慢性病患者健康管理服務(wù)篇

問

1、慢性病患者健康管理服務(wù)對象有哪些？

答：目前，慢性病患者健康管理服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35周歲以上（包含35周歲）常住居民中，確診為原發(fā)性高血壓以及2型糖尿病的患者。

高血壓患者健康管理

問

2、高血壓患者健康管理服務(wù)都包括哪些內(nèi)容？

答：高血壓患者健康管理服務(wù)的內(nèi)容包括對轄區(qū)內(nèi)確診的原發(fā)性高血壓患者，建立高血壓檔案、病情評估、隨訪服務(wù)、分類干預(yù)、健康體檢及健康指導(dǎo)。

健康體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。

問

3、參加高血壓患者健康管理服務(wù)有哪些好處？

答：患者可以得到基層醫(yī)生主動(dòng)、連續(xù)的服務(wù)。高血壓患者會(huì)在醫(yī)生的指導(dǎo)下改變不健康的生活方式，及時(shí)進(jìn)行必要的檢查檢驗(yàn)，合理使用降壓藥物，長期將血壓控制在理想水平，最大限度地減少疾病給患者健康帶來的危害。在管理過程中，醫(yī)生會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他健康問題，及時(shí)調(diào)整治療方案；當(dāng)出現(xiàn)危急癥狀或存在不能處理的其他疾病時(shí)，醫(yī)生會(huì)指導(dǎo)患者緊急轉(zhuǎn)診；降低患者及家屬的精神壓力，緩解因病情控制不理想而造成的經(jīng)濟(jì)壓力。

問

4、高血壓患者隨訪服務(wù)有哪些內(nèi)容？

答：（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如果血壓很高，或有危急癥狀，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，需要緊急轉(zhuǎn)診。

（2）對不需要緊急轉(zhuǎn)診的患者，要詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量心率、體重、體質(zhì)指數(shù)，判斷是否超重或肥胖。

（4）詢問患者疾病情況以及生活方式，了解患者服藥情況。

（5）做針對性健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

問

5、通過生活方式改善，不服藥也能夠把血壓控制好，需要繼續(xù)開藥嗎？

答：高血壓患者是要終身治療，但并不是終身吃藥。在血壓達(dá)到目標(biāo)水平后，可以嘗試減藥乃至逐步停藥。如果停藥后仍然不反彈，可以不再服藥。但要監(jiān)測血壓水平，必要時(shí)根據(jù)血壓水平再?zèng)Q定是否服藥。

問

6、高血壓患者的降壓目標(biāo)是什么？

答：一般高血壓患者的降壓目標(biāo)是：收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，部分可降至130/80mmHg。

老年（65～79歲）：<150/<90mmHg，如患者可耐受，則可降至<140/<90mmHg。

80歲以上：<150/<90mmHg。

問

7、高血壓患者的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議基層就診。轉(zhuǎn)診后2～4周基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)隨訪，了解患者在上級醫(yī)院的診斷結(jié)果或治療效果，達(dá)標(biāo)者恢復(fù)常規(guī)隨訪，預(yù)約下次隨訪時(shí)間；如未能確診或達(dá)標(biāo)，仍建議在上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

初診轉(zhuǎn)診：血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制；懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；妊娠和哺乳期女性；發(fā)病年齡<30歲；伴蛋白尿或血尿；非利尿劑引起的低血鉀；陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；雙上肢收縮壓差異>20mmHg。

隨訪轉(zhuǎn)診：至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)；血壓明顯波動(dòng)并難以控制；懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。

問

8、高血壓的高危對象有哪些？

答：如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，則為高血壓高危對象：

（1）血壓高值（收縮壓130-139mmhg和（或）舒張壓85-89mmhg）。

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖。

（3）高血壓家族史（一、二級親屬）。

（4）長期膳食高鹽。

（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）。

（6）年齡≥55歲。

糖尿病患者健康管理

問

9、糖尿病患者健康管理服務(wù)都包括哪些內(nèi)容？

答：每年可以免費(fèi)享受到4次空腹血糖檢測、至少4次面對面隨訪以及1次較全面的健康體檢。

體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等常規(guī)體格檢查，并對視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。

問

10、參加糖尿病患者健康管理服務(wù)有哪些好處？

答：患者可以得到基層醫(yī)生主動(dòng)的、連續(xù)的服務(wù)。糖尿病患者會(huì)在醫(yī)生的指導(dǎo)下改變不健康的生活方式，及時(shí)進(jìn)行必要的檢查檢驗(yàn)，合理使用降血糖藥物，長期將血糖控制在理想水平，最大限度地減少疾病給患者健康帶來的危害。在管理過程中，醫(yī)生會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他健康問題，及時(shí)調(diào)整治療方案；當(dāng)出現(xiàn)危急癥狀或存在不能處理的其他疾病時(shí)，醫(yī)生會(huì)指導(dǎo)患者緊急轉(zhuǎn)診；降低患者及家屬的精神壓力，緩解因病情控制不理想而造成的經(jīng)濟(jì)壓力。

問

11、糖尿病患者隨訪服務(wù)有哪些內(nèi)容？

答：（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如血糖、血壓很高，或有危急癥狀，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，需要緊急轉(zhuǎn)診。

（2）對不需要緊急轉(zhuǎn)診的患者，要詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀、患者疾病情況以及生活方式，了解患者服藥情況。

（3）檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，測量體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，并判斷是否超重、肥胖。

（4）了解患者服藥情況。

（5）做有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

問

12、分類干預(yù)隨訪包括幾種情況？

答：分類干預(yù)分4種情況：

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值＜7.0mmoI/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。

（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

問

13、糖尿病篩查中“高危人群”的范疇包括哪些？

答：高危人群篩查屬于一級預(yù)防內(nèi)容。在成年人（＞18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者都屬于高危人群：

（1）年齡≥40歲。

（2）有糖調(diào)節(jié)受損史。

（3）超重或肥胖和（或）中心型肥胖。

（4）靜坐生活方式。

（5）一級親屬中有２型糖尿病家族史。

（6）有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女。

（7）高血壓，或正在接受降壓治療。

（8）血脂異常，或正在接受調(diào)脂治療。

（9）動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。

（10）有一過性類固醇糖尿病病史者。

（11）多囊卵巢綜合征（PCOS）患者。

（12）長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。

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