正常分娩的各產(chǎn)程中，助產(chǎn)士應(yīng)怎么做？從健康教育、評(píng)估、處理全方位講解
黃園園
<p class="ql-block">妊娠和分娩是自然的生理過程，但在這一生理過程中存在著各種危及母胎健康和安全的風(fēng)險(xiǎn)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的助產(chǎn)士與產(chǎn)科醫(yī)師密切合作及產(chǎn)程的恰當(dāng)管理，能夠提高正常分娩率、降低難產(chǎn)率，從而有效降低母嬰死亡率、患病率，提高孕產(chǎn)婦生命質(zhì)量，達(dá)到孕產(chǎn)婦健康、圍產(chǎn)兒安全的目標(biāo)。</p> <p class="ql-block">一、1、正常分娩的定義正常分娩是指妊娠37周~41周+6天的孕婦自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展正常，胎兒以頭位自然娩出，且分娩后母兒狀態(tài)良好的分娩。</p><p class="ql-block">2、分娩前評(píng)估及健康教育健康教育健康教育對(duì)于孕婦的妊娠和分娩至關(guān)重要，應(yīng)貫穿妊娠期保健整個(gè)過程。通過健康教育使孕婦能夠充分認(rèn)識(shí)到陰道分娩的益處，主動(dòng)參與和配合分娩的過程，同時(shí)得到家屬的支持，從而順利完成分娩。</p><p class="ql-block">健康教育內(nèi)容包含臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)的征象、就醫(yī)的時(shí)機(jī)、分娩的生理過程、分娩的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、如何應(yīng)對(duì)疼痛、分娩鎮(zhèn)痛的方法及其利弊、產(chǎn)程中能量補(bǔ)給的方式及重要性、不同分娩方式的利弊、分娩期心理指導(dǎo)等。評(píng)估和轉(zhuǎn)診孕婦:回顧產(chǎn)前檢查病歷，核對(duì)預(yù)產(chǎn)期、孕周，了解本次妊娠的經(jīng)過；評(píng)估既往妊娠史：妊娠次數(shù)和分娩次數(shù)，分娩方式或其他并發(fā)癥史，有無瘀痕子宮、有無會(huì)陰裂傷史；詢問目前宮縮的情況；了解是否存在陰道流血、流液，評(píng)估流血、流液的時(shí)間、量及伴隨癥狀；血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查、B族鏈球菌篩查、心電圖等檢查的結(jié)果。進(jìn)行規(guī)范的全身查體和產(chǎn)科查體。對(duì)妊娠晚期未行骨盆內(nèi)測(cè)量的孕婦，入產(chǎn)房時(shí)推薦陰道檢查的同時(shí)了解盆骨情況。</p><p class="ql-block">胎兒:詢問孕婦近期胎動(dòng)情況；測(cè)量宮高、腹圍；觸診胎產(chǎn)式、胎方位、胎先露，綜合估計(jì)胎兒體重；評(píng)估胎兒情況。</p><p class="ql-block">參照“孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)。分娩前對(duì)孕婦進(jìn)行全面的評(píng)估，及時(shí)識(shí)別高危因素。妊娠期無并發(fā)癥和合并癥的孕婦為低危孕婦。</p><p class="ql-block">高危因素評(píng)估包括:母親并發(fā)癥與合并癥，胎兒并發(fā)癥。</p><p class="ql-block">(1)母親因素，如心血管系統(tǒng)疾病(妊娠期高血壓疾病等)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠等)、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤等并發(fā)癥或合并癥不良孕產(chǎn)史,手術(shù)史等；</p><p class="ql-block">(2)胎兒因素，如胎兒生長(zhǎng)受限、胎動(dòng)減少、臍血流異常等；</p><p class="ql-block">(3)胎盤因素，如前置胎盤、胎盤植入等情況。轉(zhuǎn)診對(duì)于妊娠期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，妊娠期間未轉(zhuǎn)診者，應(yīng)依據(jù)孕婦當(dāng)時(shí)的情況(包括孕周、母親病情、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)及疾病的進(jìn)展等)和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件，安排合理轉(zhuǎn)診或就地進(jìn)行處理。</p> <p class="ql-block">二、第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程，又稱子宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張，即宮口開全（10 cm）。臨產(chǎn)的重要標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30 s或以上，間歇5~6 min，同時(shí)伴隨進(jìn)行性子宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。</p><p class="ql-block">>>>>助產(chǎn)人員需要做什么?1、助產(chǎn)人員要對(duì)孕婦進(jìn)行精神安慰，耐心講解分娩是生理過程，增強(qiáng)孕婦對(duì)陰道分娩的信心；</p><p class="ql-block">2、為孕婦講解分娩相關(guān)知識(shí)（分娩方式的指導(dǎo)、產(chǎn)程中如何配合）、藥物療效及不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛方法的風(fēng)險(xiǎn)及效果；</p><p class="ql-block">3、建議對(duì)入院孕婦進(jìn)行快速評(píng)估，包括孕婦的生命體征、胎心率、宮縮、胎位、胎兒大小、羊水等情況，評(píng)估是否存在產(chǎn)科高?；蚣卑Y情況以便進(jìn)行緊急處理；</p><p class="ql-block">4、建議潛伏期每4小時(shí)進(jìn)行1次陰道檢查，活躍期每2小時(shí)進(jìn)行1次陰道檢查；如孕婦出現(xiàn)會(huì)陰膨隆、陰道血性分泌物增多、排便感等可疑宮口快速開大的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即行陰道檢查；</p><p class="ql-block">5、對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展順利者，不推薦產(chǎn)程中常規(guī)行人工破膜術(shù)；</p><p class="ql-block">6、一旦胎膜破裂，建議立即聽診胎心，觀察羊水顏色、性狀和流出量，必要時(shí)行陰道檢查，同時(shí)記錄；</p><p class="ql-block">7、陰道檢查內(nèi)容包括子宮頸質(zhì)地、宮口開大程度、胎先露及其高低；</p><p class="ql-block">8、在產(chǎn)程中還需要注意個(gè)體因素的不同，如孕婦年齡、心理因素、有無分娩鎮(zhèn)痛、孕婦休息和飲食狀況及胎兒體重因素的影響，在產(chǎn)程的管理中，助產(chǎn)人員應(yīng)該充分考慮到這些因素對(duì)產(chǎn)程的可能影響。</p> <p class="ql-block">三、第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程，又稱胎兒娩出期，是指從宮口開全至胎兒娩出的全過程。</p><p class="ql-block">>>>>健康教育1、告知孕婦第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)因人而異；</p><p class="ql-block">2、告知孕婦第二產(chǎn)程中減少會(huì)陰損傷的措施及風(fēng)險(xiǎn)；</p><p class="ql-block">3、告知孕婦新生兒出生后即刻母嬰皮膚接觸、早哺乳、早吸吮的益處。</p><p class="ql-block">>>>>第二產(chǎn)程監(jiān)測(cè)評(píng)估1、注意監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，主要是對(duì)胎心率的評(píng)估，并注意羊水的性狀，至少每10分鐘聽診1次胎心或持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，并應(yīng)用三級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，如可疑胎兒窘迫，應(yīng)在實(shí)施宮內(nèi)復(fù)蘇措施的同時(shí)盡快結(jié)束分娩；</p><p class="ql-block">2、對(duì)產(chǎn)力、胎先露下降程度進(jìn)行評(píng)估，特別是當(dāng)胎先露下降緩慢時(shí)，要注意除外宮縮乏力，必要時(shí)予縮宮素加強(qiáng)宮縮，同時(shí)還需對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)手轉(zhuǎn)胎頭至合適的胎方位；</p><p class="ql-block">3、鼓勵(lì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行陰道手術(shù)助產(chǎn)培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行陰道手術(shù)助產(chǎn)是安全的；</p><p class="ql-block">4、對(duì)于初產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過3h可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過4h可診斷。對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如未行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過2h可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，超過3h可診斷；</p><p class="ql-block">5、不推薦在第二產(chǎn)程采用宮底加壓的方式協(xié)助胎兒娩出；</p><p class="ql-block">6、經(jīng)陰道分娩的孕婦不推薦常規(guī)行會(huì)陰切開術(shù)，但應(yīng)采取會(huì)陰保護(hù)以減少損傷；</p><p class="ql-block">7、推薦采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開始時(shí)即在指導(dǎo)下用力。</p> <p class="ql-block">四、第三產(chǎn)程第三產(chǎn)程，又稱胎盤娩出期，是指從胎兒娩出后至胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的全過程，需5~15min，不應(yīng)超過30min。</p><p class="ql-block">>>>>健康教育助產(chǎn)人員應(yīng)對(duì)孕婦講解第三產(chǎn)程過程，宣教母乳喂養(yǎng)、早期皮膚接觸的益處，并講解如何完成母乳喂養(yǎng)和如何識(shí)別新生兒的覓乳信號(hào)；告知產(chǎn)后會(huì)陰傷口的護(hù)理方法。</p><p class="ql-block">>>>>第三產(chǎn)程的處理產(chǎn)婦方面：1、密切關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征，觀察并記錄心率及血壓的變化。</p><p class="ql-block">2、觀察子宮收縮情況：每15~30分鐘觀察1次子宮收縮情況。</p><p class="ql-block">3、評(píng)估陰道流血情況。</p><p class="ql-block">4、觀察產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷情況，根據(jù)具體傷口情況選擇縫合方式。</p><p class="ql-block">5、關(guān)注產(chǎn)后膀胱充盈和排尿情況。</p><p class="ql-block">新生兒方面：1、擦干及保暖；</p><p class="ql-block">2、必要時(shí)（分泌物量多或有氣道梗阻）可用洗耳球或吸管清理口鼻腔分泌物，但是避免過度用力吸引；</p><p class="ql-block">3、當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，應(yīng)評(píng)估新生兒有無活力，新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時(shí)，應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管，并用胎糞吸引管吸引胎糞；</p><p class="ql-block">4、母嬰皮膚接觸；</p><p class="ql-block">5、觀察新生兒：評(píng)估和記錄新生兒1、5、10分鐘Apgar評(píng)分，每15分鐘監(jiān)測(cè)新生兒體溫和呼吸；</p><p class="ql-block">6、觀察新生兒覓乳征象，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。</p><p class="ql-block">參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì). 正常分娩指南 [J] . 中華婦產(chǎn)科雜志,2020,55 (06): 361-370.</p> 相關(guān)知識(shí)
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