01、知識(shí)講座

目錄

01分娩鎮(zhèn)痛的歷史

02分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后抑郁

03產(chǎn)前教育+高質(zhì)量鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后抑郁

04下一步打算與小結(jié)

分娩鎮(zhèn)痛的歷史

分娩鎮(zhèn)痛出現(xiàn)于100多年前，1847年，辛普森醫(yī)生對(duì)于分娩過程相繼使用了乙醚和氯仿，1853年時(shí)，約翰醫(yī)生為維多利亞女皇實(shí)施了吸入式分娩鎮(zhèn)痛，女皇的高度評(píng)價(jià)大大推動(dòng)了分娩鎮(zhèn)痛的普及。麻醉先賢經(jīng)過不斷努力，腰麻、硬膜外鎮(zhèn)痛相繼出世，本次報(bào)告提及的分娩鎮(zhèn)痛主要指硬膜外鎮(zhèn)痛。

2017年的榆林產(chǎn)婦事件讓中國(guó)大眾開始重視分娩鎮(zhèn)痛，積極開展分娩鎮(zhèn)痛，既是對(duì)生命個(gè)體的尊重，也是文明的進(jìn)步。

分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后抑郁

疼痛與抑郁往往相伴相生，劇烈的分娩疼痛是產(chǎn)后抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)“分娩鎮(zhèn)痛是否可以明顯降低產(chǎn)后抑郁”問題，童教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)研。

首先回顧了大量文獻(xiàn)，一些比較有代表性的研究結(jié)果如下：

1、與輕度產(chǎn)后疼痛的相比，有嚴(yán)重急性產(chǎn)后疼痛的產(chǎn)婦，發(fā)生持續(xù)性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍，產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)增加3.0倍。

2、每個(gè)圍產(chǎn)期時(shí)間點(diǎn)(產(chǎn)前、分娩、產(chǎn)后)的疼痛與6周抑郁評(píng)分獨(dú)立相關(guān)。

3、接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率為14.0%(15/107)，未接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率為34.6%(37/107)(P<0.001)。使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)(OR 0.31)。

4、產(chǎn)前EPDS評(píng)分，而不是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，可以預(yù)測(cè)產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.001)。未發(fā)現(xiàn)LEA與產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。

5、在不使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛分娩的意愿和實(shí)際使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛分娩之間存在強(qiáng)烈的負(fù)加法相互作用(風(fēng)險(xiǎn)差=-8.6%;95% ci,16.2%-1.6%;P=0.014)，表明不匹配的預(yù)期與負(fù)面結(jié)果顯著相關(guān)。作者推測(cè)，計(jì)劃外硬膜外鎮(zhèn)痛可能是生理性分娩困難的一個(gè)指標(biāo)，其與PPD的關(guān)系可能由與未滿足的期望或個(gè)人失敗感相關(guān)的負(fù)面情緒介導(dǎo)。

6、納入11項(xiàng)觀察性研究，5717例產(chǎn)婦。沒有發(fā)現(xiàn)令人信服的證據(jù)證明產(chǎn)后抑郁和分娩鎮(zhèn)痛之間的關(guān)系。

7、19項(xiàng)研究，共計(jì)8758名產(chǎn)婦。與對(duì)照組相比，分娩鎮(zhèn)痛沒有降低PPD風(fēng)險(xiǎn); 然而，與對(duì)照組相比，按PPD發(fā)生率分層后，分娩鎮(zhèn)痛降低了PPD高發(fā)生率(>14%)亞組的PPD風(fēng)險(xiǎn)，增加了低PPD發(fā)生率(<14%)亞組的風(fēng)險(xiǎn)。

回顧了大量文獻(xiàn)，可以得到初步結(jié)論：分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后抑郁的關(guān)系存在爭(zhēng)議。其原因主要在于觀察性研究的局限性，由于混雜因素（產(chǎn)前抑郁基線、產(chǎn)后評(píng)估時(shí)間、偏倚）難以準(zhǔn)確控制變量。

啟示

●記錄社會(huì)人口信息，包括婚姻狀況，經(jīng)濟(jì)狀況，母乳喂養(yǎng)狀況，保險(xiǎn)狀況和教育水平，產(chǎn)前的焦慮、恐懼、抑郁評(píng)估及坐月子的情況等，這些可能影響產(chǎn)后抑郁的結(jié)果。

●高質(zhì)量的管理疼痛，增加疼痛控制的滿意度。

產(chǎn)前教育+高質(zhì)量鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后抑郁

分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)前教育可以明顯提升分娩鎮(zhèn)痛使用率、增加分娩知識(shí)、降低產(chǎn)前焦慮與恐懼。

童教授團(tuán)隊(duì)猜想：高質(zhì)量分娩鎮(zhèn)痛+分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)前教育是否可以對(duì)產(chǎn)后抑郁產(chǎn)生影響？為了證實(shí)這個(gè)猜想，團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了相關(guān)研究。

第一步，將產(chǎn)前教育前置，在產(chǎn)科門診內(nèi)開設(shè)產(chǎn)科麻醉門診，開設(shè)分娩課程，對(duì)有合并癥的孕婦進(jìn)行評(píng)估與指導(dǎo)。

第二步：倫理申請(qǐng)

●中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)

●招募孕婦:納排標(biāo)準(zhǔn)、剔除與退出標(biāo)準(zhǔn)

●分組:兩個(gè)干預(yù)因素(產(chǎn)科麻醉門診分娩課程與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛)

分為四組：對(duì)照組(C)、僅使用 LEA 組(LEA)、為僅產(chǎn)科麻醉門診分娩課程組(AC)和產(chǎn)科麻醉門診分娩課程 聯(lián)合 LEA組(AC+LEA)

實(shí)驗(yàn)過程如下：

結(jié)果：

研究對(duì)孕婦的年齡、BMI、受教育程度、家庭月收入、是否有穩(wěn)定工作、居住地、婚姻狀況、是否計(jì)劃懷孕、懷孕次數(shù)、不良妊娠史、孕前抽煙喝酒史、是否參加分娩班課程、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、圍產(chǎn)期并發(fā)癥與合并癥進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。同時(shí)對(duì)孕婦的抑郁情況進(jìn)行篩查，排除產(chǎn)前抑郁的孕婦。

通過比較孕婦在門診與進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)的焦慮與分娩恐懼評(píng)分，來觀察產(chǎn)科麻醉門診產(chǎn)前教育的有效性。在宮頸口擴(kuò)張到10cm時(shí)，選擇了分娩鎮(zhèn)痛的兩組，疼痛評(píng)分明顯降低。

新生兒情況也沒有明顯區(qū)別。

產(chǎn)后患者滿意度評(píng)分中，可以看出，使用硬膜外鎮(zhèn)痛的兩組評(píng)分遠(yuǎn)高于另外兩組；圍產(chǎn)期滿意度中后三組明顯高于第一組，聯(lián)合組最高；聯(lián)合組二胎欲望最強(qiáng)烈，使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組其次。

產(chǎn)后隨訪顯示，產(chǎn)后六周的抑郁評(píng)分中，聯(lián)合組抑郁評(píng)分與發(fā)生率明顯低于其他組。

對(duì)所有的變量先進(jìn)行單因素分析，再進(jìn)行多因素的二元Logistics回歸分析，以上六個(gè)因素可能與產(chǎn)后抑郁相關(guān)。

使用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦與使用剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦相比，硬膜外鎮(zhèn)痛組費(fèi)用與平均住院日都更低。開設(shè)產(chǎn)科麻醉門診后，初產(chǎn)婦使用分娩鎮(zhèn)痛率從40%升高到了70%。

下一步打算與小結(jié)

下一步打算：

●擴(kuò)大研究人群:經(jīng)產(chǎn)婦

●分娩鎮(zhèn)痛的啟動(dòng)時(shí)機(jī)

●產(chǎn)科麻醉門診的分娩課程最佳介入時(shí)間與課程次數(shù)

●主動(dòng)選擇與經(jīng)產(chǎn)前教育后選擇分娩鎮(zhèn)痛的孕婦，在產(chǎn)后抑郁上是否有區(qū)別

小結(jié):

●盡管目前證據(jù)顯示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后抑郁的關(guān)系是有爭(zhēng)議的，然而麻醉醫(yī)生應(yīng)該將更多的注意力集中到更好地管理分娩疼痛上。

●將分娩鎮(zhèn)痛的管理前移到麻醉門診，對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前教育，增加其對(duì)分娩疼痛的認(rèn)知，分娩中再進(jìn)行高質(zhì)量鎮(zhèn)痛，可能會(huì)降低產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，但仍需進(jìn)一步研究。

02、討論環(huán)節(jié)

熊秋菊醫(yī)師：分娩鎮(zhèn)痛跟術(shù)后抑郁的發(fā)生有密切關(guān)系，患者的疼痛和認(rèn)知之間的關(guān)系比較復(fù)雜，也會(huì)受到一些文化程度、社會(huì)認(rèn)可的影響。產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素，包括生育之前存在的抑郁病史、神經(jīng)史、高壓生活、缺乏支持、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、不愉悅的前次分娩經(jīng)歷、以及產(chǎn)后并發(fā)癥等。童老師的研究分層很細(xì)致，隨著分娩鎮(zhèn)痛的普及，很多產(chǎn)婦愿意選擇分娩鎮(zhèn)痛，如果隨機(jī)化產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，是否不太容易。研究回顧的文獻(xiàn)中，絕大多數(shù)結(jié)果表明，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后抑郁沒有明顯的保護(hù)作用，這可能與跟分層有關(guān)。如果接受了產(chǎn)前宣教的孕婦，在分娩過程中感受到疼痛而要求無痛分娩，應(yīng)如何應(yīng)對(duì)這類患者？在與患者溝通的過程中，是否容易產(chǎn)生醫(yī)患方面的一些矛盾和沖突？

童珊珊教授：此類產(chǎn)婦不納入研究范圍，以色列的那篇研究表明產(chǎn)婦的預(yù)期與結(jié)果不一致，可能會(huì)造成心境的落差，對(duì)產(chǎn)后抑郁有影響。

吳愛玲教授：我們醫(yī)院從2019年開始列為國(guó)家分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院，大力推廣后，分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)到了80%以上，但這僅限于分娩鎮(zhèn)痛這一段時(shí)間。此外，醫(yī)院沒有進(jìn)行太多產(chǎn)前宣教，主要是產(chǎn)房醫(yī)生或助產(chǎn)士通知，病人有需求才進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。童教授的研究也提醒，麻醉科要多多開展這方面工作，例如將產(chǎn)婦門診需求納入麻醉門診中，或者在孕婦學(xué)校進(jìn)行宣教。產(chǎn)后抑郁越來越受到大家的重視，其發(fā)病率也比較高，麻醉醫(yī)生需要在這方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)幫助產(chǎn)婦減少抑郁發(fā)生率。如果之前做好了分娩鎮(zhèn)痛宣教工作，后續(xù)患者沒有選擇分娩鎮(zhèn)痛，是自愿還是強(qiáng)行分組的？

童珊珊教授：都是自愿分組的，部分縣級(jí)市，分娩鎮(zhèn)痛的費(fèi)用不在報(bào)銷范圍內(nèi)，會(huì)有經(jīng)濟(jì)顧慮。術(shù)后隨訪時(shí)，調(diào)查顯示不使用分娩鎮(zhèn)痛的主要原因與經(jīng)濟(jì)相關(guān)。還有一部分與認(rèn)知、長(zhǎng)輩的思想灌輸、身邊朋友經(jīng)歷、做母親必須體會(huì)疼痛等觀念有關(guān)。

吳愛玲教授：這也可以反映產(chǎn)前教育的有效性，比如教育方式問題、主動(dòng)參與性不夠等。國(guó)外有一種情景模式，讓丈夫陪伴產(chǎn)婦模擬生產(chǎn)過程，增加對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的接受度。今年黃宇光教授專門對(duì)分娩鎮(zhèn)痛費(fèi)用納入醫(yī)保進(jìn)行了提案，經(jīng)濟(jì)部分也可以給孕婦一些保障。

黎平教授：分娩鎮(zhèn)痛可以解決很多問題，那些未使用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦如何鎮(zhèn)痛，在倫理上如何考慮？

童珊珊教授：有報(bào)道稱，沒有分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，可以使用杜冷丁，但反而有可能促進(jìn)產(chǎn)后抑郁。因此如果用了其他鎮(zhèn)痛方法，我們會(huì)把它剔除，避免造成干擾。團(tuán)隊(duì)以后在研究上可能會(huì)涉及更多的鎮(zhèn)痛方式，在倫理上減輕產(chǎn)婦痛苦，例如導(dǎo)樂等。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)看，單純的硬膜外鎮(zhèn)痛，在滿意度方面并不理想，也更加證實(shí)了產(chǎn)前教育的重要性。本研究中的產(chǎn)前教育前置時(shí)機(jī)依然比較靠后，更早時(shí)期的教育更充分，醫(yī)生和產(chǎn)婦共同做出決策可能更好。

鄒小華教授：國(guó)家對(duì)分娩鎮(zhèn)痛率有要求，疼痛綜合管理試點(diǎn)單位對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛也有要求。醫(yī)院申請(qǐng)作為試點(diǎn)單位，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率要達(dá)到20%。國(guó)內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率并不高，我們醫(yī)院大概在59%。分娩鎮(zhèn)痛既是國(guó)家要求，又是大眾需求，因此麻醉科應(yīng)該主動(dòng)履行職責(zé)。關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)科醫(yī)生也會(huì)做導(dǎo)樂和非椎管內(nèi)麻醉的一些操作，但在全球范圍內(nèi)，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛最為普遍、也最為安全。童教授這篇研究如果發(fā)表，應(yīng)該會(huì)得到很多贊賞，文章中也有很多未來分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)該關(guān)注的點(diǎn)，比如胎兒性別焦慮等。在疼痛管理方面，麻醉科醫(yī)生一直致力于成為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)醫(yī)生，最重要的是，麻醉科要積極擴(kuò)寬診治范圍，關(guān)注手術(shù)科室需求，得到臨床或者相關(guān)科室患者的認(rèn)可。比如日間手術(shù)，患者在醫(yī)院時(shí)間越短，在麻醉科時(shí)間比重就越長(zhǎng)，疼痛、惡心嘔吐、體溫的管理就顯得更為重要。分娩鎮(zhèn)痛開展過程也是如此，術(shù)前宣教做的多，才能擁有主動(dòng)話語權(quán)，也能夠不斷改進(jìn)工作。

黎平教授：疼痛是主觀感受，產(chǎn)前教育對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛評(píng)分效果如何？是否有產(chǎn)前教育與是否有分娩鎮(zhèn)痛，做了一個(gè)交叉設(shè)計(jì)，他們之間有沒有交互作用？

童珊珊教授：首先，每一組都是高質(zhì)量鎮(zhèn)痛，滿意度基本上都在三分以下，比較有影響的是，接受教育組進(jìn)入產(chǎn)房配合度更高，氛圍更好。我們醫(yī)院是開到兩公分再進(jìn)行鎮(zhèn)痛，如果沒有教育，產(chǎn)婦會(huì)一直催促，希望早一點(diǎn)減輕疼痛，經(jīng)過教育的人群配合度更好。第二個(gè)問題，團(tuán)隊(duì)沒有從統(tǒng)計(jì)學(xué)上做交互作用分析，個(gè)人推測(cè)有交互作用，產(chǎn)前教育可以增加孕婦的分娩相關(guān)知識(shí)，對(duì)分娩痛有更多認(rèn)知，降低疼痛期望值，減少分娩恐懼，因此圍產(chǎn)期滿意度更高。少量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期滿意度是與產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)有一定關(guān)系的。

黎平教授：產(chǎn)前分娩鎮(zhèn)痛介入時(shí)機(jī)還有很多實(shí)際的臨床問題，三位嘉賓有什么可以分享的經(jīng)驗(yàn)和看法嗎？

鄒小華教授：指南建議非常明確，只要患者有意愿就可以開啟動(dòng)鎮(zhèn)痛。產(chǎn)科醫(yī)生希望宮口開到幾公分后再做，但是醫(yī)院的護(hù)士醫(yī)生在分娩鎮(zhèn)痛時(shí)都是按需求，也沒有副作用。還有一種方法，可以先留置硬膜外導(dǎo)管不給藥，開口到產(chǎn)科醫(yī)生覺得可以上鎮(zhèn)痛再聯(lián)系麻醉科推藥。這也許是一個(gè)比較折中的想法。

吳愛玲教授：我們醫(yī)院基本上可以滿足按需鎮(zhèn)痛，醫(yī)院有專門的分娩鎮(zhèn)痛班次，值班主治醫(yī)生負(fù)責(zé)，有需求就可以打電話上鎮(zhèn)痛。手術(shù)忙不過來，來不及鎮(zhèn)痛，也是經(jīng)常會(huì)面臨的問題，人員不足是主要原因。醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率比較高，要完全扭轉(zhuǎn)局面還需要做更多的工作。

熊秋菊醫(yī)師：隨著無痛分娩的普及，我們醫(yī)院90%的患者都可以使用無痛分娩。二次妊娠的產(chǎn)婦也在考慮進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。醫(yī)院產(chǎn)科床位比較多，如果產(chǎn)程較長(zhǎng)，可能導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管脫落，因此科室在產(chǎn)婦宮口開到兩公分再進(jìn)行鎮(zhèn)痛。進(jìn)一步加強(qiáng)跟產(chǎn)房的溝通，可以從患者意愿出發(fā)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。

03、會(huì)議總結(jié)

抑郁多是一些慢性不可預(yù)見的應(yīng)急壓力導(dǎo)致的，而分娩疼痛是急性疼痛，也許這是產(chǎn)后抑郁研究結(jié)果有爭(zhēng)議的原因之一。麻醉學(xué)現(xiàn)在正在向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，關(guān)注患者圍手術(shù)期的安全舒適，每一位麻醉醫(yī)生都責(zé)無旁貸。正如線上的一位同道留言所說，不管分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)降低產(chǎn)后抑郁，都應(yīng)該推廣分娩鎮(zhèn)痛，愿與諸君共勉。

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