選自：中華婦產(chǎn)科雜志2020年6月第55卷第6期 作者：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會 通信作者:楊慧霞，北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科100034，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn； 劉興會，四川大學華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都610041，Email：xinghuiliu@163.com

摘  要

妊娠和分娩過程存在著各種危及母胎健康和安全的風險。隨著我國產(chǎn)科的發(fā)展，亟須撰寫正常分娩的指南，以規(guī)范正常分娩的處理，提高陰道分娩率。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組聯(lián)合中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會組織全國專家進行多次討論和修改，參考相關指南、查閱大量高級別證據(jù)文獻并結合我國國情，在廣泛征求意見的基礎上撰寫了本指南，旨在更新和規(guī)范全國各級醫(yī)院產(chǎn)科圍分娩期處理，強調以母胎為中心的照護，優(yōu)化孕婦在產(chǎn)程和分娩中的體驗，并且維護其尊嚴與隱私。

妊娠和分娩是自然的生理過程，但在這一生理過程中存在著各種危及母胎健康和安全的風險。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，經(jīng)過規(guī)范化培訓的助產(chǎn)士與產(chǎn)科醫(yī)師密切合作及產(chǎn)程的恰當管理，能夠提高正常分娩率、降低難產(chǎn)率，從而有效降低母嬰死亡率、患病率，提高孕產(chǎn)婦生命質量，達到孕產(chǎn)婦健康、圍產(chǎn)兒安全的目標［1］。

我國尚缺乏正常分娩相應的指南，不同地區(qū)和不同醫(yī)院正常分娩的臨床管理存在著一定的差異，這也是導致我國剖宮產(chǎn)率偏高的原因之一。隨著我國產(chǎn)科的發(fā)展，亟須正常分娩的指南，以規(guī)范正常分娩的處理，提高陰道分娩率。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組聯(lián)合中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會組織全國專家進行多次討論和修改，參考WHO、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、澳大利亞昆士蘭衛(wèi)生組織（Queensland Health）等的相關指南［2?5］，查閱大量高級別證據(jù)的相關文獻并結合我國國情，在廣泛征求意見的基礎上撰寫了本指南，旨在更新和規(guī)范全國各級醫(yī)院產(chǎn)科圍分娩期處理，強調以母胎為中心的照護，優(yōu)化孕婦在產(chǎn)程和分娩中的體驗，維護其尊嚴與隱私，保障其在圍分娩期的知情權，即使在醫(yī)療條件有限的地區(qū)，也要幫助孕婦在圍分娩期獲得信心和尊重。希望通過助產(chǎn)人員的工作和努力，使得我國孕婦在尊重、知情與人文關懷中，獲得高質量的分娩體驗并達到“母親安全、孩子健康”的目標。

本指南對于有良好和一致的科學證據(jù)支持（有隨機對照研究支持）的證據(jù)推薦等級為A級，對于有限的或不一致的文獻支持（缺乏隨機對照研究支持）的證據(jù)推薦等級為B級，主要根據(jù)專家共識的證據(jù)推薦等級為C級。

一、正常分娩的定義

正常分娩是指妊娠37周~41周+6的孕婦自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程進展正常，胎兒以頭位自然娩出，且分娩后母兒狀態(tài)良好的分娩［6］。

二、分娩前評估及健康教育

（一）健康教育

健康教育對于孕婦的妊娠和分娩是至關重要的，健康教育應該貫穿妊娠期保健的整個過程。分娩前的健康教育對象不應只局限于孕婦，還應包含其家庭成員。通過健康教育使孕婦能夠充分認識到陰道分娩的益處，主動參與和配合分娩的過程，同時得到家屬的支持，從而順利完成分娩。但是目前尚缺乏高質量研究證明何種健康教育方式最佳［7］，不同地區(qū)的各級醫(yī)院可以結合其醫(yī)療資源狀況，通過孕婦學校（面授或在線）、助產(chǎn)士門診等方式對孕婦進行健康教育。

健康教育的內容應涵蓋：臨產(chǎn)發(fā)動的征象、就醫(yī)的時機、分娩的生理過程、分娩的相關風險、如何應對疼痛、分娩鎮(zhèn)痛的方法及其利弊、產(chǎn)程中能量補給的方式及重要性、不同分娩方式的利弊、分娩期心理指導、拉瑪澤呼吸法（有條件者）等。

（二）評估和轉診

【推薦條款】

1?1 分娩前對母胎進行全面的評估：通過病史詢問、孕期保健的相關資料及查體進行全面的母胎評估。（推薦等級：C）

1?2 依據(jù)評估結果進行風險評級。（推薦等級：C）

1?3 風險評估為高風險的孕婦，應當結合當?shù)蒯t(yī)院的孕婦和新生兒救治條件，在分娩前的合適孕周，及時轉診至有條件處理母兒情況的醫(yī)院分娩。（推薦等級：C）

1 病史和查體：

（1）孕婦：回顧產(chǎn)前檢查病歷（包括產(chǎn)前各項檢查的結果），核對預產(chǎn)期、孕周，了解本次妊娠的經(jīng)過；評估既往妊娠史：妊娠次數(shù)和分娩次數(shù)，分娩方式或其他并發(fā)癥史（產(chǎn)后出血等），有無瘢痕子宮、有無會陰裂傷史；詢問目前宮縮的情況；了解是否存在陰道流血、流液，評估流血、流液的時間、量及伴隨癥狀；血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查、B 族鏈球菌篩查、心電圖等檢查的結果。進行規(guī)范的全身查體和產(chǎn)科查體。對妊娠晚期未行骨盆內測量的孕婦，入產(chǎn)房時推薦陰道檢查的同時了解骨盆情況。

（2）胎兒：詢問孕婦近期胎動情況；測量宮高、腹圍；觸診胎產(chǎn)式、胎方位、胎先露，綜合估計胎兒體重；評估胎兒情況。

2風險評級及高危因素識別：

參照“孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范”［8］進行妊娠風險評估分級。分娩前應對孕婦進行全面的評估，及時識別高危因素。妊娠期無并發(fā)癥和合并癥的孕婦為低危孕婦。高危因素評估包括：母親并發(fā)癥和合并癥、胎兒并發(fā)癥。（1）母親因素，如心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ焉锲诟哐獕杭膊〉龋确置谙到y(tǒng)疾?。ㄈ焉锲谔悄虿?、糖尿病合并妊娠等）、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤等并發(fā)癥或合并癥，不良孕產(chǎn)史，手術史等；（2）胎兒因素，如胎兒生長受限、胎動減少、臍血流異常等；（3）胎盤因素，如前置胎盤、胎盤植入等情況。

3 轉診：

對于妊娠期風險評估為高風險的孕婦，妊娠期間未轉診者，應依據(jù)孕婦當時的情況（包括孕周、母親病情、胎兒宮內狀態(tài)及疾病的進展等）和當?shù)氐尼t(yī)療條件，安排合理轉診或就地進行處理。

三、第一產(chǎn)程

（一）定義

【推薦條款】

2?1 第一產(chǎn)程，又稱子宮頸擴張期，指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴張，即宮口開全（10 cm）。臨產(chǎn)的重要標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30 s或以上，間歇5~6 min，同時伴隨進行性子宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降［9］。第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。（推薦等級：C）2?2 潛伏期是指從規(guī)律宮縮至宮口擴張<5 cm?；钴S期是指從宮口擴張5 cm 至宮口開全。（推薦等級：B）

目前，國際上的不同指南對于潛伏期與活躍期的界定存在差異。本指南采用2018年WHO推薦的潛伏期與活躍期的分界，即以宮口開大5 cm作為產(chǎn)程進入活躍期的標志［2］。

2010年，Zhang等［10］對美國19所醫(yī)院62 415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并最終經(jīng)陰道分娩，且新生兒結局正常的孕婦（即正常分娩的產(chǎn)程）的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無論初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，宮口擴張速度明顯加快均出現(xiàn)在宮口開大6 cm 以后。基于以上研究，美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、ACOG、美國母胎醫(yī)學會推薦以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志［3，11］。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組在《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）》［12］也推薦以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志［12］。

2018 年，WHO 發(fā)表了《產(chǎn)時管理改進分娩體驗》的推薦建議［2］，該建議綜合分析了3項近年發(fā)表的關于低危、自然臨產(chǎn)孕婦產(chǎn)程進展情況的系統(tǒng)綜述［13?15］，推薦以宮口擴張5 cm作為活躍期的標志。

綜合上述證據(jù)，經(jīng)過多次專家討論，本指南決定采納2018年WHO的推薦，以宮口擴張到5 cm作為進入活躍期的標志。

（二）健康教育

【推薦條款】

2?3 推薦助產(chǎn)人員對孕婦進行精神安慰，耐心講解分娩是生理過程，增強孕婦對陰道分娩的信心。（推薦等級：C）

2?4 推薦助產(chǎn)人員為孕婦講解分娩相關知識（分娩方式的指導、產(chǎn)程中如何配合）、藥物療效及不良反應、鎮(zhèn)痛方法的風險及效果。（推薦等級：C）

（三）第一產(chǎn)程的評估和監(jiān)測

1 觀察及記錄產(chǎn)程的進展：

【推薦條款】

2?5 建議對入院孕婦進行快速評估，包括孕婦的生命體征、胎心率、宮縮、胎位、胎兒大小、羊水等情況，評估是否存在產(chǎn)科高?；蚣卑Y情況以便進行緊急處理。（推薦等級：C）

2?6 建議潛伏期每4 小時進行1 次陰道檢查，活躍期每2 小時進行1 次陰道檢查；如孕婦出現(xiàn)會陰膨隆、陰道血性分泌物增多、排便感等可疑宮口快速開大的表現(xiàn)時，應立即行陰道檢查。（推薦等級：C）

2?7 對于產(chǎn)程進展順利者，不推薦產(chǎn)程中常規(guī)行人工破膜術。（推薦等級：A）

2?8 一旦胎膜破裂，建議立即聽診胎心，觀察羊水顏色、性狀和流出量，必要時行陰道檢查，同時記錄。（推薦等級：C）

產(chǎn)程中需要通過陰道檢查觀察并記錄宮口擴張及胎先露下降的情況。對于自然臨產(chǎn)的孕婦，建議潛伏期每4 小時進行1 次陰道檢查，活躍期每2小時進行1次陰道檢查。陰道檢查應先行會陰消毒后再進行，不推薦使用醋酸氯己定進行陰道沖洗來預防感染；應用安慰劑與醋酸氯己定相比，絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后子宮內膜炎、圍產(chǎn)兒死亡率及新生兒敗血癥的發(fā)生率均無顯著差異［16］。陰道檢查內容包括子宮頸質地、宮口開大程度、胎先露及其高低。首次陰道檢查應了解骨盆情況，已經(jīng)破膜者應注意觀察羊水性狀等。

目前尚無大樣本量隨機對照研究來評估產(chǎn)程中陰道檢查的間隔與母兒感染發(fā)生率之間的關系［17］。陰道檢查次數(shù)增多會增加感染的發(fā)生率，產(chǎn)程中應避免不必要的陰道檢查，在基于上述原則的基礎上如果孕婦出現(xiàn)會陰膨隆、陰道血性分泌物增多、主訴有排便感等可疑宮口快速開大的表現(xiàn)時，應立即行陰道檢查評估產(chǎn)程進展情況。

觀察并記錄破膜時間，一旦發(fā)現(xiàn)胎膜自然破裂，應立即聽胎心，觀察羊水性狀及羊水量，并記錄。對于產(chǎn)程進展順利者，不建議宮口開全之前常規(guī)行人工破膜術。

2潛伏期的時長和處理：

【推薦條款】

2?9 潛伏期延長的定義：初產(chǎn)婦>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進展（宮口擴張和胎先露下降）的潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)術的指征。（推薦等級：C）

目前，各國的指南對第一產(chǎn)程潛伏期的持續(xù)時間無明確的統(tǒng)一標準。由于新產(chǎn)程的研究中對潛伏期的研究較少，因此我國《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）》［12］仍將潛伏期延長定義為初產(chǎn)婦>20 h，經(jīng)產(chǎn)婦>14 h，并且單純的潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)術的指征。研究顯示，在母胎狀況允許的前提下，潛伏期可以延長到24 h或更長［3］。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進展（宮口擴張和胎先露下降）的潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)術的指征。

另外，研究顯示，宮口擴張到5 cm之前，產(chǎn)程一般不會自然進入加速期［15］?；谏鲜鲅芯?，WHO建議如果母胎狀況良好，不推薦在宮口開大到5 cm前采用醫(yī)療干預加速產(chǎn)程進展［2］。

3活躍期的時長和處理：

【推薦條款】

2?10 活躍期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張≥5 cm 后，如果宮縮正常，宮口停止擴張≥4 h 可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6 h 可診斷為活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)術的指征。（推薦等級：C）

初產(chǎn)婦的活躍期一般不超過12 h，經(jīng)產(chǎn)婦不應超過10 h［2］。一些孕婦在活躍期宮口擴張速度低于1 cm/h 仍屬于正常，母胎狀況良好時不必干預［15］。若發(fā)現(xiàn)活躍期有延長趨勢，應進行全面評估和處理，如宮縮欠佳，應予以加強宮縮處理，明確為活躍期停滯者行剖宮產(chǎn)術分娩。

在產(chǎn)程中還需要注意個體因素的不同，如孕婦年齡、心理因素、有無分娩鎮(zhèn)痛、孕婦休息和飲食狀況及胎兒體重因素的影響。在產(chǎn)程的管理中，助產(chǎn)人員應該充分考慮到這些因素對產(chǎn)程的可能影響。

4胎兒宮內狀況的監(jiān)測和評估：

【推薦條款】

2?11 對于低危孕婦推薦產(chǎn)程中采用多普勒間斷聽診胎心并結合電子胎心監(jiān)護的方式對胎兒宮內狀況進行評估。常規(guī)行電子胎心監(jiān)護后，建議第一產(chǎn)程30 min 聽診胎心率1 次，并記錄。根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療條件，潛伏期應至少60 min 聽診1 次，活躍期至少30 min 聽診1 次。（推薦等級：C）

2?12 對于出現(xiàn)異常情況的孕婦，可適當增加胎心聽診頻率；是否進行持續(xù)電子胎心監(jiān)護，應根據(jù)醫(yī)療機構及孕婦的情況決定。（推薦等級：C）

2?13 當間斷聽診發(fā)現(xiàn)胎心率異常時，建議使用電子胎心監(jiān)護進行監(jiān)測。（推薦等級：C）

胎兒宮內狀況的監(jiān)測包括間斷聽診胎心及電子胎心監(jiān)護。對于低危孕婦，并無證據(jù)表明產(chǎn)程中持續(xù)電子胎心監(jiān)護優(yōu)于間斷聽診胎心，因此推薦常規(guī)行1次電子胎心監(jiān)護，之后，間斷聽診胎心。如果間斷聽診異常，建議持續(xù)電子胎心監(jiān)護。有條件的醫(yī)療機構可選用持續(xù)電子胎心監(jiān)護。間斷聽診的相關事宜及產(chǎn)時胎心監(jiān)護的解讀和處理可參考中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會《電子胎心監(jiān)護應用專家共識》［18］。

出現(xiàn)但不限于以下情況者，推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護：母親心率30 min出現(xiàn)2次超過120次/min；1 h內母親體溫2次超過37.5 ℃；懷疑絨毛膜羊膜炎或敗血癥；孕婦主訴腹痛不同于正常宮縮痛；羊水有明顯的胎糞污染；產(chǎn)程中陰道有鮮血流出；宮縮間期血壓升高，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或舒張壓≥90 mmHg；宮縮持續(xù)≥60 s或宮縮過頻。對于存在胎兒生長受限情況的孕婦，產(chǎn)程中推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護。

5宮縮的監(jiān)測和評估：

【推薦條款】

2?14 建議以宮縮頻率評估宮縮情況。（推薦等級：C）

2?15 宮縮過頻是指宮縮頻率>5 次/10 min，持續(xù)至少20 min。（推薦等級：C）

2?16 當發(fā)現(xiàn)宮縮過頻時，建議停止應用縮宮素，必要時可給予宮縮抑制劑。（推薦等級：C）

宮縮的評估方法主要包括內監(jiān)護和外監(jiān)護兩種。內監(jiān)護由于具有侵入性，同時先決條件是已經(jīng)破膜，故不建議對低危孕婦實施。外監(jiān)護方法包括觀察法、腹部觸診法和電子監(jiān)護法。觀察法和腹部觸診法能評估宮縮頻率和持續(xù)時間，但無法準確量化宮縮強度。電子監(jiān)護法是通過外部宮縮探頭間接測量宮縮壓力變化，但其監(jiān)測結果會受多種因素的影響，如壓力探頭的放置位置、腹部皮下脂肪厚度、胎動、孕婦呼吸、探頭綁縛的松緊程度以及孕婦體質指數(shù)（BMI）等，也不能準確反映宮縮的強度。

目前推薦以宮縮的頻率來對宮縮進行評估。宮縮過頻是指宮縮頻率>5次/10 min，持續(xù)至少20 min。當發(fā)現(xiàn)宮縮過頻時，建議停止使用縮宮素，必要時可給予宮縮抑制劑。

6分娩鎮(zhèn)痛：

【推薦條款】

2?17 根據(jù)孕婦的疼痛情況，鼓勵采用非藥物方法減輕分娩疼痛，必要時根據(jù)其意愿使用椎管內鎮(zhèn)痛或其他藥物鎮(zhèn)痛。（推薦等級：C）

在分娩發(fā)動之前醫(yī)務人員應當向所有孕婦提供基于循證醫(yī)學的分娩鎮(zhèn)痛選擇的信息，并且與孕婦討論其所在的分娩機構提供的每種鎮(zhèn)痛方式的風險和益處。根據(jù)分娩機構的條件，對于產(chǎn)程中要求鎮(zhèn)痛的健康孕婦，應根據(jù)其意愿使用椎管內鎮(zhèn)痛或使用阿片類藥物，如芬太尼、嗎啡、哌替啶（其他名稱：杜冷?。?，或非藥物鎮(zhèn)痛方法［2］。

非藥物鎮(zhèn)痛方法包括：導樂陪伴、芳香療法、催眠、音樂療法、按摩、呼吸調節(jié)、會陰熱敷、自由體位等。非藥物鎮(zhèn)痛方法能緩解分娩不適，減輕疼痛，提高孕婦對分娩過程的體驗，但是其有效性尚缺乏高質量的證據(jù)［19］。

椎管內鎮(zhèn)痛既不會增加剖宮產(chǎn)率，也不會延長第一產(chǎn)程時間，但有可能引起產(chǎn)婦發(fā)熱，須與宮內感染相鑒別。另外，在無醫(yī)療禁忌的情況下，分娩鎮(zhèn)痛應在孕婦要求下才可實施。對于使用椎管內鎮(zhèn)痛者，醫(yī)療機構應具備實時監(jiān)測孕婦生命體征、胎心和宮縮的監(jiān)護條件，并由麻醉醫(yī)師動態(tài)評估孕婦疼痛評分及下肢肌力，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

（四）第一產(chǎn)程的處理和照護

【推薦條款】

2?18 全身麻醉低風險的孕婦分娩過程中可根據(jù)自己的意愿進食和飲水。（推薦等級：A）

2?19 飲用碳水化合物飲品并不能改善母兒結局，可根據(jù)孕婦需求選擇產(chǎn)程中的飲品。（推薦等級：A）

2?20 不建議陰道分娩前常規(guī)進行會陰部備皮。（推薦等級：A）

2?21 產(chǎn)程中建議根據(jù)孕婦意愿選擇其舒適的體位。（推薦等級：C）

2?22 推薦低危孕婦在產(chǎn)程中適當活動。（推薦等級：C）

1. 推薦孕婦在產(chǎn)程中按意愿進食水，除非其存在全身麻醉的風險［2，20?21］，重視產(chǎn)程中能量的供給。系統(tǒng)綜述顯示，嚴格限制進食和飲水組與對照組比較，產(chǎn)程時間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程干預、新生兒Apgar評分、新生兒入住新生兒ICU率并無顯著差異；產(chǎn)程中飲用碳水化合物與飲用水比較，孕婦和新生兒的結局無顯著差異［21?22］。

2. 保持孕婦會陰部清潔，目前尚無證據(jù)支持陰道分娩前應常規(guī)備皮，而且備皮會增加孕婦的不舒適感［23］，所以不推薦陰道分娩前常規(guī)備皮。

3. 推薦孕婦定期排尿，及時排空膀胱。

4. 每4小時監(jiān)測1次生命體征。若發(fā)現(xiàn)血壓升高或體溫升高，應通知產(chǎn)科醫(yī)師進行評估和處理。

5. 產(chǎn)程中不必限制孕婦的體位，應根據(jù)孕婦意愿選擇其舒適的體位。由于仰臥位可導致仰臥位低血壓，故不推薦［24］。如破膜后胎兒頭浮或臀位，孕婦應臥床，禁止下地活動，警惕臍帶脫垂。

6. 不推薦常規(guī)腸道準備。

7. 分娩過程中盡量為孕婦提供舒適的環(huán)境，并給予精神鼓勵［25］。

未完待續(xù)……

相關知識

正常分娩指南2020
正常分娩指南（2020版）
正常分娩知識
婦女正常分娩過程
正常分娩護理常規(guī)
正常分娩方式有哪些？
孕婦正常分娩過程
正常分娩的注意事項
正常分娩健康教育內容
正常分娩的健康教育常識 關于自然分娩的小知識

網(wǎng)址: 正常分娩指南（第一部分） http://m.u1s5d6.cn/newsview94501.html