近年來，慢性病管理成為醫(yī)療領(lǐng)域的重要議題。在此背景下，為提升患者管理質(zhì)量，推動“慢病一體化管理”建設(shè)，加強對高血壓和糖尿病等慢性病患者的全周期健康管理和分級診療改革顯得尤為迫切。該改革是深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，深入推進縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要舉措，例如浙江省臺州市以慢性病一體化管理建設(shè)為突破口，通過硬件改造和流程再造，實現(xiàn)“兩慢病”全周期管理。

健康一體機：優(yōu)化慢病管理，推動服務(wù)

　　已有地方相繼啟動了“高血壓、高血糖、高血脂人群共管項目”，力圖通過基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)醫(yī)防融合、醫(yī)患結(jié)合，構(gòu)建全過程全周期健康管理模式。這有助于提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果，推進緊密型醫(yī)共體建設(shè)，全面降低“三高”對居民健康的影響。

　　然而，目前仍存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病防治能力不足、健康管理體系不健全、醫(yī)防融合不到位等問題。服務(wù)標準不一、精準度不足、責任不清晰、轉(zhuǎn)診不順暢，都影響了對高血壓、糖尿病等慢性病及其并發(fā)癥的有效管理，也未能為基層醫(yī)生提供精準指導(dǎo)，明確最佳管理路徑。

　　此外，慢性病患者的年齡偏大、對疾病認知不足、依從性差等問題也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理難點。在傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，慢性病的診斷、治療、隨訪等環(huán)節(jié)聯(lián)系不夠緊密，影響了診療效果。

　　鑒于這一現(xiàn)狀，浙江省臺州市以信息化建設(shè)為支撐，建立了快捷、高效、智能的服務(wù)模式，為慢性病患者提供診前、診中、診后一站式、規(guī)范化的一體化門診服務(wù)。在慢性病一體化管理中，掛號、就診、檢查、轉(zhuǎn)診等功能都能在一個區(qū)域里完成，完善的電子健康檔案和智能診療系統(tǒng)有助于醫(yī)生全面了解患者的情況。

　　管理分為自助監(jiān)測區(qū)和功能區(qū)，居民可用健康一體機自行進行身高、體重、腰圍、血壓等監(jiān)測。在診前，預(yù)檢分診人員記錄數(shù)據(jù)，便于醫(yī)生接診時查看。功能監(jiān)測區(qū)則可進行眼底照相、肺功能、骨密度篩查、C13檢測等檢查項目，患者能夠“一站式”完成各項檢查，并當場拿到檢查報告，形成便捷、高效的服務(wù)流程。

　　臺州市將基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病一體化管理納入“健康臺州”考核。截至目前，全市72個基層醫(yī)療機構(gòu)驗收合格，占比達53.3%，其中臨海市、玉環(huán)市實現(xiàn)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全覆蓋。在玉環(huán)市，引進基于國家指南的人工智能慢性病管理系統(tǒng)，使基層醫(yī)生能提供更精細化的健康管理。

　　慢性病一體化管理改善了患者就醫(yī)感受，提升了患者健康管理效果。臺州全市的高血壓患者和2型糖尿病患者，納入管理的數(shù)量分別為60萬余名和20萬余名。血壓和血糖控制率分別從2021年的61.22%和60.78%，提升到2022年的65.61%和61.93%。今年，臺州將持續(xù)推廣、規(guī)范建設(shè)慢性病一體化管理，爭取全市覆蓋率達到60%以上。

　　慢性病一體化管理的建設(shè)讓慢病管理更有厚度，是臺州市優(yōu)質(zhì)服務(wù)創(chuàng)建的體現(xiàn)，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進一步規(guī)范診療、拓寬診療范圍、完善個性化簽約服務(wù)的措施。這為基層居民提供了實際便利，有效推動了全周期健康管理。

　　為推進“兩慢病”全周期健康管理和分級診療改革，各地應(yīng)積繼續(xù)積極推進“兩慢病”全周期健康管理和分級診療改革，需要整合醫(yī)療資源，完善配套設(shè)施?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“兩慢病”一體化門診建設(shè)應(yīng)成為突破口，加強醫(yī)防融合，通過硬件改造和流程再造，實現(xiàn)全周期管理。

　　在慢性病一體化管理的基礎(chǔ)上，基層醫(yī)生應(yīng)嚴格按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，對轄區(qū)內(nèi)“兩慢病”患者進行分類干預(yù)管理，采取門診或家庭形式定期隨訪，開展規(guī)范化管理。同時，可根據(jù)患者的病程、病情嚴重程度、生活習(xí)慣、不良嗜好、既往治療史及不良反應(yīng)等情況制定有針對性的個體化健康指導(dǎo)方案，與患者進行面對面、一對一的健康指導(dǎo)。

　　此外，還需加強醫(yī)療團隊協(xié)作，促進醫(yī)患溝通，提高患者對慢性病的認知和依從性。借助先進的技術(shù)手段，如遠程醫(yī)療、智能健康管理軟件等，加強對患者的監(jiān)測和指導(dǎo)，提高慢性病管理的精準度和效率。

　　同時，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提升其在慢性病管理方面的專業(yè)水平和服務(wù)意識。建立健全慢性病管理的績效評價體系，激勵醫(yī)務(wù)人員積極參與管理工作，推動全社會對慢性病管理的重視和支持。

　　最后，加強對慢性病的科普宣傳，提高公眾對慢性病預(yù)防和管理的重視程度。通過開展健康教育活動、宣傳慢性病防控知識，引導(dǎo)公眾養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和健康行為，降低慢性病的發(fā)病率和死亡率，促進全民健康。

　　綜上所述，推進“兩慢病”全周期健康管理和分級診療改革，需要政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和社會各界共同努力，形成合力，為患者提供更加全面、優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)，實現(xiàn)全民健康目標。

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