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肥胖癥減重病例分析

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月30日 22:28

文章來源：特接地氣的營養(yǎng)師Oria

已授權(quán)《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》轉(zhuǎn)載

Oria 除了是營養(yǎng)博士生，博主以外，每周也會有半天臨床營養(yǎng)門診。今天門診的患者在兩個半月減掉了20磅，約10公斤。這位患者在評估后，我到目前為止跟蹤了5次。同時有運動學(xué)家（kinesiologist）和心理醫(yī)生一起跟蹤。雖然是大基數(shù)開始，這個減重數(shù)字也算正常，但是減重的過程屬于典型的生活習(xí)慣改變。我還是覺得這個病例值得分享一下。我用綠色 標(biāo)了一些咨詢需要注意的事項，希望可以幫助的營養(yǎng)師和未來的營養(yǎng)師們。也歡迎大家留言一起交流。全部體重用磅來衡量，2磅約1公斤。咨詢原因 1. 希望知道如何才是正確的飲食方法。2. 熱量和食物的關(guān)系3. 增加飲食的豐富度目標(biāo)2-3年減重100磅（約50公斤）。患者基礎(chǔ)信息 49歲，女全職白領(lǐng)工作（壓力+++）開始體重約287lbs （129公斤）BMI: 52.8kg/m2體重史：體重從9-10年前逐漸增加使用過weight watcher減肥3個月減15磅，然后反彈。
疾病史 ：無用藥：無每日睡眠 ：6個小時運動量 ：每周跑步機3次，每次約20-30分鐘飲食習(xí)慣 ：（使用24小時記錄方法）每日3餐+早上加餐晚上容易增加甜食攝取（突然想吃）沒有禁口只是在社交活動喝一點紅酒

（全部的飲食我就不放出來了，我直接總結(jié)）

從飲食的量和種類來說沒有太大的問題。 但是第一次評估很有可能患者把飲食量說少的可能性，所以飲食的準(zhǔn)確度需要在今后的跟蹤再次確認(rèn) 。在接下來的交流過程中發(fā)現(xiàn)了飲食上的一些需要注意的地方：1. 患者在最近的2個月里已經(jīng)開始減少食物的量2. 周一到周五上班，飲食比較好控制；但是周末無論是食物攝取還是飲水量都會有變動；下午會吃的比較亂，晚上更是難控制自己。
3. 總的來講，患者覺得計劃飲食是一個比較煩的問題。不知道吃什么，以及什么時候吃；4. 去吃自助餐的時候就算不餓了也會繼續(xù)吃東西；5. 每周去餐廳2-3次，其他時間自己做飯。6. 情緒化進(jìn)食：吃爆米花或者甜點**這個評估的時候，我漏掉了一個重要信息：患者對于自己減重的信心和準(zhǔn)備度。但是從45分鐘的門診過程中，我可以大約了解她希望的減重方向和決心。**第一次評估后發(fā)現(xiàn)的主要營養(yǎng)問題

1. 攝取食物是否低于所需？因此降低最低新陳代謝，從而增加了增重風(fēng)險？（但是這個我第一次評估時無法證明，需要后來的跟蹤來確認(rèn)）

2. 在過去使用過錯誤的減重方法。因此變成了溜溜球體重 , 未來減重也變得更加困難；3. 日常飲食如果在壓力少的時候會很有規(guī)律，但是工作量增加后會變得很亂。攝取的食物也變得時多時少。在這個基礎(chǔ)上又有情緒化飲食---》大大的增加了體重的風(fēng)險患者覺得在減重過程中會遇到的困難

1. 貪吃

2. 覺得健康飲食”太無聊了”，缺乏味道

3. 強調(diào)在改變的過程中一定要有靈活度

需要改變的飲食習(xí)慣（最重要的排第一個）

1. 情緒化飲食

2. 飲食時間重新規(guī)劃

3. 缺少營養(yǎng)知識（不知道食物的營養(yǎng)價值和質(zhì)量）

4. 更多菜肴的做法

5. 餐廳的選擇

這個重要度的安排一定要和患者一起溝通來確定并且要結(jié)合她覺得潛在的那些困難。其實1-3點才是我們營養(yǎng)咨詢的主要目標(biāo)。第4和第5個主要是搭配患者個人需求。那么在未來跟蹤時，我會把第4和第5個目標(biāo)插入在咨詢的過程中，但是不會花一整個跟蹤來單純聊菜譜。

在學(xué)校的時候，大家肯定會先學(xué)蛋白質(zhì)攝取、能量攝取。然后看這類營養(yǎng)素攝取是否符合標(biāo)準(zhǔn)。

的確，在很多住院患者里（尤其是手術(shù)后），這的確很重要。但是我們現(xiàn)在的目標(biāo)人群是肥胖癥，而且又是門診人群。我們現(xiàn)在更需要看的是“宏觀”飲食。整體的飲食搭配而不是單個的營養(yǎng)素。知識運用不是死的，一定要根據(jù)臨床所需重新調(diào)整。第一次評估后的溝通

1. 需要讓對方理解100磅需要時間

2. 溝通未來3個月也許會在體重管理出現(xiàn)的潛在問題（節(jié)日、放假、壓力等）

3. 再次確認(rèn)體重改變方向

4. 了解對方對你的期許以及你（營養(yǎng)師）能做的

我記得我剛畢業(yè)的時候，就算評估是一個半小時，我都能不停的問對方問題。然而事實是你更需要知道患者想要什么并且讓對方對你做到足夠的信任。

因此，不要一直問那些專業(yè)問題，和對方談?wù)則a對減重的看法。

第一次跟蹤

到現(xiàn)在已經(jīng)1700字了，下面的內(nèi)容我盡量做到簡短。

剛開始做臨床門診的小伙伴們也許會有個誤區(qū)：我們要教給對方營養(yǎng)知識。

的確，營養(yǎng)知識很重要，但是最重要的是對方需要知道如何運用。

患者情況：

在這次跟蹤中患者剛度假回來，回到了工作崗位。在未來的三周里作息時間比較穩(wěn)定（一直在上班），今晚有應(yīng)酬，去餐廳吃飯。

門診建議：

那么我們直接來聊如何在餐廳如何選擇食物，并且要如何搭配。從“健康盤子“和當(dāng)晚餐廳的菜單做為出發(fā)點，一起交流如何選菜。

大家這個時候也許會說，你的第一個營養(yǎng)目標(biāo)不是希望幫助對方減少情緒化飲食嗎？
情緒化飲食在第一次評估的時候，我覺得它的確很重要。但是這次患者最近并沒有情緒化飲食，并且她個人覺得目前情緒化飲食不是一個問題。（在咨詢的過程中，營養(yǎng)師的觀點很重要，但是你再專業(yè)也要相信對方。如果患者認(rèn)為有其他需要改變的事情，那么尊重對方的選擇。）然而最近度假回來，回到工作崗位會增加去餐廳的次數(shù)。那么餐廳和整體進(jìn)食時間變成了我們新的重點對象。劃重點：一對一營養(yǎng)咨詢一定要根據(jù)對方的現(xiàn)狀而改變。隨機應(yīng)變非常重要！但同時大家也不要忘記評估里所說的內(nèi)容，患者原來提到過下午開始就飲食比較亂。那么如果對方下午不吃任何東西，空著肚子去餐廳的話很有可能增加食物攝取。因此建議下午4點選擇一個加餐，然后再看晚上的飽餓程度。雖然我沒有提到情緒化飲食，但是如果加餐可以幫助控制晚上的饑餓程度，那么也可以間接的減少情緒化飲食的幾率。按目前的情況，選擇什么不重要，重要的是來一個加餐（ 規(guī)劃 飲食時間 ）。這次的目標(biāo)：1. 今晚開心的去餐廳有信心的選擇自己愛吃并且想吃的
2.每天下午一個加餐3. 3天飲食記錄第二次跟蹤（約三周后）患者情況：這次患者和我說在這三周里的確有很多應(yīng)酬，不僅是工作還有朋友聚會。
所以在餐廳里永遠(yuǎn)只選擇那幾個食物。
已經(jīng)每天少食多餐，可是有一次吃了加餐反而晚上變得更餓了。門診建議：- 這次患者已經(jīng)有一個很大的進(jìn)步了，就是少食多餐！并且也開始慢慢的感覺到自己食物攝取和飽餓度的關(guān)系。- 從我的角度來看，去餐廳不是一個大問題，因為這是生活的一部分。不是我現(xiàn)在需要注重的地方。
- 加餐后胃口大開只發(fā)生了一次，但是不是因為前一頓飯沒有吃飽？- 但是這次需要把重點放在食物的豐富度上，如何在不同的情況下都可以搭配“健康餐盤”。也許因為前一頓飯只有蔬菜沒有脂肪，才變得過后非常餓。

因此，重新回到“營養(yǎng)餐盤”上。詢問對方家里現(xiàn)在有什么食物、未來幾個星期想吃什么、去餐廳通常點什么。了解每一個食物類型（主食、蛋白質(zhì)、蔬菜）。了解如何用各種菜肴來拼成“健康餐盤”。

在咨詢的過程中，大家千萬不要覺得需要重復(fù)。很多時候只有把最基本的理論重復(fù)的夠印象深刻對方才能理解。并且， 一定要結(jié)合對方的生活 ！不要給人家“健康餐盤”卻不問對方日常的飲食。這次的目標(biāo)：- 3 天飲食記錄- 6頓記錄里，5頓都符合“健康餐盤”搭配- 記錄飲食和飽餓度的關(guān)系- 繼續(xù)下午加餐目標(biāo)是和對方一起制定的。其實本來我想說3頓符合“健康餐盤”就夠了，但是對方一定堅持要至少5頓，甚至6頓。第三次跟蹤（2周后）患者情況：- 真的非常給力的6頓飲食記錄里，全部都符合“健康餐盤”的標(biāo)準(zhǔn)- 覺得下午加餐真的可以幫助減少晚上的饑餓程度- 有一次吃了一大盆爆米花，但是決定下次選擇小一點的碗來盛- 有一些營養(yǎng)問題門診建議：- 其實在這次交流的過程中我發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)非常有意識的進(jìn)食了(mindful eating)。雖然有一次一不小心吃了比較多的爆米花，但是自己已經(jīng)找到了解決方案（所以在咨詢的過程中我只是對這一點一帶而過）。并且對方能意識到吃不吃加餐對晚餐前飽餓度的影響，對我看來已經(jīng)是一個非常大的進(jìn)步了。
- 因為現(xiàn)在一切都比較穩(wěn)定，交流過后，決定這次繼續(xù)保持最近的改變。走的穩(wěn)才能走的好。- 回答了營養(yǎng)問題。這次的目標(biāo)： - 3 天飲食記錄- 繼續(xù)現(xiàn)在的改變第四次跟蹤（約3周后）患者情況：
- 告訴我減重了12磅，但是最近體重比較穩(wěn)定。- 覺得加餐的確對日常飲食有幫助，但是最近遠(yuǎn)方的朋友來看她，所有的飲食又變的很亂。不知道下周該吃什么，如何去吃；- 有一些營養(yǎng)問題。門診建議：- 其實我一開始的打算是想和她聊一聊飲食質(zhì)量（例如碳水化合物、膳食纖維這類的），但是聽完她的故事，我決定把重點放在一些比較簡單準(zhǔn)備的菜譜上。建議了一些可以和朋友一起完成、省時間、并且搭配均衡的菜譜。- 建議在未來的這幾周里，把重點放在保持體重而不是減少體重。畢竟有朋友來，經(jīng)常外出，很難保持日常飲食。劃重點：雖然主要目的是減重，但是我們也要知道保持體重更重要！如果能在有“突發(fā)”情況下保持體重，那也很厲害了。這次的目標(biāo)： - 每天早上（或者前一天晚上）留出5分鐘時間來思考明天吃什么（吃的夠不夠，是不是自己想吃的，量要吃大約多少，會不會突然去餐廳吃飯）- 3 天飲食記錄第五次跟蹤（約3周后）這次是我主動和對方聊起了體重變化。
前幾次我并沒有提到這話題（除非對方聊到)。我知道對方找我咨詢的目的是減重，但是只有改變了生活方式才能真的長期穩(wěn)定的減重。短期減重也許減的是水或者肌肉。只有長期穩(wěn)定的減重，才是健康的方式。我認(rèn)為作為醫(yī)療人員，如果一直和對方提起體重，短期本來就沒有什么變化，還會讓對方更加焦慮。如果減重還好，但是增重的話，對方也許會覺得有罪惡感。所以我在開始階段，只注意生活和飲食的改變，而不是體重。
患者情況：- 飲食記錄每日1300-1400kal - 由于從手記飲食改成了軟件記錄，會不由自主的看熱量- 有時會覺得疲憊無力，更想吃東西。門診建議：- 按我的估算，這位患者每日需要約1500千卡，因此的確有吃的比所需少的風(fēng)險。（注意：這里在計算體重的時候因為對方bmi非常高/肥胖，所以建議使用adjusted weight 調(diào)整過后的體重，而不是現(xiàn)有體重）- 但很多時候我們都會低估飲食攝取，她目前是1300-1400千卡，如果低估飲食攝取的話，那么很有可能實際攝取和1500千卡差不多。是不是因為看到熱量，才覺得自己疲憊而不是真的累呢？（這一點有待考察）- 和患者溝通我的想法，詢問是不是有這樣的可能。這次的目標(biāo)：- 如果覺得累/更餓的時候，吃一袋毛豆或者半杯烤鷹嘴豆（熱量約200千卡，正好彌補了熱量缺口，還增加了蛋白質(zhì)）。- 6天飲食記錄：3天用軟件記錄 3天用手記錄--》是不是用手記錄的那幾天因為看不到熱量就不會覺得乏累，需要吃更多東西了？總結(jié)以下是這位患者的體重變化：

由于她的體重基數(shù)比較大，10周減重20磅算正常范圍。但是通過這個病例我想說明以下幾點：1. 體重改變是通過生活習(xí)慣改變，請你不要整天的看那一個數(shù)字；2. 體重改變是需要時間的，一夜瘦10斤，就算瘦了也會反彈的；3. 大家可以看到，這位患者體重的確在9月份的時候有些反彈。但是體重有幅度是正常的，這不代表你就不能瘦下去了。不要因為一點體重變化就大驚小怪。這位患者我還要跟蹤至少8個月，以后有機會給大家后續(xù)這個故事。最后，希望大家可以選擇正確的方法達(dá)到適合自己的體重。
請大家好好吃飯。

《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》編輯部

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