六、心臟標(biāo)測

心臟標(biāo)測指在特定心律下對心肌電位的時空分布進(jìn)行識別。心臟標(biāo)測涵義寬泛包括體表標(biāo)測、心內(nèi)膜標(biāo)測和心外膜標(biāo)測。在心動過速過程中進(jìn)行標(biāo)測目的是揭示其機(jī)制，描述在檢查區(qū)域內(nèi)激動開始、傳導(dǎo)及完成的過程，識別心律失常起源、傳導(dǎo)的關(guān)鍵部位以找出導(dǎo)管消融的靶點(diǎn)。

（一）傳統(tǒng)標(biāo)測

傳統(tǒng)標(biāo)測包括激動標(biāo)測、拖帶標(biāo)測和起搏標(biāo)測。

1. 激動標(biāo)測 通過仔細(xì)研究體表心電圖和經(jīng)導(dǎo)管在心腔內(nèi)不同關(guān)鍵部位記錄的心內(nèi)電圖變化的關(guān)系，確定一個心律失常事件的機(jī)制。心內(nèi)和體表心電圖描記的主要價值包括比較電活動的時間順序確定沖動傳導(dǎo)的位置和方向。此外，在標(biāo)測過程中電圖的形態(tài)也具有重要價值。對記錄的電圖的解釋基于電生理檢查過程對心律失常的臨床研究。確立電圖標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確判斷在記錄電極處心肌激動的運(yùn)動，對構(gòu)成激動順序的區(qū)域地圖至關(guān)重要。激動標(biāo)測有幾個先決條件首先是電生理檢查時心動過速的可誘發(fā)性、在心動過速時血流動力學(xué)的穩(wěn)定性和心動過速形態(tài)的穩(wěn)定。局部激動時間必須相對于外部基準(zhǔn)標(biāo)志，如體表心電圖的P波或QRS波群或參考心內(nèi)電極。激動標(biāo)測必須確定目標(biāo)判斷心動過速的機(jī)制是局灶性或大折返。激動標(biāo)測可以確定心動過速的起源點(diǎn)，通過領(lǐng)先P波（局灶性房速）或QRS波群（局灶性室速）起點(diǎn)平均10~40ms的最早收縮前激動來反映。標(biāo)測大折返性心動過速時，標(biāo)測的目的是識別折返環(huán)路的關(guān)鍵峽部表現(xiàn)為跨越舒張期的連續(xù)激動或舒張中期的孤立電位的部位。

2. 拖帶標(biāo)測 在心動過速時以比心動過速更快的頻率起搏心房或心室肌，此時心動過速的頻率跟隨起搏頻率，起搏停止后心動過速未終止并且又恢復(fù)到原心動過速的頻率稱為拖帶。拖帶分為隱匿拖帶和顯性拖帶。隱匿拖帶指起搏時心動過速跟隨起搏頻率而體表心電圖QRS波群形態(tài)與自身心動過速一致。顯性拖帶指起搏時心動過速跟隨起搏頻率，但體表心電圖QRS波群形態(tài)發(fā)生改變?yōu)槿诤喜?。拖帶?biāo)測主要用于判斷心律失常的機(jī)制是否是折返性，刺激的部位是否位于折返環(huán)上。在確定房速、房撲和室速的機(jī)制和用隱匿性拖帶標(biāo)測心動過速關(guān)鍵峽部（緩慢傳導(dǎo)區(qū)）方面起到重要作用。拖帶的具體方法經(jīng)比心動起搏心肌，心肌按起搏頻率激動，停止后起搏后心動過速恢復(fù)到原有周長。起搏后間期（PPI）指停止起搏，在拖帶部位測量從最后一個刺激到出現(xiàn)自身心動過速第一跳的距離。

對折返性心動過速的拖帶標(biāo)測有三種情況：

（1）折返環(huán)外部起搏：體表心電圖或（和）心內(nèi)電圖表現(xiàn)為融合波形，PPI－心動過速周長>30 ms，刺激-出口間期>電圖-出口間期；

（2）折返環(huán)內(nèi)部起搏：體表心電圖或（和）心內(nèi)電圖表現(xiàn)為融合波形，PPI－心動過速周長<30 ms，刺激-出口間期＝電圖-出口間期（±20 ms）；

（3）折返環(huán)內(nèi)部受保護(hù)的峽部起搏：隱匿性融合，PPI－心動過速周長<30 ms，刺激-出口間期＝電圖-出口間期（±20 ms）。

3. 起搏標(biāo)測 通過在心內(nèi)不同部位起搏復(fù)制心動過速的心電圖圖形幫助進(jìn)行心動過速定位的技術(shù)。起搏標(biāo)測基于在局灶性心動過速起源的部位以近似心動過速的周長起搏，激動的順序與心動過速的激動順序相同的原理。首先確定心動過速波群的形態(tài)作為起搏標(biāo)測的模板。室速時觀察12導(dǎo)聯(lián)的體表心電圖QRS形態(tài)。房速確定P波形態(tài)有一定難度，需要應(yīng)用心房內(nèi)多極導(dǎo)管確定心內(nèi)電圖的激動順序基礎(chǔ)上聯(lián)合多導(dǎo)聯(lián)心電圖評價P波。盡可能在心動過速時起搏標(biāo)測（起搏周長比心動過速周長短20~40ms），因?yàn)榭稍谕Ｖ蛊鸩珪r迅速比較同步顯示的12導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形。如果不能誘發(fā)心動過速，可在自發(fā)的非持續(xù)性發(fā)作或早搏時起搏標(biāo)測，此時，起搏的周長和期前刺激的聯(lián)律間律要與自發(fā)者相符。起搏的波形與心動過速的一致性越高，電極導(dǎo)管的位置越靠近心動過速的起源點(diǎn)。標(biāo)測大折返性室速時，評估S-QRS間期（從刺激到12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早的QRS起點(diǎn)的時間間期）極具價值。折返環(huán)路的出口可能在梗死區(qū)邊界靠近正常心肌，在正常竇律起搏時S-QRS 常較短（<20ms）。而S-QRS較長者（>40ms）與起搏部位傳導(dǎo)緩慢相關(guān)，提示起搏部位位于折返環(huán)路中。起搏標(biāo)測可以用于在正常竇性心律下開始篩查消融部位。

（二）三維標(biāo)測

高級的臨床電生理室已經(jīng)引入了更新的標(biāo)測系統(tǒng)，其克服傳統(tǒng)標(biāo)測的局限性，能夠直觀洞察心律失常的機(jī)制。新的標(biāo)測系統(tǒng)改善了分辨率、可以準(zhǔn)確地進(jìn)行三維空間定位并迅速獲取心臟激動地形圖，采用導(dǎo)管位置及相應(yīng)的心內(nèi)電圖數(shù)據(jù)實(shí)時重建心腔三維幾何圖形用顏色編碼電生理信息而提供電解剖圖。電解剖圖分為電激動（時間）圖和電壓圖。將心內(nèi)激動標(biāo)測的各點(diǎn)的激動時間與“時間零點(diǎn)”相比較，逐個點(diǎn)投射在三維幾何圖形上，而直觀地將不同等時線以三維方式表現(xiàn)整個心腔的激動模式即電激動圖，用從紅到紫不同顏色代表局部激動時間的大小前后（圖14）。相同的信息還可以作為傳導(dǎo)圖以視頻的形式顯示，有助于理解患者特異性解剖和心律失?；|(zhì)。三維標(biāo)測還可以用顏色明暗代表心電信號的振幅，即電壓圖，直觀地區(qū)分瘢痕區(qū)、低電壓區(qū)和正常心肌區(qū)，而揭示心律失常的基質(zhì)。 

圖14  微籃自動系統(tǒng)（Rhythmia）對完整心內(nèi)膜折返環(huán)路的高分辨標(biāo)測

用Rhythmia系統(tǒng)對完整折返環(huán)路的高分辨標(biāo)測，顯示對8字模式、復(fù)雜激動和出入口高曲度區(qū)的準(zhǔn)確注釋

 三維標(biāo)測系統(tǒng)可以根據(jù)導(dǎo)管定位技術(shù)分為基于磁力、基于電阻抗以及兩者雜交技術(shù)，還可以根據(jù)數(shù)據(jù)收集技術(shù)分為接觸式及非接觸式兩類。常用的三維標(biāo)測系統(tǒng)有CARTO 3、EnSite Precision，新近應(yīng)用的Rhythmia系統(tǒng)在開啟高密度標(biāo)測復(fù)雜心律失常中發(fā)揮了重要作用。 三維標(biāo)測系統(tǒng)可以顯著降低X射線暴露時間，實(shí)際上許多操作甚至完全不需使X線透視。

七、竇房結(jié)功能檢查  

竇房結(jié)功能紊亂是心源性暈厥的一個重要原因。臨床上竇房結(jié)功能障礙是以自律性或傳導(dǎo)異?；騼烧呔惓樘卣鞯?。竇房結(jié)功能的評價應(yīng)該包括判斷竇房結(jié)的自律性（利用體表心電圖記錄方法測定竇房結(jié)恢復(fù)時間）和測定竇房傳導(dǎo)時間?，F(xiàn)將臨床廣泛使用的電生理檢查方法介紹如下。

1.竇房傳導(dǎo)時間測定（SACT）

（1）Nurula法即連續(xù)刺激法（SACTc法）：該法由Narular于1978年首先提出。選用S1S1刺激模式，以高于患者自身心率10ppm的頻率起搏，每次發(fā)放8~10個刺激脈沖，停止起搏后記錄8~10個竇性周期，再次發(fā)放8~10個刺激脈沖，如此重復(fù)3次，取3次測定的平均值為最后結(jié)果。計算公式：SACT c =（A2A3-A1 A1）/2，該公式中的A2為最后一個S1脈沖刺激引起的P波，A2 A3表示最后一個S1脈沖后的P波到第一個恢復(fù)的竇性P波之間的距離，A1A1即S1S1。

（2）Strauss法即房性早搏刺激法（SACTp法）：該方法是Strauss在1973年提出，刺激模式選用RS2刺激，隨刺激步長逐漸縮短，代償間期從完全（Ⅰ區(qū)）到不完全（Ⅱ區(qū)）。進(jìn)入Ⅱ區(qū)后連續(xù)測量5個以上的S2刺激的起點(diǎn)到A3起點(diǎn)之間的距離（S2A3），并用公式計算，取所得結(jié)果的平均值即是竇房傳導(dǎo)時間。這種評價方法是在每8~10個穩(wěn)定竇性心搏（A1A1）后發(fā)放一個進(jìn)行性提前的心房早搏刺激S2，早搏前的竇性P波為A1，早搏后面的P波為A3。當(dāng)A2A3＞A1A1和A1A3＜2A1A1時，那么竇房傳導(dǎo)時間為：SACTStrauss=（S2A3-A1A1）/2，S2 A3表示S2脈沖后的P波到第一個恢復(fù)的竇性P波的之間距離。

Narula法和Strauss法都是間接測量竇房傳導(dǎo)時間。

2.竇房結(jié)對房早的反應(yīng)  竇房結(jié)對房性早搏的反應(yīng)可分四個區(qū)見上文。

3.竇房結(jié)恢復(fù)時間  用超速刺激完全抑制竇房結(jié)，經(jīng)過一定時間后突然停止起搏，竇房結(jié)恢復(fù)節(jié)律的時間稱為竇房結(jié)恢復(fù)時間（sinus nodal recovery time，SNRT）。

（1）檢測原理：基于下述兩個心臟的基本電生理特性：①頻率優(yōu)勢控制規(guī)律：在沒有保護(hù)機(jī)制的情況下，心臟是在頻率占優(yōu)勢的起搏點(diǎn)發(fā)放沖動的控制之下，形成單一心律的心電活動。②節(jié)律重整規(guī)律中的“超速抑制” 即頻率高的起搏點(diǎn)對頻率低的起搏點(diǎn)有抑制作用。

（2）檢測方法：選擇S1S1刺激，做分級遞增起搏，每一級刺激的頻率相差10~20ppm，刺激持續(xù)時間30s。例如：第一級選用高于自身心率10~20ppm的頻率起搏，持續(xù)30s，之后再提高刺激頻率20ppm，刺激30s。如果臨床診斷懷疑病竇綜合征，而測定結(jié)果正常，應(yīng)將刺激時間延長到60s，以減少假陰性的結(jié)果。SNRT檢查的終點(diǎn)：①刺激時房室結(jié)出現(xiàn)文氏下傳，②SNRT不再延長。

（3）測量：從最后一個S1刺激脈沖的起點(diǎn)測量到第一個恢復(fù)的竇性P波的起點(diǎn)為竇房結(jié)恢復(fù)時間，在幾次分級遞增刺激所得的結(jié)果中，選擇其中最長者，為最大竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRTmax），即最后的竇房結(jié)恢復(fù)時間檢查結(jié)果，所使用的刺激頻率為最適起搏頻率。停止起搏后首先出現(xiàn)的是結(jié)性或房性逸搏心律，則起搏信號到第一個逸搏信號的時距稱為竇結(jié)恢復(fù)時間（SJRT）。如果停止刺激后最長的P-P間期出現(xiàn)在第2、3個或更晚的心動周期，稱為繼發(fā)性停搏。繼發(fā)性停搏和SJRT對病竇綜合征的診斷均有意義。

（4）輔助測量指標(biāo)：①竇房結(jié)總恢復(fù)時間（TSNRT）：竇房結(jié)恢復(fù)時間測定過程中，頻率較高的起搏率暫時抑制了竇房結(jié)功能，調(diào)搏停止后竇房結(jié)功能從抑制狀態(tài)中恢復(fù)，出現(xiàn)竇性激動，第1個竇性激動的出現(xiàn)標(biāo)志著竇房結(jié)功能的恢復(fù)。但多數(shù)情況下，此時竇房結(jié)的自律性還受到不同程度的抑制，有待完全恢復(fù)。因而有人提出竇房結(jié)總恢復(fù)時間?？偦謴?fù)時間的測定從最后一個S1刺激脈沖的起點(diǎn)計算到竇性激動頻率恢復(fù)到與試驗(yàn)前相等為止，正常時常在3~5個心動周期，4~5秒內(nèi)恢復(fù)。②校正竇房結(jié)恢復(fù)時間（CSNRT）：用所測出的最長竇房結(jié)恢復(fù)時間減去該次刺激前的竇性周期長度，所得結(jié)果即為校正竇房結(jié)恢復(fù)時間。③竇房結(jié)恢復(fù)時間指數(shù)（SNRTi）：用所測出的最長竇房結(jié)恢復(fù)時間除以該次刺激前的竇性周期數(shù)值，所得結(jié)果即為竇房結(jié)恢復(fù)時間指數(shù)。

竇房結(jié)功能各參數(shù)正常值見表3.

 八、房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)障礙 

房室傳導(dǎo)阻滯可以發(fā)生在心臟傳導(dǎo)通路中的任何部位，體表心電圖表現(xiàn)為PR間期延長或房室傳導(dǎo)比例的改變，不能確定阻滯發(fā)生的部位。房室阻滯患者的預(yù)后主要取決于阻滯發(fā)生的部位和程度，通過腔內(nèi)電圖記錄和心房刺激技術(shù)能夠明確阻滯部位和程度。此外，心臟電生理檢查對心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙患者發(fā)生完全性心臟傳導(dǎo)阻滯具有一定的預(yù)測價值。對傳導(dǎo)系統(tǒng)病變的電生理檢查有助于醫(yī)師制定正確的治療措施。

    （一）房室阻滯

    根據(jù)心房沖動通過房室結(jié)下傳的能力，房室阻滯可分為三度。

    1．一度房室阻滯  

    （1）定義：一度房室阻滯指激動通過傳導(dǎo)系統(tǒng)的某一部分延緩，但傳入沖動（心房激動）和傳出沖動（心室激動）的比例為1:1（圖15、16、17、18）。

    （2）定位：

    1）房室結(jié)傳導(dǎo)延緩：房室結(jié)是決定房室傳導(dǎo)時間的主要部位。竇律時AH間期的正常范圍為50～120 ms。由于房室結(jié)傳導(dǎo)延緩（AH間期>130ms）引起的一度房室阻滯最為常見（圖69-15）。PR間期延緩的幅度差異很大。如果患者PR間期大于300ms，而伴窄QRS波群的情況下，則存在某種程度的房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯。

    2）希氏束內(nèi)及下部傳導(dǎo)阻滯：一度房室阻滯伴有寬QRS波群時，提示希氏束水平或以下部位的傳導(dǎo)阻滯（HV間期延長）（圖16）。 希氏束內(nèi)阻滯在體表心電圖上無法直接診斷，因?yàn)槠浔憩F(xiàn)與房室傳導(dǎo)系統(tǒng)其它部位的阻滯表現(xiàn)相同。當(dāng)希氏束內(nèi)總的傳導(dǎo)時間＞30ms，尤其是希氏束電圖出現(xiàn)切跡或分裂時一般診斷為一度希氏束阻滯（圖17）。由于激動在希氏束內(nèi)傳導(dǎo)的時間很短，因此即使希氏束內(nèi)有明顯的傳導(dǎo)延緩，體表心電圖上的PR間期也不一定延長。

    3）心房內(nèi)傳導(dǎo)延緩：起源于竇房結(jié)的沖動必須穿過右心房才能到達(dá)房室結(jié)，一般用PA間期代表心房內(nèi)的傳導(dǎo)時間，正常值為10~60ms，如>60ms，則提示房內(nèi)傳導(dǎo)延緩。若要準(zhǔn)確測定心房內(nèi)傳導(dǎo)，至少需記錄靠近竇房結(jié)的高位右房電圖A波和希氏束電圖A波，兩者的起始部的時間間距為右房的傳導(dǎo)時間（圖18）。 

圖15 房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)延緩導(dǎo)致的一度房室阻滯

圖中示AH間期延長而PA間期和HV間期正常。CSdist＝冠狀竇遠(yuǎn)端；CSmid＝冠狀竇中部；CSprox＝冠狀竇近端；Hisdist＝希氏束遠(yuǎn)端；Hisprox＝希氏束近端；HRA＝高位右房；RVA＝右室心尖部

圖16 繼發(fā)于希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)障礙的一度房室阻滯

圖中示AH間期正常而HV間期顯著延長伴完全性左束支阻滯。Hismid＝希氏束中段；Hisprox＝希氏束近端；Hiswide＝寬希氏束；HRA＝高位右房；RV＝右室

圖17 希氏束內(nèi)傳導(dǎo)延遲導(dǎo)致一度房室阻滯

本例為一位心肌病伴左束支阻滯患者，希氏束電位分裂，希氏束遠(yuǎn)端信號（H′）給人結(jié)下傳導(dǎo)正常的錯覺（H′V＝42 ms）。Hisdist＝希氏束遠(yuǎn)端；Hisprox＝希氏束近端；RVA＝右室心尖部

圖18 心房內(nèi)傳導(dǎo)延遲導(dǎo)致的一度房室阻滯

本例為一位復(fù)雜先心病Fontan修復(fù)術(shù)后患者PR間期延長（240ms），右房內(nèi)部傳導(dǎo)延遲（PA間期延長）。CSdist＝冠狀竇遠(yuǎn)端；Hisdist＝希氏束遠(yuǎn)端；Hisprox＝希氏束近端；HRA＝高位右房；Low-Lat RA＝右房下側(cè)壁；Low-Med RA＝右中下部；Mid-Lat RA＝右房中側(cè)壁

     2．二度房室阻滯

    （1）定義：心房激動部分下傳心室為二度房室阻滯。根據(jù)阻滯的程度可分為5型：①Ⅰ型又稱莫氏Ⅰ型或文氏型阻滯，在下傳的心搏中，房室傳導(dǎo)時間（PR間期或AV間期）逐漸延長，直至出現(xiàn)一次阻滯而不能下傳（圖19，20）；②Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型，心房激動按比例（>2:1）下傳，但下傳的PR間期或AV間期正常（圖21）；③Ⅲ型為2:1型，即心房激動以2:1的比例下傳；④Ⅳ型為高度房室阻滯，心房激動能夠下傳，但下傳的比例低于3:1；⑤Ⅴ型為幾乎完全阻滯型，即偶爾出現(xiàn)一次心房激動的下傳。

圖19 阻滯在房室結(jié)內(nèi)的不典型文氏周期（二度Ⅰ型房室阻滯）

PR間期逐漸延長，最后一個下傳的搏動PR間期延長最明顯，同時伴竇律減慢，隨后房室阻滯。AH間期延長明顯，HV間期變化不明顯，發(fā)生阻滯的心房波后無H波，提示阻滯發(fā)生在房室結(jié)。 HRA＝高位右房；His＝希氏束

 圖20 阻滯在希浦系內(nèi)二度文氏型房室阻滯?

患者在心房起搏下AH間期正常而HV間期延長伴右束支阻滯。第2個波群HV間期顯著延長同時存在左束支阻滯，提示右束支傳導(dǎo)緩慢。第3個起搏刺激奪獲心房、下傳希氏束后，房室出現(xiàn)阻滯。第4個起搏刺激奪獲心房后右束支傳導(dǎo)恢復(fù)，提示希浦系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)文氏型阻滯。Hisdist＝希氏束遠(yuǎn)端；Hisprox＝希氏束近端； RVA＝右室心尖部

圖21 阻滯在希浦系統(tǒng)內(nèi)的二度Ⅱ型房室阻滯

竇性心律伴寬QRS波群。所有下傳的P波后PR間期固定伴輕度延長（224ms）。第4個P波不能下傳心室，但跟隨有希氏束電位，提示阻滯發(fā)生在希浦系統(tǒng)內(nèi)。His＝希氏束

（2）定位：

    1）房室結(jié)間歇性傳導(dǎo)：二度Ⅰ型房室阻滯的部位幾乎都在房室結(jié)水平，表現(xiàn)為AH間期逐漸延長，直至H、V波脫落一次（圖19）。房室結(jié)發(fā)生二度Ⅱ型房室阻滯者也有報道，但所報道的病例中，阻滯部位其實(shí)并不發(fā)生在房室結(jié)而是發(fā)生在希氏束；或者其本身就是一種不典型的二度Ⅰ型房室阻滯，停搏后的AH間期是縮短的。目前還沒有證實(shí)房室結(jié)發(fā)生真性二度Ⅱ型房室阻滯。

    2）希氏束或以下水平間歇性傳導(dǎo)：①希氏束的近端向遠(yuǎn)端間歇傳導(dǎo)，在每個心房除極波后均有近端希氏束電位，而遠(yuǎn)端希氏束電位則間歇性出現(xiàn)。希氏束內(nèi)的文氏型阻滯可以發(fā)生在兩個希氏束偏折波之間，特點(diǎn)是兩者間距逐漸延長，直至第1個希氏束偏折波后無第2個偏折波跟隨；②希氏束下間歇傳導(dǎo)，每個心房除極波后均有希氏束電位，文氏型阻滯者HV間期逐漸延長至室波脫落（圖20），莫氏Ⅱ型者HV間期固定不變，間歇出現(xiàn)室波脫落（圖21）。

3．三度房室阻滯

（1）定義：三度房室阻滯指任何激動均不能下傳心室，多數(shù)情況下伴逸搏心律，體表及腔內(nèi)電圖均顯示逸搏心律伴房室分離（圖22）。 

圖22  阻滯在房室結(jié)內(nèi)的三度房室阻滯

房室分離，所有P波不能下傳心室，無相應(yīng)跟隨的H波和V波，提示阻滯發(fā)生在房室結(jié)。交界性逸搏節(jié)律伴窄QRS波群，頻率為45次/min，室波前有H波，HV間期正常。注意出現(xiàn)在QRS波群附近的P波頻率增快（室相性心律不齊）

     （2）定位：

1）阻滯在房室結(jié)：完全性心臟阻滯發(fā)生房室結(jié)相對常見。逸搏節(jié)律常來源于希氏束，而伴窄QRS波群，每個室波前有希氏束電位，HV間期正常，房波與H波、V波分離（圖22）。20%~50%慢性房室阻滯者，可能出現(xiàn)寬QRS波群的。逸搏起源自希氏束遠(yuǎn)端者QRS波群前可以有逆?zhèn)鞯南Ｊ鲜娢换驔]有希氏束電位，這些節(jié)律通常較慢且對阿托品無反應(yīng)。

2）阻滯在希浦系統(tǒng)：獲得性完全性心臟阻滯通常與希浦系統(tǒng)阻滯相關(guān)，其逸搏為寬QRS波群，頻率20~40次/min。心內(nèi)電圖顯示房波后跟隨有希氏束波，而心室波與A波、H波分離。

（二）室內(nèi)傳導(dǎo)障礙 

1.定義 室內(nèi)傳導(dǎo)障礙指室上性激動在心室內(nèi)傳導(dǎo)異常導(dǎo)致QRS波群形態(tài)和（或）時限改變。室內(nèi)傳導(dǎo)的這些改變可以在全部心率下均固定存在，或間歇出現(xiàn)在心動過速或心動過緩時?？梢允窍Ｆ窒到y(tǒng)或心室肌結(jié)構(gòu)異常，或者傳導(dǎo)系統(tǒng)的一部分處于功能性不應(yīng)期，或通過旁路出現(xiàn)心室預(yù)激（見相關(guān)章節(jié)）。

2.束支阻滯  室內(nèi)傳導(dǎo)首先經(jīng)過束支及其分支下傳到浦頃野纖維，最后到心肌。其中束支及分支可分為三個主要部分：右束支、左前分支和左后分支。束支阻滯可以是其中的一支，也可是兩支或三支阻滯。阻滯可以是功能性的，也可是病理性的。當(dāng)出現(xiàn)三分支阻滯時，體表心電圖中無法準(zhǔn)確地將其與房室結(jié)阻滯或希氏束阻滯進(jìn)行鑒別。在心內(nèi)電圖上表現(xiàn)HV間期延長。電生理檢查用來預(yù)測患者出現(xiàn)暈厥、房室阻滯或心臟猝死的風(fēng)險。

HV間期延長的值可否預(yù)測房室阻滯的風(fēng)險尚有爭議。研究顯示HV間期大于70ms者房室阻滯的風(fēng)險更高，特別是有癥狀的患者。然而即使是高風(fēng)險組房室阻滯的風(fēng)險大約每年6%，而HV間期大于100ms者房室阻滯的更高（22個月25%）。無論伴或不伴附加分支阻滯右束支阻滯時只要保持傳導(dǎo)功能的分支未受損，HV間期可以正常。但50%右束支阻滯伴左前分支阻滯者以及75%左束支阻滯者HV間期延長，所以HV間期延長本身對于預(yù)測房室阻滯無特異性。左束支阻滯時，如果沒有HB-RB和HB-RV間期改變，HV間期可輕度延長，因?yàn)槭议g隔左側(cè)通過左束支的最早除極部位比右束支激動早5~15ms。存在左束支阻滯時HV在60ms以內(nèi)應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是正常的而不提示右束支或希氏束有疾患。心室內(nèi)的導(dǎo)管可能會導(dǎo)致HV間期延長、不同程度房室阻滯或束支阻滯，但常為一過性的。原有左束支阻滯患者在右心導(dǎo)管操作或原有右束支阻滯患者在左心導(dǎo)管操作過程中可能出現(xiàn)完全性心臟阻滯。

（1）右束支阻滯：右室傳導(dǎo)延遲可分為三個水平：右束支近端、處于調(diào)制束水平的右束支遠(yuǎn)端和右束支遠(yuǎn)端傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌本身的右束終末端。通過測量右室內(nèi)不同區(qū)域的激動時間可以間接評價右束支的傳導(dǎo)特性。存在右束支阻滯時，測量HV間期、HB-右束支近端間期、V-RVapex（體表QRS波群起點(diǎn)到右室心尖部局部激動）間期和V-RVOT（體表QRS波群起點(diǎn)到右室流出道局部激動）間期可確定阻滯的部位。在右束支阻滯時，HV間期正常，V-RVapex 間期小于30 ms提示右束支終末阻滯，若同時前壁延遲激動（即V-RVOT間期延長）提示右束支遠(yuǎn)端阻滯。而右束支近端阻滯時，V-RVapex間期大于30ms。

（2）左束支阻滯：通過測量左室不同區(qū)域的激動時間來評價左束支、左前分支和左后分支的傳導(dǎo)特性有許多局限性，主要由于左束支并非分成兩條獨(dú)立的分支，而是呈扇形迅速分布到整個左室。因?qū)嵺`的緣故，臨床評價主要聚焦于體表心電圖的圖形和HV間期。在慢性左束支阻滯時，右室激動出現(xiàn)在QRS波群的相對早期，沒有明確的左室突破點(diǎn)，與正常表現(xiàn)相比可能觀察到2或3個突破點(diǎn)。此外，激動跨間隔傳導(dǎo)緩慢。在電軸正常的左束支阻滯者中，左室激動最晚的部位與正常傳導(dǎo)時相同是房室溝。左室激動開始的模式（突破點(diǎn)）以及剩余左室內(nèi)膜和跨壁激動主要依賴于基礎(chǔ)心臟疾病，QRS波群的寬度和形態(tài)反映了左室的基礎(chǔ)疾病而非主要傳導(dǎo)障礙。心臟正常且心肌內(nèi)遠(yuǎn)端傳導(dǎo)系統(tǒng)完整的患者，在剩余跨壁心肌的激動早傳播迅速。而在大面積梗死患者中其遠(yuǎn)端傳導(dǎo)系統(tǒng)已被破壞，因而心內(nèi)激動依靠心肌與心肌之間的傳導(dǎo)而非常緩慢。

3.電生理檢查提示希浦系統(tǒng)疾病有以下表現(xiàn)：①HV間期>55 ms；②以周長≥400 ms起搏心房出現(xiàn)希氏束下阻滯；③希浦系統(tǒng)有效不應(yīng)期≥450 ms；④希浦系統(tǒng)有效不應(yīng)期與起搏周長呈反變關(guān)系；⑤對普魯卡因酰胺反應(yīng)異常，HV間期延長100%或>100ms，或出現(xiàn)二度或三度希氏束以下房室阻滯。

4.提示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙患者存在房室阻滯高風(fēng)險的指征：①HV間期>100ms；②以周長≥400 ms起搏心房出現(xiàn)希氏束下阻滯或HV間期延長；③希浦系統(tǒng)有效不應(yīng)期與起搏周長呈反變關(guān)系；④出現(xiàn)心動過緩相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者對普魯卡因酰胺反應(yīng)異常，出現(xiàn)希氏束以下房室阻滯或HV間期加倍。

相關(guān)知識

臨床心臟電生理檢查（三）
臨床心臟電生理檢查可用于哪些檢查
臨床電生理檢查
臨床電生理檢查講解.ppt
心臟電生理檢查步驟
心臟電生理檢查是什么？
什么是心臟電生理檢查
心臟電生理檢查主要檢查什么
【心臟電生理】四、心臟電生理檢查基本原理及應(yīng)用
心臟電生理檢查怎么做

網(wǎng)址: 臨床心臟電生理檢查（三） http://m.u1s5d6.cn/newsview1579246.html