2020年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會今年發(fā)布了正常分娩指南[1]，旨在更新和規(guī)范產(chǎn)科圍分娩期處理，強(qiáng)調(diào)以母胎為中心的照護(hù)，優(yōu)化孕婦在產(chǎn)程和分娩中的體驗(yàn)。我們結(jié)合世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization, WHO)[2]、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)[3]、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)[4]、澳大利亞昆士蘭衛(wèi)生組織 (Queensland Health)[5]等的相關(guān)指南，對其中產(chǎn)程的時限及處理進(jìn)行解讀，明確產(chǎn)程中的觀察重點(diǎn)及處理要點(diǎn)，以期指導(dǎo)助產(chǎn)人員在臨床中的應(yīng)用。

1  產(chǎn)程時限的問題

我國指南在產(chǎn)程時限上的定義與國際上多數(shù)國家的指南大致一致。見表1。

表1 各國指南產(chǎn)程時限的比較

2  產(chǎn)程處理的問題

2.1 潛伏期管理  與舊產(chǎn)程相比，新產(chǎn)程對潛伏期時限的設(shè)定更為寬泛，在保證母兒安全前提下，給予孕婦充分試產(chǎn)的機(jī)會。潛伏期管理的重點(diǎn)不是積極干預(yù)促進(jìn)產(chǎn)程，而是觀察及支持治療，包括完整的入院評估、飲食管理、自由體位的選擇、給予孕婦精神安慰及鎮(zhèn)痛支持。

對入院孕婦進(jìn)行快速評估，包括孕婦的生命體征、胎心率、宮縮、胎位、胎兒大小、羊水等情況，評估是否存在產(chǎn)科高?；蚣卑Y情況以便進(jìn)行緊急處理。與臥位（平臥、側(cè)臥、半臥位）相比，產(chǎn)程中采用直立位（步行，坐位、蹲位、跪等）的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程縮短82分鐘，硬膜外鎮(zhèn)痛和新生兒轉(zhuǎn)入NICU的幾率降低，鼓勵孕婦采取讓自己舒服的體位[6]。鼓勵孕婦自主進(jìn)食來滿足液體及熱量的需求量，不需要常規(guī)持續(xù)靜脈輸液[7]。潛伏期的時間占總產(chǎn)程的絕大部分，孕婦對于鎮(zhèn)痛的需求在潛伏期非常突出，聯(lián)合應(yīng)用藥物和非藥物的分娩鎮(zhèn)痛的方法，最大程度上滿足每位孕婦的要求。

為降低胎兒陰道菌群的醫(yī)源性暴露，盡量減少陰檢次數(shù)，珍惜每次陰道檢查的機(jī)會，完整評估子宮頸質(zhì)地、宮口開大程度、胎先露及其高低、產(chǎn)道情況、羊水性狀等，盡可能的獲得更多信息用于分娩的評估。潛伏期每4小時進(jìn)行1次陰道檢查，如果孕婦出現(xiàn)陰道血性分泌物增多、排便感、胎心異常等，應(yīng)立即行陰道檢查。對于低危孕婦產(chǎn)程中采用間斷聽診胎心結(jié)合電子胎心監(jiān)護(hù)的方式評估胎兒宮內(nèi)狀況，在常規(guī)行電子胎心監(jiān)護(hù)后，潛伏期應(yīng)至少每60分鐘胎心聽診1次。不需要采取醫(yī)源性措施包括早期人工破膜、縮宮素催產(chǎn)及灌腸等，來預(yù)防產(chǎn)程延長。

需注意，盡管單純潛伏期延長不是剖宮產(chǎn)指征，但是慢而長的產(chǎn)程會導(dǎo)致很多問題，其中突出的表現(xiàn)是宮縮乏力，難產(chǎn)風(fēng)險增加。因此應(yīng)盡可能避免潛伏期延長，一旦出現(xiàn)此類情況，必須綜合考慮、積極處理和再評估[8]。確定產(chǎn)程延長時可選擇人工破膜及應(yīng)用縮宮素。若破膜后已給予縮宮素靜脈滴注12小時以上，可診斷引產(chǎn)失敗，引產(chǎn)失敗應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

2.2 活躍期的管理  2010年，張軍等[9]對美國62415例正常分娩的產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無論初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開大6 cm以后，宮口擴(kuò)張明顯加速。如果將活躍期開始定義為宮口開3cm，會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加?；谝陨涎芯?，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組在“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014)”推薦以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志。2018年，WHO發(fā)表的《產(chǎn)時管理改進(jìn)分娩體驗(yàn)》綜合分析了3項(xiàng)近4年關(guān)于低危、自然臨產(chǎn)孕婦產(chǎn)程的系統(tǒng)綜述[10～12]，納入了更多種族人群的病例數(shù)，提示產(chǎn)婦的活躍期開始時間有個體差異，當(dāng)活躍期起點(diǎn)定義為4cm時，初產(chǎn)婦活躍期平均時間為4～8小時（上限為20小時），經(jīng)產(chǎn)婦平均時間為2～5小時（上限為14小時）, 當(dāng)活躍期起點(diǎn)定義為5cm時，初產(chǎn)婦活躍期平均時間為4小時（上限為13小時），經(jīng)產(chǎn)婦平均時間為3小時(上限為11小時)，產(chǎn)程的明顯加速期發(fā)生于宮口擴(kuò)張5～6cm之后。因此國際上定義宮口開大4～6 cm為活躍期的起點(diǎn)。為加強(qiáng)對活躍期的管理，我國“正常分娩指南”將5cm活躍期的起點(diǎn)，以期減少母兒并發(fā)癥及降低剖宮產(chǎn)率。活躍期需更嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)積極處理，切不可不作為，盲目等待至活躍期停滯后剖宮產(chǎn)。每2小時進(jìn)行1次陰道檢查，至少每 30分鐘胎心聽診1次。若宮口擴(kuò)張速度<0.5cm/h，推薦人工破膜+小劑量縮宮素，如果診斷活躍期停滯，應(yīng)及時選擇剖宮產(chǎn)。

2.3 第二產(chǎn)程的管理  新產(chǎn)程對第二產(chǎn)程時限的延長有助于減少剖宮產(chǎn)率，但是第二產(chǎn)程過長，可能會增加新生兒入住NICU率、產(chǎn)后出血率及產(chǎn)褥病率，同時第二產(chǎn)程真正開始的時間無法精確確定，很可能在評估時已經(jīng)處于第二產(chǎn)程一段時間了，真正的第二產(chǎn)程時限可能比記錄的長，因此第二產(chǎn)程的監(jiān)護(hù)與觀察應(yīng)更加密切。宮口開全后每1小時陰檢1次，對產(chǎn)力、胎先露下降程度進(jìn)行評估，特別是當(dāng)胎先露下降緩慢時，要注意除外宮縮乏力，必要時予縮宮素加強(qiáng)宮縮，同時還需對胎方位進(jìn)行評估，必要時手轉(zhuǎn)胎頭至合適的胎方位。第二產(chǎn)程中注意監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，宮口開全后持續(xù)胎監(jiān)，當(dāng)出現(xiàn)異?；蚩梢僧惓Ｌバ穆蕰r，可采用頭皮刺激試驗(yàn)來了解胎兒狀態(tài)，胎心監(jiān)護(hù)判讀參見我國電子胎心監(jiān)護(hù)專家共識（2015）[13]。若胎頭下降停滯超過1小時，經(jīng)陰道分娩的可能性很小，盡快剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。經(jīng)陰道分娩的孕婦不推薦常規(guī)行會陰切開術(shù)，但應(yīng)采取會陰保護(hù)以減少嚴(yán)重的損傷。

國內(nèi)外指南規(guī)定第二產(chǎn)程時限上限為：如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過3小時，經(jīng)產(chǎn)婦超過2小時；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦超過4小時；經(jīng)產(chǎn)婦超過3小時 [1～5]，需警惕產(chǎn)程過長導(dǎo)致的母兒并發(fā)癥。若積極管理后，仍出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，評估孕婦及胎兒的情況，選擇剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)。“正常分娩指南”對產(chǎn)程的時限和產(chǎn)程中的管理措施給予了更詳細(xì)的描述，我們要做到的是我們強(qiáng)調(diào)重視產(chǎn)程的個體化管理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，在保證母兒安全的情況下，產(chǎn)程正常時不用操之過急，促進(jìn)其加快進(jìn)展，但若發(fā)現(xiàn)異常必須積極處理，不能無作為的盲目等待剖宮產(chǎn)的指征。

（參考文獻(xiàn)略）

本文刊登于《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》2021年2月第2期，如需轉(zhuǎn)載，請注明出處

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