臨床電生理檢查(clinical electrophysiological studies)，利用心內(nèi)心電圖記錄和心內(nèi)刺激技術(shù)診斷心律失常和評價治療效果的方法，包括體內(nèi)希斯氏束電圖記錄及與之結(jié)合的心內(nèi)膜標(biāo)測及程序刺激?？捎糜诜渴覀鲗?dǎo)阻滯及異位性心動過速的精確診斷，也用于抗心律失常藥物的選擇、起搏器的應(yīng)用、體內(nèi)電灼及外科手術(shù)治療等。屬于創(chuàng)傷性檢查，需要一定設(shè)備條件。目前僅用于癥狀反復(fù)出現(xiàn)，影響工作生活，一般藥物不能控制發(fā)作者。后又研制成經(jīng)食管心房調(diào)搏。

希斯氏束電圖(HBE)

希斯氏束（或房室束 ，簡稱希氏束）激動電位的振幅只有幾個微伏，必須用導(dǎo)管電極從心內(nèi)直接接觸該部位進(jìn)行記錄。作此項檢查，一般應(yīng)具備作右心導(dǎo)管檢查的有關(guān)設(shè)備及技術(shù)。必須有多極(通常用三極或四極)導(dǎo)管電極、生理記錄儀或多導(dǎo)心電圖記錄機(jī)、通頻帶為40～500Hz的前置放大裝置，采用浮地式隔離線路。電極導(dǎo)管經(jīng)股靜脈在 X射線透視下送至三尖瓣口上緣部位。若位置合適，在較寬的A波與V波之間可見清晰的雙相或三相H波。記錄時與三個體表心電圖導(dǎo)聯(lián)如I、aVF、V1以100～200mm/sec紙速同步記錄。并測定有關(guān)房室傳導(dǎo)間期：①P-A間期。從體表心電圖P波起點(diǎn)至希氏束電圖A波高大快折波的起點(diǎn)，反映激動自右房上部至右房下部的傳導(dǎo)時間。正常值為20～40ms。②A-H間期。從希氏束電圖A波第一個高大快折波的起點(diǎn)至H波的起點(diǎn)，反映房室結(jié)的傳導(dǎo)時間。正常值為60～125ms。③H波。為希氏束的激動，寬度不超過20ms。④H-V間期。從H波的起點(diǎn)至V波或體表心電圖QRS波的起點(diǎn)(視何者最先出現(xiàn))，反映激動從希氏束經(jīng)束支和普爾基涅氏纖維傳至心室肌的時間。正常值為35～55ms。

希氏束電圖用于下列情況：

①  確定房室傳導(dǎo)阻滯的部位。P-A延長說明傳導(dǎo)障礙位于心房內(nèi)；A-H延長說明阻滯位于房室結(jié)；H波增寬或分裂為H、H'兩個成分說明希氏束內(nèi)傳導(dǎo)障礙；H-V延長說明傳導(dǎo)障礙位于房室束支水平。高度房室傳導(dǎo)阻滯時，阻滯位于希氏束以上者，逸搏（異常長間歇后出現(xiàn)的心臟搏動，起源于異位節(jié)律點(diǎn)）的心室激動起源于房室結(jié)區(qū)域，希氏束電圖未下傳的A波之后無H波，而逸搏的V波之前有H波；阻滯位于希氏束以下者，逸搏的心室搏動發(fā)源于心室內(nèi)，希氏束電圖未下傳的A波后有H波，而逸搏的V波之前卻無H波；阻滯在希氏束內(nèi)者，逸搏的心室搏動起源于阻滯遠(yuǎn)端的希氏束，因此未下傳的A波后有H波，而逸搏的心室搏動前有H'波。區(qū)別阻滯在希氏束以上及以下對判斷預(yù)后，決定應(yīng)否安置起搏器很有幫助。

②  判斷激動起源于室上還是心室。心動過速伴有寬大QRS波群時，希氏束電圖可確切判斷室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)（一個激動通過心室的傳導(dǎo)組織時，該組織處于前一次激動引起的相對不應(yīng)期，則QRS波群形態(tài)改變，實(shí)際是一種干擾現(xiàn)象）或是室性心動過速。前者在V波之前有H波，后者則沒有H波，或即使前面有H波，其H-V間期也較其他下傳搏動的H-V間期為短。此時短的H-V間期反映異位搏動逆?zhèn)飨Ｊ鲜c下傳心室肌之間時間的差別，起源點(diǎn)多位于束支的分支水平。H-V間期縮短的另一可能為旁路預(yù)激心室。

③  揭示隱匿性交界區(qū)異位激動。此情況于常規(guī)心電圖檢查時很像房室傳導(dǎo)阻滯，而希氏束電圖則可顯示為希氏束激動（體表心電圖不能顯示）引起的交界區(qū)干擾現(xiàn)象。這稱為假性房室傳導(dǎo)阻滯。

④  對預(yù)激綜合征（見傳導(dǎo)紊亂）進(jìn)行分型。肯特氏束預(yù)激心室的希氏束圖A-H間期正常、H-V縮短。心房調(diào)搏時A-H間期延長、H-V間期縮短；詹姆斯氏束預(yù)激時A-H間期縮短，H-V間期正常。心房調(diào)搏時兩者都不變;馬海姆氏纖維所致預(yù)激可分兩種情況，一種是結(jié)室傳導(dǎo)，A-H間期正常，H-V間期縮短。心房調(diào)搏時A-H間期延長，H-V間期進(jìn)一步縮短，甚至呈負(fù)值，結(jié)果A-H間期延長的程度超過P-δ間期延長的程度，心電圖可見QRS波群更加增寬（δ波增寬）。這是由于心房調(diào)搏之后，結(jié)室傳導(dǎo)副束起源以下的房室結(jié)傳導(dǎo)時間延長，心室預(yù)激的程度增加之故。另一種是束支心室傳導(dǎo)，此時A-H間期正常，H-V間期縮短。心房調(diào)搏時，A-H間期延長，H-V間期不變。

⑤  希氏束電圖記錄是其他電生理研究的基礎(chǔ)。例如測定房室傳導(dǎo)的不應(yīng)期，心內(nèi)膜標(biāo)測以及程序刺激區(qū)別不同異位性心動過速的發(fā)生機(jī)制等都必須同時有希氏束圖記錄的配合。

心內(nèi)膜標(biāo)測及程序刺激

心內(nèi)膜標(biāo)測是通過記錄多部位心內(nèi)膜激動，根據(jù)其出現(xiàn)時相的差別，探測心臟內(nèi)激動順序而決定某些異位心律的發(fā)生機(jī)制。以心房標(biāo)測為例，其方法是同時由股靜脈及肘靜脈插入數(shù)根電極導(dǎo)管（多用四極電極導(dǎo)管、二個電極供刺激、二個電極供記錄用）。分別置于右房上部(HRA)、右房下部（LRA）、希氏束部位(HBE)、冠狀靜脈竇內(nèi)（CS、代表左房激動）以及右心室，以記錄自然心律及刺激誘發(fā)心律的心電圖，并對其時相順序進(jìn)行分析。有時左心室內(nèi)膜也需要標(biāo)測，則導(dǎo)管電極可經(jīng)動脈插入左心室各部位。

程序刺激則為特殊形式的心臟起搏方法，以人工安排的期前或連續(xù)刺激引起心臟激動以觀察心臟應(yīng)激的不同規(guī)律，誘起或中止某些特殊形式的心律失常，從而確定心律失常的機(jī)制并試驗一些抗心律失常藥物的作用。心內(nèi)膜標(biāo)測（包括希氏束電圖記錄）及程序刺激是臨床電生理檢查的基本組成成分。因此，程序刺激器為必備的設(shè)備，可以人工安排期前刺激(1個或連續(xù)2個、3個)、短陣或連續(xù)刺激的時間與頻度，即按檢查者的需要，給予外加刺激，觀察心臟在傳導(dǎo)、心律、心率方面的反應(yīng)。通常采用的刺激脈沖寬度約為2ms，強(qiáng)度為閾值的2倍。常用的刺激方式有：①持續(xù)快速刺激?？沙掷m(xù)一定時間并逐漸增加刺激頻率。②短陣快速刺激。常用以誘發(fā)或中止折返性心動過速。③期前刺激。常用的方法是每8個基礎(chǔ)周長刺激后加一次（或二次、三次）期前刺激，期前刺激的配對間期及基礎(chǔ)刺激周長可隨需要變動?？捎靡詼y定心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期，誘發(fā)或中止折返性心動過速。也可以用每 8個自然心搏之后外加期前刺激的方法，測定竇房傳導(dǎo)時間及中止或誘發(fā)某些折返性心動過速。

竇房結(jié)功能檢查

常用的有：

①  竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)，采用心房調(diào)搏，以高于竇房結(jié)節(jié)律10次/分開始，以后每次遞增10次至130或150次。每次刺激30～60秒，刺激停止時計算最后一個起搏脈沖到第一個竇性P波的時間，此即竇房結(jié)恢復(fù)時間。取最長一次計算。正常值為1400ms以內(nèi)。竇房結(jié)恢復(fù)時間減去對照竇性周期時間稱為校正竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRTc)，正常值<550ms。

②　竇房傳導(dǎo)時間(SACT)有兩種方法。

a.斯特勞斯氏法為用患者竇性節(jié)律以程序期前刺激來刺激心房。根據(jù)房性期前收縮后的竇性回歸周期與竇性周期作比較，可以計算出竇房傳導(dǎo)時間。房性早搏的偶聯(lián)間期由長到短，當(dāng)偶聯(lián)間期較長時，竇性回歸周期呈完全性代償間歇，此時期前刺激并未進(jìn)入竇房結(jié)，后者沒有重新安排周期(Ⅰ區(qū)反應(yīng))。逐漸縮短期前刺激的偶聯(lián)間期，竇性回歸周期呈不完全性代償間歇，說明期前刺激已侵入竇房結(jié)而使后者重新安排周期(Ⅱ區(qū)反應(yīng))。此時的竇性回歸周期包括原來的竇性周期加上期前刺激傳入及傳出竇房結(jié)的時間，所以竇房傳導(dǎo)時間（房－竇及竇－房傳導(dǎo)時間的總和）＝Ⅱ區(qū)反應(yīng)竇性回歸周期－竇性周期。

b.納魯拉氏法即以多于原來竇性心率5～10次/分的頻率，刺激心房8次后，測量竇性回歸周期，減去竇性周期時間，所得結(jié)果與斯特勞斯氏法大致相同。正常的竇房傳導(dǎo)時間<250ms（傳入、傳出時間的總和）。

心房調(diào)搏停止之后，若逸搏激動先于竇性激動出現(xiàn)，或雖SNRT未超過正常值，但出現(xiàn)繼發(fā)性長間歇，也是竇房結(jié)起搏動功能障礙或存在竇房傳導(dǎo)障礙之故。為免除植物神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結(jié)功能的影響，進(jìn)行有關(guān)竇房結(jié)功能檢查之前，最好靜注阿托品及心得安。電生理檢查對竇房結(jié)功能是一客觀的評價，但仍應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)考慮其意義。一般說，竇房結(jié)恢復(fù)時間的敏感性較好，竇房傳導(dǎo)時間的假陰性率較高。

心肌及傳導(dǎo)組織不應(yīng)期的測定

可借以了解心肌組織的應(yīng)激功能。對房室傳導(dǎo)系統(tǒng)及附加傳導(dǎo)束的不應(yīng)期測定可以預(yù)測室上性心動過速發(fā)作時的心室率，也是各種藥物實(shí)驗時應(yīng)該測定的重要指標(biāo)。用程序刺激結(jié)合希氏束電圖進(jìn)行記錄。一般用其一基本周長（如600ms）刺激8次后加一期前刺激，此期前刺激的配對時間由長而短（每次縮短10ms），然后觀察體表心電圖與希氏束電圖變化的情況而決定不應(yīng)期。

陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)的電生理檢查

目的在于揭示其發(fā)病機(jī)制，特別是折返運(yùn)動的途徑，以便選擇有效藥物、電起搏治療方式，必要時用外科方式切斷異常的傳導(dǎo)束，PSVT多數(shù)起源于折返運(yùn)動，少數(shù)系由于心房心肌自律性增加。

房室結(jié)內(nèi)折返是PSVT發(fā)病機(jī)制中最常見的一種，占病例的55～70％。產(chǎn)生房室結(jié)內(nèi)折返的電生理基礎(chǔ)是房室結(jié)傳導(dǎo)徑路呈縱行分隔或雙通道，此雙通道在房室結(jié)的近端及遠(yuǎn)端是相互連通的，快徑傳導(dǎo)快但不應(yīng)期長，慢徑傳導(dǎo)慢但不應(yīng)期短。正常情況下，激動的房室傳導(dǎo)系通過快徑，在某種情況下，一個適時的期前心房激動到達(dá)時，可能快徑正處于不應(yīng)期，則該激動由慢徑傳導(dǎo)，若傳導(dǎo)到達(dá)房室結(jié)遠(yuǎn)端時，快徑已從不應(yīng)期中恢復(fù)，則該激動不但可以下傳心室，而且可由快徑逆行激動心房，稱為“心房回聲”。該心房激動再向下傳，若慢徑已從前次激動中恢復(fù)，激動又可由慢徑下傳心室，如此周而復(fù)始在房室結(jié)內(nèi)折返，形成房室結(jié)內(nèi)折返性室上性心動過速。房室結(jié)內(nèi)雙通道可由希氏束電圖記錄結(jié)合心房程序刺激揭示；基礎(chǔ)刺激為A1，期前刺激為A2。當(dāng)A1A2時間逐級(每級10ms)縮短時，A2H2逐漸延長。待A1B2縮短到某一程度時，A2H2突然跳躍式大幅度延長(較前次超過50ms)，隨之可出現(xiàn)室上性心動過速。當(dāng)把A1B2與A2H2的關(guān)系在坐標(biāo)圖上連續(xù)標(biāo)記時，呈一不連續(xù)的房室傳導(dǎo)曲線。上述特征型曲線是房室結(jié)內(nèi)存在快徑與慢徑傳導(dǎo)的證據(jù)。心房標(biāo)測顯示心房激動系由下向上。

正常的房室傳導(dǎo)徑路之外存在的傳導(dǎo)副束，可作為折返運(yùn)動途徑的一部分，這是PVST第二位重要發(fā)病機(jī)制。傳導(dǎo)副束可以是顯性的，即竇性心律時有預(yù)激綜合征，→QRS初始部有δ波。也可以是隱匿性的，竇性心律不出現(xiàn)δ波，即傳導(dǎo)副束不表現(xiàn)房→室傳導(dǎo)。PVST發(fā)作時，其折返方式大部分是心房激動經(jīng)正常房室通道下傳心室再由副束逆?zhèn)餍姆俊７Q為房室折返性室上性心動過速。此種心動過速有下列電生理特點(diǎn)：①心房或心室期前刺激可引起PSVT，但引起時不需A1B2突然延長；②副束傳導(dǎo)激動的時間不因刺激周期縮短而延長，故在心室進(jìn)行刺激時，須刺激周期縮短，V-A時間不變；③若有肯特氏束，心動過速時，心房的逆行激動呈偏心式。例如左側(cè)肯特氏束，PSVT時左房先激動而后右房內(nèi)側(cè)下部，繼而右房外側(cè)下部及上部（房室結(jié)逆向心房激動是同心式的，即開始是右房下部內(nèi)側(cè)而后右房下部外側(cè)，左房、右房上部）。④若合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯，則折返運(yùn)動必然終止。普魯卡因酰胺、奎尼丁及乙胺碘呋酮可延緩副束的傳導(dǎo)，因此是終止此類心動過速的首選藥物。如果房室折返運(yùn)動是由正常房室通道順傳、副束逆?zhèn)?，則洋地黃、心得安類抑制房室結(jié)順傳的藥物仍屬有效。

竇房結(jié)及心房內(nèi)折返引起的心動過速較為少見。一般心率不太快，多見于器質(zhì)性心臟病患者。

心房內(nèi)某部心肌纖維自律性增加，亦可引起心動過速，其電生理檢查特點(diǎn)為：①心動過速不能由期前刺激引起;②開始心動過速的心搏的P波形態(tài)與其余心搏相同；③外加刺激不能終止心動過速，但在超速抑制之后，可看出恢復(fù)時間符合節(jié)律重排原則。

電生理檢查適應(yīng)于那些發(fā)作頻繁，藥物難以控制，明顯影響生活及工作的PSVT患者。電生理檢查可以快速選擇有效藥物及是否適合抗心動過速起搏治療。確定異常傳導(dǎo)束的位置，作為外科或電灼治療的基礎(chǔ)。

室性心動過速的臨床電生理檢查

1972年首次用程序刺激誘發(fā)及終止室性心動過速，并推測折返運(yùn)動是其發(fā)生機(jī)制。與室上性心動過速不同的是折返的精確途徑不易明確。

復(fù)發(fā)性持續(xù)性室速多見于慢性冠心病特別是心肌梗死后有室壁瘤的患者，其折返局限于心室內(nèi)涉及心內(nèi)膜的較小區(qū)域，可由程序刺激誘發(fā)或終止，如果電極置折返區(qū)還可記錄到局部的碎裂電激動?？梢酝ㄟ^心內(nèi)膜標(biāo)測來估計室速的起源部位。

對能誘發(fā)室速的患者，可以篩選抗心律失常藥物。若用藥之后，程序刺激不能誘發(fā)室速，提示該藥有效（應(yīng)同時測定此時間血藥濃度），可長期口服預(yù)防室速或猝死。對藥物無效的頑固性病例，電生理檢查后，可采用起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，或用導(dǎo)管電極燒灼病灶的方法。固定于內(nèi)膜區(qū)域的折返灶，也可外科切除。

復(fù)雜心律失常某些現(xiàn)象的鑒別以及機(jī)制的闡明

對QRS增寬的心動過速，單憑心電圖鑒別其為室性或室上性有時困難，希氏束圖記錄即可解決。室上性者V波前有H波，其H-V間期也較竇性下傳者為短，或H在V波之后出現(xiàn)。

隱匿性交界區(qū)異位激動，在心電圖上很像房室傳導(dǎo)阻滯，希氏束圖可記錄到這樣的交界性激動。

隱匿性傳導(dǎo)及某些所謂超常傳導(dǎo)現(xiàn)象，常使心律失常變得復(fù)雜，難以診斷。臨床電生理檢查，特別是程序刺激，可以揭示這些現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制。體表心電圖上的所謂“隱匿性傳導(dǎo)”是指某些激動進(jìn)入某一傳導(dǎo)組織但未能通過，使下一次激動的傳導(dǎo)或發(fā)生受到干擾，但在程序刺激結(jié)合希氏束圖記錄時，這些“隱匿性”激動就變成公開可見。對“超常傳導(dǎo)”電生理檢查多已闡明其機(jī)制，超常傳導(dǎo)均發(fā)現(xiàn)于傳導(dǎo)阻滯的患者，心電圖有時發(fā)現(xiàn)某些激動比預(yù)期的要傳導(dǎo)得更快更好，這是因為高度單向前向性房室傳導(dǎo)阻滯時，結(jié)性或室性逸搏性沖動在房室連接組織內(nèi)逆?zhèn)?，使房室連接組織形成超常期，若下傳的竇性P波恰遇此超常期，即可下傳心室，這稱為韋登斯基氏效應(yīng)?？捎檬倚源碳わ@示這一現(xiàn)象。

經(jīng)食管心房調(diào)搏

以6F或7F食管電極（兩個電極間距離3cm），也可用以記錄或刺激心房（左房），可作竇房結(jié)功能檢查以及誘發(fā)及制止折返性室上性心動過速。

參考書目

M.E.Josephson & S.F.Seides，Clinical Cardiac Electrophysiology:Techniques and Inter pretations，Lea & Fibiger，1979.

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