dòng)學(xué)家（kinesiologist）和心理醫(yī)生一起跟蹤。  雖然是大基數(shù)開始，這個(gè)減重?cái)?shù)字也算正常，但是減重的過程屬于典型的生活習(xí)慣改變。 我還是覺得這個(gè)病例值得分享一下。我用 綠色 標(biāo)了一些咨詢需要注意的事項(xiàng)，希望可以幫助的營(yíng)養(yǎng)師和未來的營(yíng)養(yǎng)師們。也歡迎大家留言一起交流。全部體重用磅來衡量，2磅約1公斤。咨詢?cè)? 1. 希望知道如何才是正確的飲食方法。2. 熱量和食物的關(guān)系3. 增加飲食的豐富度目標(biāo)2-3年減重100磅（約50公斤）。患者基礎(chǔ)信息  49歲， 女全職白領(lǐng)工作（壓力+++）開始體重約287lbs （129公斤）BMI: 52.8kg/m2體重史： 體重從9-10年前逐漸增加使用過weight watcher減肥3個(gè)月減15磅，然后反彈。
疾病史 ：無用藥 ：無每日睡眠 ：6個(gè)小時(shí)運(yùn)動(dòng)量 ：每周跑步機(jī)3次，每次約20-30分鐘飲食習(xí)慣 ： （ 使用24小時(shí)記錄方法）每日3餐+早上加餐晚上容易增加甜食攝取 （突然想吃）沒有禁口只是在社交活動(dòng)喝一點(diǎn)紅酒

（全部的飲食我就不放出來了，我直接總結(jié)）

從飲食的量和種類來說沒有太大的問題。 但是第一次評(píng)估很有可能患者把飲食量說少的可能性，所以飲食的準(zhǔn)確度需要在今后的跟蹤再次確認(rèn) 。在接下來的交流過程中發(fā)現(xiàn)了飲食上的一些需要注意的地方：1. 患者在最近的2個(gè)月里已經(jīng)開始減少食物的量2. 周一到周五上班，飲食比較好控制；但是周末無論是食物攝取還是飲水量都會(huì)有變動(dòng)；下午會(huì)吃的比較亂，晚上更是難控制自己。
3. 總的來講，患者覺得計(jì)劃飲食是一個(gè)比較煩的問題。不知道吃什么，以及什么時(shí)候吃；4. 去吃自助餐的時(shí)候就算不餓了也會(huì)繼續(xù)吃東西；5. 每周去餐廳2-3次，其他時(shí)間自己做飯。6. 情緒化進(jìn)食：吃爆米花或者甜點(diǎn)**這個(gè)評(píng)估的時(shí)候，我漏掉了一個(gè)重要信息：患者對(duì)于自己減重的信心和準(zhǔn)備度。但是從45分鐘的門診過程中，我可以大約了解她希望的減重方向和決心。**第一次評(píng)估后發(fā)現(xiàn)的主要營(yíng)養(yǎng)問題

1. 攝取食物是否低于所需？因此降低最低新陳代謝，從而增加了增重風(fēng)險(xiǎn)？（但是這個(gè)我第一次評(píng)估時(shí)無法證明，需要后來的跟蹤來確認(rèn)）

2. 在過去使用過錯(cuò)誤的減重方法。因此變成了溜溜球體重 , 未來減重也變得更加困難；3. 日常飲食如果在壓力少的時(shí)候會(huì)很有規(guī)律，但是工作量增加后會(huì)變得很亂。攝取的食物也變得時(shí)多時(shí)少。在這個(gè)基礎(chǔ)上又有情緒化飲食---》 大大的增加了體重的風(fēng)險(xiǎn)患者覺得在減重過程中會(huì)遇到的困難

1. 貪吃

2. 覺得健康飲食”太無聊了”，缺乏味道

3. 強(qiáng)調(diào)在改變的過程中一定要有靈活度

需要改變的飲食習(xí)慣 （最重要的排第一個(gè)）

1. 情緒化飲食

2. 飲食時(shí)間重新規(guī)劃

3. 缺少營(yíng)養(yǎng)知識(shí) （不知道食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值和質(zhì)量）

4. 更多菜肴的做法

5. 餐廳的選擇

這個(gè)重要度的安排一定要和患者一起溝通來確定并且要結(jié)合她覺得潛在的那些困難。其實(shí)1-3點(diǎn)才是我們營(yíng)養(yǎng)咨詢的主要目標(biāo)。第4和第5個(gè)主要是搭配患者個(gè)人需求。那么在未來跟蹤時(shí)，我會(huì)把第4和第5個(gè)目標(biāo)插入在咨詢的過程中，但是不會(huì)花一整個(gè)跟蹤來單純聊菜譜。

在學(xué)校的時(shí)候，大家肯定會(huì)先學(xué)蛋白質(zhì)攝取、能量攝取。然后看這類營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取是否符合標(biāo)準(zhǔn)。

的確，在很多住院患者里 （尤其是手術(shù)后），這的確很重要。 但是我們現(xiàn)在的目標(biāo)人群是肥胖癥，而且又是門診人群。 我們現(xiàn)在更需要看的是“宏觀”飲食。 整體的飲食搭配而不是單個(gè)的營(yíng)養(yǎng)素。知識(shí)運(yùn)用不是死的，一定要根據(jù)臨床所需重新調(diào)整。第一次評(píng)估后的溝通

1. 需要讓對(duì)方理解100磅需要時(shí)間

2. 溝通未來3個(gè)月也許會(huì)在體重管理出現(xiàn)的潛在問題 （節(jié)日、放假、壓力等）

3. 再次確認(rèn)體重改變方向

4. 了解對(duì)方對(duì)你的期許以及你（營(yíng)養(yǎng)師）能做的

我記得我剛畢業(yè)的時(shí)候，就算評(píng)估是一個(gè)半小時(shí)，我都能不停的問對(duì)方問題。然而事實(shí)是你更需要知道患者想要什么并且讓對(duì)方對(duì)你做到足夠的信任。

因此，不要一直問那些專業(yè)問題，和對(duì)方談?wù)則a對(duì)減重的看法。

第一次跟蹤

到現(xiàn)在已經(jīng)1700字了，下面的內(nèi)容我盡量做到簡(jiǎn)短。

剛開始做臨床門診的小伙伴們也許會(huì)有個(gè)誤區(qū)：我們要教給對(duì)方營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。

的確，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)很重要，但是最重要的是對(duì)方需要知道如何運(yùn)用。

患者情況：

在這次跟蹤中患者剛度假回來，回到了工作崗位。在未來的三周里作息時(shí)間比較穩(wěn)定（一直在上班），今晚有應(yīng)酬，去餐廳吃飯。

門診建議：

那么我們直接來聊如何在餐廳如何選擇食物，并且要如何搭配。從“健康盤子“和當(dāng)晚餐廳的菜單做為出發(fā)點(diǎn)，一起交流如何選菜。

大家這個(gè)時(shí)候也許會(huì)說，你的第一個(gè)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)不是希望幫助對(duì)方減少情緒化飲食嗎？
情緒化飲食在第一次評(píng)估的時(shí)候，我覺得它的確很重要。 但是這次患者最近并沒有情緒化飲食，并且她個(gè)人覺得目前情緒化飲食不是一個(gè)問題。（在咨詢的過程中，營(yíng)養(yǎng)師的觀點(diǎn)很重要，但是你再專業(yè)也要相信對(duì)方。如果患者認(rèn)為有其他需要改變的事情，那么尊重對(duì)方的選擇。）然而最近度假回來，回到工作崗位會(huì)增加去餐廳的次數(shù)。那么餐廳和整體進(jìn)食時(shí)間變成了我們新的重點(diǎn)對(duì)象。劃重點(diǎn)：一對(duì)一營(yíng)養(yǎng)咨詢一定要根據(jù)對(duì)方的現(xiàn)狀而改變。隨機(jī)應(yīng)變非常重要！但同時(shí)大家也不要忘記評(píng)估里所說的內(nèi)容，患者原來提到過下午開始就飲食比較亂。那么如果對(duì)方下午不吃任何東西，空著肚子去餐廳的話很有可能增加食物攝取。因此建議下午4點(diǎn)選擇一個(gè)加餐，然后再看晚上的飽餓程度。雖然我沒有提到情緒化飲食，但是如果加餐可以幫助控制晚上的饑餓程度，那么也可以間接的減少情緒化飲食的幾率。按目前的情況，選擇什么不重要，重要的是來一個(gè)加餐 （ 規(guī)劃 飲食時(shí)間 ）。這次的目標(biāo)：1. 今晚開心的去餐廳有信心的選擇自己愛吃并且想吃的
2.每天下午一個(gè)加餐3. 3天飲食記錄第二次跟蹤 （約三周后）患者情況：這次患者和我說在這三周里的確有很多應(yīng)酬，不僅是工作還有朋友聚會(huì)。
所以在餐廳里永遠(yuǎn)只選擇那幾個(gè)食物。
已經(jīng)每天少食多餐，可是有一次吃了加餐反而晚上變得更餓了。門診建議：- 這次患者已經(jīng)有一個(gè)很大的進(jìn)步了，就是少食多餐！并且也開始慢慢的感覺到自己食物攝取和飽餓度的關(guān)系。- 從我的角度來看，去餐廳不是一個(gè)大問題，因?yàn)檫@是生活的一部分。 不是我現(xiàn)在需要注重的地方。
- 加餐后胃口大開只發(fā)生了一次，但是不是因?yàn)榍耙活D飯沒有吃飽？- 但是這次需要把重點(diǎn)放在食物的豐富度上，如何在不同的情況下都可以搭配“健康餐盤”。也許因?yàn)榍耙活D飯只有蔬菜沒有脂肪，才變得過后非常餓 。

因此，重新回到“營(yíng)養(yǎng)餐盤”上。詢問對(duì)方家里現(xiàn)在有什么食物、未來幾個(gè)星期想吃什么、去餐廳通常點(diǎn)什么。了解每一個(gè)食物類型（主食、蛋白質(zhì)、蔬菜）。了解如何用各種菜肴來拼成“健康餐盤”。

在咨詢的過程中，大家千萬不要覺得需要重復(fù)。 很多時(shí)候只有把最基本的理論重復(fù)的夠印象深刻對(duì)方才能理解。 并且， 一定要結(jié)合對(duì)方的生活 ！ 不要給人家“健康餐盤”卻不問對(duì)方日常的飲食。這次的目標(biāo)：- 3 天飲食記錄- 6頓記錄里，5頓都符合“健康餐盤”搭配- 記錄飲食和飽餓度的關(guān)系- 繼續(xù)下午加餐目標(biāo)是和對(duì)方一起制定的。其實(shí)本來我想說3頓符合“健康餐盤”就夠了，但是對(duì)方一定堅(jiān)持要至少5頓，甚至6頓。第三次跟蹤 （2周后）患者情況：- 真的非常給力的6頓飲食記錄里，全部都符合“健康餐盤”的標(biāo)準(zhǔn)- 覺得下午加餐真的可以幫助減少晚上的饑餓程度- 有一次吃了一大盆爆米花，但是決定下次選擇小一點(diǎn)的碗來盛- 有一些營(yíng)養(yǎng)問題門診建議：- 其實(shí)在這次交流的過程中我發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)非常有意識(shí)的進(jìn)食了(mindful eating)。雖然有一次一不小心吃了比較多的爆米花，但是自己已經(jīng)找到了解決方案（所以在咨詢的過程中我只是對(duì)這一點(diǎn)一帶而過）。并且對(duì)方能意識(shí)到吃不吃加餐對(duì)晚餐前飽餓度的影響，對(duì)我看來已經(jīng)是一個(gè)非常大的進(jìn)步了。
- 因?yàn)楝F(xiàn)在一切都比較穩(wěn)定，交流過后，決定這次繼續(xù)保持最近的改變。走的穩(wěn)才能走的好。- 回答了營(yíng)養(yǎng)問題。這次的目標(biāo)： - 3 天飲食記錄- 繼續(xù)現(xiàn)在的改變第四次跟蹤 （約3周后）患者情況：
- 告訴我減重了12磅，但是最近體重比較穩(wěn)定。- 覺得加餐的確對(duì)日常飲食有幫助，但是最近遠(yuǎn)方的朋友來看她，所有的飲食又變的很亂。 不知道下周該吃什么，如何去吃；- 有一些營(yíng)養(yǎng)問題。門診建議：- 其實(shí)我一開始的打算是想和她聊一聊飲食質(zhì)量（例如碳水化合物、膳食纖維這類的），但是聽完她的故事，我決定把重點(diǎn)放在一些比較簡(jiǎn)單準(zhǔn)備的菜譜上。建議了一些可以和朋友一起完成、省時(shí)間、并且搭配均衡的菜譜。- 建議在未來的這幾周里，把重點(diǎn)放在保持體重而不是減少體重。畢竟有朋友來，經(jīng)常外出，很難保持日常飲食。劃重點(diǎn)：雖然主要目的是減重，但是我們也要知道保持體重更重要！如果能在有“突發(fā)”情況下保持體重，那也很厲害了。這次的目標(biāo)： - 每天早上（或者前一天晚上）留出5分鐘時(shí)間來思考明天吃什么 （吃的夠不夠，是不是自己想吃的，量要吃大約多少，會(huì)不會(huì)突然去餐廳吃飯）- 3 天飲食記錄第五次跟蹤 （約3周后）這次是我主動(dòng)和對(duì)方聊起了體重變化。
前幾次我并沒有提到這話題（除非對(duì)方聊到)。我知道對(duì)方找我咨詢的目的是減重，但是只有改變了生活方式才能真的長(zhǎng)期穩(wěn)定的減重。短期減重也許減的是水或者肌肉。只有長(zhǎng)期穩(wěn)定的減重，才是健康的方式。我認(rèn)為作為醫(yī)療人員，如果一直和對(duì)方提起體重，短期本來就沒有什么變化，還會(huì)讓對(duì)方更加焦慮。如果減重還好，但是增重的話，對(duì)方也許會(huì)覺得有罪惡感。所以我在開始階段，只注意生活和飲食的改變，而不是體重。
患者情況：- 飲食記錄每日1300-1400kal - 由于從手記飲食改成了軟件記錄，會(huì)不由自主的看熱量- 有時(shí)會(huì)覺得疲憊無力，更想吃東西。門診建議：- 按我的估算，這位患者每日需要約1500千卡，因此的確有吃的比所需少的風(fēng)險(xiǎn)。（注意：這里在計(jì)算體重的時(shí)候因?yàn)閷?duì)方bmi非常高/肥胖，所以建議使用adjusted weight 調(diào)整過后的體重，而不是現(xiàn)有體重）- 但很多時(shí)候我們都會(huì)低估飲食攝取，她目前是1300-1400千卡，如果低估飲食攝取的話，那么很有可能實(shí)際攝取和1500千卡差不多。是不是因?yàn)榭吹綗崃?，才覺得自己疲憊而不是真的累呢？（這一點(diǎn)有待考察）- 和患者溝通我的想法，詢問是不是有這樣的可能。這次的目標(biāo)：- 如果覺得累/更餓的時(shí)候，吃一袋毛豆或者半杯烤鷹嘴豆 （熱量約200千卡，正好彌補(bǔ)了熱量缺口，還增加了蛋白質(zhì)）。- 6天飲食記錄：3天用軟件記錄 3天用手記錄--》是不是用手記錄的那幾天因?yàn)榭床坏綗崃烤筒粫?huì)覺得乏累，需要吃更多東西了？總結(jié)以下是這位患者的體重變化：

由于她的體重基數(shù)比較大，10周減重20磅算正常范圍。但是通過這個(gè)病例我想說明以下幾點(diǎn)：1. 體重改變是通過生活習(xí)慣改變，請(qǐng)你不要整天的看那一個(gè)數(shù)字；2. 體重改變是需要時(shí)間的，一夜瘦10斤，就算瘦了也會(huì)反彈的；3. 大家可以看到，這位患者體重的確在9月份的時(shí)候有些反彈。但是體重有幅度是正常的，這不代表你就不能瘦下去了。不要因?yàn)橐稽c(diǎn)體重變化就大驚小怪。這位患者我還要跟蹤至少8個(gè)月，以后有機(jī)會(huì)給大家后續(xù)這個(gè)故事。最后，希望大家可以選擇正確的方法達(dá)到適合自己的體重。
請(qǐng)大家好好吃飯。

《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)》編輯部

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