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【心臟電生理】四、心臟電生理檢查基本原理及應用

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月18日 21:50

心臟電生理檢查基本原理及應用

商麗華劉建國
清華大學第一附屬醫(yī)院一、電生理檢查的適應證心臟電生理檢查技術日益完善，已成為研究心律失常發(fā)病機制及對心律失常進行治療的重要手段。詳盡的電生理檢查有助于醫(yī)生準確判斷快速或緩慢心律失常的發(fā)病機制、客觀評價患者的預后以及選擇針對性的治療手段，如射頻消融治療快速心律失常，永久性心臟起搏器植入治療緩慢心律失常等，其具體適應證見下表。表1. 心臟電生理檢查的適應證

二、心臟電生理檢查準備1.人員要求心臟電生理工作者應掌握豐富的心臟電生理知識，應有電生理檢查技術、導管消融和起搏器植入術訓練的經(jīng)歷，并已掌握了這些檢查技術和治療方法。對每一個異常結果的臨床意義均能根據(jù)目前心臟電生理學科發(fā)展水平做出合理的解釋，了解每一項檢查可能帶來的益處和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法。心臟電生理工作者應不斷學習、交流和總結提高使自己成為電生理專家，而不是導管消融匠或起搏匠。2.電生理檢查實驗室（導管室）電生理導管室可單獨或與冠脈、先天性心臟病和其它介入學科共用。一個電生理導管室通常需要以下設備：①X光影像及X線防護設備；②電生理記錄儀、刺激儀和射頻儀或三者合一；③穿刺針、各種血管穿刺鞘、電生理檢查導管和射頻消融導管及連接線；④高級電生理中心還需要有三維電生理標測系統(tǒng)如Ensite3000/NaVx、和/或CARTO電解剖標測系統(tǒng)和/或磁導航標測系統(tǒng)；⑤各種抗心律失常藥物、診斷和搶救用藥；⑥除顫器和心肺復蘇設備；⑦血壓、氧飽和度監(jiān)護儀和/或ACT檢測儀；⑧心胸外科急診手術后備。3.術前準備工作應盡可能收集較完整的病史和病歷資料，如血常規(guī)、血生化、出凝血時間、X線胸片、超聲心動圖、靜息時和心律失常發(fā)作時的心電圖。特別是發(fā)作時的心電圖，對心律失常的分類、機制的理解、心動過速起源部位和手術方案的制定，有重要的參考價值。4.病人準備電生理手術通常是擇期手術，術者應盡早通知病人，與病人及家屬進行交流與溝通，并需要簽署書面知情同意書。心臟電生理檢查前應向病人解釋清楚進行此項檢查的目的，術中可能會發(fā)生的危險以及可以達到的治療效果?；加行牧λソ摺⑿募∪毖碗娊赓|紊亂的病人，需進行積極的治療待病情穩(wěn)定后再進行心臟電生理檢查。在心臟電生理檢查前抗心律失常藥物至少停用5個半衰期，除非有特殊情況，才在藥物治療期間進行此項檢查。術前應該告知病人根據(jù)其個體的不同情況，檢查可能需要的時間及可能的風險，包括出血、血腫、感染、穿孔、血栓形成、血栓栓塞、中風、心肌梗死、死亡和需要植入起搏器治療等，這些并發(fā)癥可能但不一定發(fā)生，重要的是告知病人，可能由于檢查和手術的不同，其相應并發(fā)癥的概率不同。鎮(zhèn)靜劑一般用苯二氮卓類，常規(guī)用量時這些藥物對電生理檢查結果幾乎沒有影響。局麻藥利多卡因的總量應低于2.5mg/kg，如果皮下注射超過此劑量時，引起血清藥物濃度升高將影響電生理檢查結果。對于手術時間較長及需要全身麻醉的患者術前可能需要導尿。病人術前通常需要禁食，防止在復律或氣管插管過程中發(fā)生誤吸。5.手術人員安排簡單的電生理手術，通常需要一位電生理醫(yī)師、一位助手及一位護士、一位負責刺激、標測、記錄和發(fā)放射頻消融的醫(yī)師或訓練有素的工程師。有些手術可能需要全身麻醉，如小兒不能配合手術還需要一位麻醉師，復雜電生理檢查病例可能需要多位電生理醫(yī)師一起討論，明確心律失常的機制和治療的策略。三、電生理參數(shù)的設置電生理檢查時，關注的事件如QRS時限、激動從希氏束至心室的傳導時間等是通過信號濾波和電極間距來實現(xiàn)的。1.低頻濾波和寬電極間距測量QRS波群時間心電圖濾波最好是0.5～100Hz，因為心跳最大電能是發(fā)生在低頻的范圍內，低頻端的信號比高頻端的傳播得更遠。臨床上心電圖機設定的濾波范圍不盡相同，但都是大同小異，比如GE Marquette MAC 1200型心電圖機設的濾波范圍為0.8～20Hz。相對來說電極間距比較大，比如左右手臂、上下肢和胸壁與Wilson氏中心電站之間，腔內電極用較低頻濾波和較寬的電極間距除記錄到標測部位最大心內電圖外還可能記錄到遠場電位。比如右心室電極用0.5～100Hz記錄，可能記錄到一個寬的心內電圖伴有多個成分，第一個波可能為振幅相對低的心房波，第二個可能是振幅較高的心室波，第三個可能是較寬和圓鈍的T波。2.高頻濾波與較短電極間距記錄局部事件，如希氏束電位最好將濾波頻率設置為30Hz/40Hz～500Hz或更高。實際上希氏束幾乎沒有心肌纖維，所產(chǎn)生的電量也小，用30Hz/40Hz～500Hz和較短的電極間距（2～10mm）可記錄到最大的希氏束電位；同時較高的濾波頻率其電信號傳播相對較差，可排除遠場電位和較大的電信號，其它腔內電圖的濾波頻率設置與希氏束相同。不同的濾波設置可對體表心電圖及腔內心電圖產(chǎn)生重要影響，因此，適當?shù)臑V波設置對心電信號采集、處理具有重要意義，圖1為濾波設置對心電信號的影響。

圖1.濾波設置對體表、心內電圖圖形的影響左圖：所有通道設置為高通0.05Hz，低通400Hz；體表心電圖圖形可以接受，但心內電圖包含了臨床不相關的低頻成份，而干擾了心內電圖的高頻成份。中圖：所有通道設置高通為30Hz，去除了低頻成份，心內電圖則尚可接受，但體表心電圖的QRS波群形態(tài)發(fā)生改變，P、T波因為完全是低頻成份，被完全去除了。右圖：典型正常的設置，體表心電圖濾波為0.05－200Hz，心內電圖濾波設置為30－400Hz。3. 電生理檢查體表、心內導聯(lián)的選擇為了方便對心律失常的電生理機制分析和治療效果的觀察，根據(jù)不同的心律失常類型選擇不同的體表導聯(lián)和心內導聯(lián)，不管什么類型的心動過速，一般至少選擇3個相互垂直的體表導聯(lián)即I、AVF和V1導聯(lián)，分別代表X、Y和Z軸，有助于心電向量的分析，確定心動過速的起源部位。如普通室上性心動過速選擇3個體表導聯(lián)和多個腔內導聯(lián)，通常是高位右心房、希氏束、冠狀靜脈竇、右心室導管和標測消融導管（HRA、His、CS1－10、RVA、ABL），典型心房撲動和心房顫動等可能需要Halo、Lasso導管。四、穿刺與導管放置雖然無統(tǒng)一的電生理檢查方法，但穿刺技術都是相同的。貴要、鎖骨下、頸內外和雙側的股靜脈均可作為穿刺點，插入導管數(shù)量和穿刺點同樣由電生理檢查的目的和操作者的習慣決定。一般的室上性心動過速電生理檢查時通常插入4根導管，即高位右心房、希氏束、右心室和冠狀竇導管，見圖2。通常從左右側股靜脈插入高位右心房、希氏束、右心室導管，從左鎖骨下靜脈插入冠狀竇導管，冠狀竇導管也可以從左側貴要靜脈、頸內外靜脈和股靜脈插入。

圖2. 標準4根電極導管電生理檢查放置示意圖及X線投照左側為導管放置示意圖右上為后前位X線投照圖，右下為左前斜X線投照圖，HRA：高位右房，RVA：右心室，PCS：近端冠狀竇，DCS：遠端冠狀竇，His：希氏束。1.鎖骨下靜脈和頸內靜脈穿刺頸內靜脈發(fā)生氣胸危險性低，但導管操作困難，由于操作時靠近頭部，長時間操作保持無菌較困難。鎖骨下靜脈穿刺有發(fā)生氣胸的風險，但在大的醫(yī)療中心，氣胸的并發(fā)癥并不高，從鎖骨下靜脈插入導管較易送入冠狀竇和右心室心尖部。一旦穿刺成功后，導引鋼絲應保證順暢無阻力，絕對避免使用暴力，放入導引鋼絲后，應在X線透視下確保鋼絲在靜脈內，以防誤穿刺鎖骨下動脈，最好證實導引鋼絲已進入下腔靜脈。有一種例外的情況，行左鎖骨下靜脈穿刺時，患者存在永存左上腔靜脈或雙上腔靜脈，其發(fā)生的幾率大約為千分之三，這時導引鋼絲的走行與動脈的走行相似，應在X線下將導引鋼絲送到右心房，證實導引鋼絲在靜脈系統(tǒng)中，方可插入鞘管。如果穿刺進入鎖骨下動脈，僅是導引鋼絲進入，拔出鋼絲壓迫數(shù)分鐘即可，一旦插入鞘管，絕不能直接拔出，需外科醫(yī)師介入取出并縫合動脈。因為鎖骨下動脈其后壁無組織壓迫，動脈壓力又高，不易止血，易造成血胸低血壓休克，甚至威脅生命。2.股靜脈穿刺股靜脈穿刺是做電生理檢查最常用的穿刺方法，主要用于放置右心系統(tǒng)導管如高位右心房、希氏束和右心室導管等，用可控性導管，此途徑同樣可放置冠狀竇導管。此種穿刺方法雖然常用且相對安全，如果穿刺點位置不正確或過度穿刺，同樣有損傷動脈血管、血腫、血栓形成、后腹膜出血和動靜脈竇形成的風險。3.指引鞘近年來用一些特殊的鞘來固定導管，如Schwartz鞘，主要用于右側房室旁路消融、房間隔穿刺、左心房和肺靜脈造影、肺靜脈隔離治療。一些電生理實驗室也用這些特殊的鞘穿刺房間隔進行左側房室旁路的消融，這些特殊的鞘通常較長，遠端通常在心腔內，并根據(jù)不同操作部位設計特定的造型。4.房間隔穿刺和左房導管技術房間隔穿刺技術可追溯到20世紀50年代，當時主要用于風濕性心臟病二尖瓣狹窄的球囊擴張。近10多年來，隨著房顫的導管消融進展，確定肺靜脈為消融的主要靶靜脈，房間隔穿刺技術是治療過程所必需。房間隔穿刺及使用僵硬的導管在左心房內操作，心臟穿孔引起心包填塞的危險始終存在，特別是左心耳、左房后壁。五、刺激技術1.刺激強度和脈寬絕大多數(shù)電生理實驗室采用的刺激強度是起搏閾值的2～4倍，刺激脈寬為1～2ms。一般采用導管頂端電極作為起搏刺激的負極，導管的近端電極環(huán)作為起搏刺激的正極。2.刺激方法2.1頻率遞增刺激 也叫S1S1刺激。為一組合連續(xù)刺激，后一組刺激比前一組刺激頻率增快，以后每一組刺激的周長逐漸縮短。頻率遞增刺激的目的是分析房室或室房傳導特點、觀察傳導順序、誘發(fā)心動過速。具體方法以稍短于竇性頻率的周長開始，每次以20－50ms遞減，直到發(fā)生房室文氏阻滯及2:1傳導阻滯。如從500ms開始，之后450ms，400ms，350ms，300ms以后通常每次遞減20ms，如280ms，260ms等。心房心室刺激通常最短做到260ms即可，如想誘發(fā)房速在確定房室2:1傳導的情況下可做到200ms。刺激導管的位置：心房導管多置于高右房部位，心室導管多置于心尖部或流出道。刺激心房時AH間期隨起搏周長的縮短而逐漸延長直至發(fā)生房室結阻滯，但結下傳導（HV）不受影響。心室頻率遞增刺激可了解室房逆行傳導特點和傳導能力。起搏頻率相同下62％患者前傳能力強于逆?zhèn)髂芰Γ?8％逆?zhèn)鲝娪谇皞鳎?0％前傳、逆?zhèn)髂芰ο嗟?。房室結前傳延遲者如伴有I° AVB，室房傳導能力也較低。竇律QRS正常者85％可見到逆?zhèn)鱄波，右室心尖刺激時希氏束導聯(lián)中H波在室波之前。2.2 早搏刺激 在一固定數(shù)目的刺激后（也可以是自發(fā)心跳）引入一個周長較短的刺激稱為早搏刺激（S1S2）。如固定刺激周長為500ms給8個刺激（S1），第9個刺激周長為350ms（S2）。有時需要引入2個早搏刺激（S2S3）或3個早搏刺激（S2S3S4）。早搏刺激技術常用來評估組織不應期、誘發(fā)和終止心動過速、心動過速的鑒別。2.3程序刺激 程序刺激是連續(xù)多組早搏刺激且早搏周長逐漸縮短。目的是觀察傳導時間（包括遞減傳導及跳躍現(xiàn)象）、誘發(fā)心動過速及測量房室結和旁道的有效不應期。具體方法是在8－10個固定周長起搏的基礎上引入早搏，早搏聯(lián)律間期每次遞減10ms。如基礎頻率周長為500ms，第一個早搏周長設400ms，即S1/S2為500/400ms，以后為500/390ms，500/380ms，500/370ms…，S2通常最短做到260ms。程序刺激時可觀察傳導時間的改變情況，如房室或室房傳導時間逐漸延長稱為遞減傳導，如傳導時間突然延長≥50ms則稱為跳躍現(xiàn)象。遞減傳導是房室結的傳導特點但在少數(shù)慢旁道中也有遞減傳導。跳躍現(xiàn)象是房室結存在雙徑路的特征表現(xiàn)。程序刺激時出現(xiàn)心房不能下傳心室或心室不能逆?zhèn)餍姆康腟2周長為房室結不應期。如通過旁道下傳或逆?zhèn)鲿r不能沿旁道傳導的S2周長為旁道不應期。圖3.為心室S1S2刺激。2.4 超速刺激（Burst）以較快的頻率發(fā)放一串刺激，常用于誘發(fā)和終止心動過速。如以260ms連續(xù)刺激，若為誘發(fā)房速或房撲時在確定房室2:1傳導下可發(fā)放200ms刺激。在植入心臟復律除顫器時為了測試除顫閾值等參數(shù)需要誘發(fā)室顫，如果T－shock不能誘發(fā)，常用更高頻率和較強刺激來誘發(fā)室顫。3.刺激方案不同的電生理室有不同的電生理刺激方案，實際上無統(tǒng)一的“完整”的電生理刺激方案。不同的刺激方案、不同的刺激強度和脈寬對檢查結果的敏感性和特異性可能產(chǎn)生不同的影響。多年來人們一直呼吁建立統(tǒng)一的電生理刺激方案，這似乎是不可能實現(xiàn)的，不同的電生理實驗室用各自的刺激方案建立自己的資料庫，而且新的刺激方案不斷出現(xiàn)，所以在發(fā)表文章和出版電生理方面專著時均需要說明具體的刺激方案。3.1 早搏刺激、程序刺激和頻率遞增刺激是最常用的刺激方案。早搏刺激有不同的縮短S1S2、S2S3和S3S4的方法，最常見的有串聯(lián)法和直接序列法。

圖3. 心室S1S2刺激

其中心房逆行激動呈向心性，S1S1= 600ms，S1S2=360ms。RV：右心室，HBE D：希氏束遠端，HBE P：希氏束近端，HRA：高位右房，CS：冠狀竇。

3.1.1串聯(lián)法：S1S2每一次S2減少10ms直至S2不能奪獲，然后S2增加40～50ms，引入S3直至S3不能奪獲。交替改變S2S3直至S3不應期，然后S3增加40～50ms，再引入S4。一般S4結束，有些電生理實驗室增加S5和S6。3.3.2直接序列法：S1S2每一次S2減少10ms直至S2不能奪獲，然后S2增加10ms直至可奪獲S2，引入S3并重復上述程序，最后引入S4。上述2種早搏刺激方法在誘發(fā)臨床心律失常方面無顯著性差異，直接序列法操作更簡單、更常用。用較快的頻率進行直接刺激（S1S1）又稱為Burst刺激，也常用于心動過速誘發(fā)和終止。3.2拖帶刺激心動過速時以較心動過速更快的頻率起搏心房或心室肌，此時心動過速的頻率跟隨起搏頻率，起搏停止后心動過速未終止并且又恢復到原心動過速的頻率稱為拖帶。拖帶分為隱匿拖帶和顯性拖帶。隱匿拖帶指起搏時心動過速跟隨起搏頻率，而體表心電圖QRS形態(tài)與自身心動過速一致。顯性拖帶指起搏時心動過速跟隨起搏頻率，但體表心電圖QRS形態(tài)發(fā)生改變。拖帶刺激主要用于判斷心律失常的機制是否是折返性，刺激的部位是否位于折返環(huán)上。拖帶是確定心動過速折返機制的劃時代技術，被認為是射頻導管消融的基石。雖然電解剖標測技術可清楚看出心動過速是局灶性的或折返性的，現(xiàn)在很多實驗室仍在應用此項技術，特別是在確定房性心動過速、房撲和室性心動過速的機制和用隱匿性拖帶標測心動過速關鍵峽部（緩慢傳導區(qū)）方面起著重要的作用。拖帶的具體方法以比心動過速周長短30－50ms的頻率起搏心肌，心肌按起搏頻率激動，停止起搏后心動過速恢復至原有周長。如心動過速的周長是330ms，則可以300ms 或280ms的頻率進行拖帶刺激。起搏后間期（PPI）指停止起搏，在拖帶部位測量從最后一個刺激到出現(xiàn)自身心動過速第一跳的距離。4.心電傳導時間心臟傳導是通過離子流的傳導實現(xiàn)，傳導時間可以通過心內電圖的出現(xiàn)順序來測量心電活動（除極）先后。觀察腔內心電圖激動的先后順序，導管的位置、濾波和電極間距非常重要。如果導管電極非?？拷膭舆^速起源點部位，則記錄的腔內電圖在所有同時記錄的電圖中最早，特別是用單極記錄時更明顯，最初的快速負向波說明記錄電極在除極最初的位點，這一點常用于顯性左右側房室旁路和局灶性心動過速標測定位。通過限幅、陷波功能可清楚顯示較小的心電圖事件及免受交流電的干擾。六、電生理檢查1、不應期心肌細胞前一次電激動后出現(xiàn)心肌興奮性改變的時間間期稱為不應期。通過觀察組織對期前刺激的反應可以測定心臟組織的不應期，臨床電生理通常用3個術語表達不應期，即相對不應期、有效不應期和功能不應期。1.1相對不應期：是指基礎起搏時，引起傳導延遲的期前刺激的最長聯(lián)律間期值。因此，相對不應期標志著整個恢復期的結束，在這個區(qū)帶內期前刺激和基礎起搏的傳導相同。1.2有效不應期：是指基礎起搏時，期前刺激的傳導未能通過某一組織的最長聯(lián)律間期。有效不應期必須在進入不應期組織的近端進行測定。1.3功能不應期：是指能通過該組織的兩個連續(xù)可傳導性激動的最小間期，功能不應期反映了某組織的輸出能力，需在其遠端測定。不應期測量的概念適用于房室傳導系統(tǒng)的每一部位，它們可用房室傳導系統(tǒng)任一部分的傳入/傳出繪圖進行說明。房室傳導系統(tǒng)各個部位前向和逆向傳導不應期的定義如下表。表2.心臟傳導系統(tǒng)不應期定義

房室旁路的有效不應期：未能通過房室旁路傳導的最長的S1S2，發(fā)放刺激的位點盡可能在房室旁路附近區(qū)域。如果刺激在高位右房，房室旁路位于左側壁房室環(huán)，高位右房S1S2與A1A2到達左房側壁的時間可能有很大的不同。實際上電生理檢查常與治療合二為一，很少單獨測量組織的不應期，測量心房或心室不應期的臨床意義在于，如果心房或心室不應期較短，可能更容易誘發(fā)心房顫動或心室顫動。2.傳導傳導定義為組織對遞增較快的刺激產(chǎn)生脈沖的傳導能力，早搏刺激不在此列。為了測試組織的傳導能力，通常用直接遞增刺激法和較慢的Ramp刺激法，直接遞增刺激法開始幾次刺激由于起搏周長短于竇性周長，組織通常需要10～15s，最長需要45s才能適應。傳導間期：電生理檢查時常要注明房室結文氏點和發(fā)生傳導阻滯的周長，其方法相似于測量房室結的有效不應期和功能不應期。3.刺激的部位和順序常用的方法是從高位右心房刺激，然后刺激心室或其它部位如臨床需要可能刺激冠狀竇；心室常先刺激右心室心尖部，如需要進一步可以刺激右心室流出道，如有必要可刺激右心室流入道、室間隔或左心室。刺激的部位和方法取決于臨床情況，室上性心律失常通常在高位右房刺激誘發(fā)，室性心律失常常在心室刺激誘發(fā)。但也不是絕對，如慢慢型或快慢型房室結折返性心動過速或低位房間隔的房性心動過速有時心房刺激不能誘發(fā)，心室可能更易刺激誘發(fā)。左心室特發(fā)性室性心動過速心室和心房均可誘發(fā)，刺激的順序通常是先心房后心室。但也不盡然，目前國內大多數(shù)電生理實驗室常常先刺激心室，觀察室房激動順序，如果呈偏心性傳導可確定位于左側或右側房室環(huán)的房室旁道。如無房室旁路的證據(jù)行心房刺激以誘發(fā)心動過速，導管消融阻斷房室旁路后再作心室和心房刺激，觀察原有心動過速能否誘發(fā)，或是否存在原來未發(fā)現(xiàn)的心動過速。七、“針對性”與“全面性”電生理檢查一般需要做全面的電生理檢查，不管是已知或懷疑某種心律失常，以及是否需要同時做導管消融術。因為做電生理檢查的患者可能同時合并多種心律失常，全面的電生理檢查盡可能一次弄清所有的問題，選擇合理的治療方案。例如不明原因暈厥的患者可能有竇房結、房室結、希氏束－浦肯野系統(tǒng)病變和心動過速等多種心律失常，這些異?？赡苡绊懟颊咧委煹倪x擇。室上性心動過速約15％患者同時合并一種以上的心動過速，房室旁路患者合并房室結雙徑路也很常見。一個全面系統(tǒng)的電生理診斷包括：竇房結、房室結和希氏束－浦肯野系統(tǒng)功能的評價，室房逆?zhèn)鞴δ茉u價，室上性和室性心律失常誘發(fā)。一組簡單程序電刺激可以對心臟多個層面進行評價，例如，心房頻率遞增刺激可提供下列信息：竇房結恢復時間、房室結和希氏束－浦肯野系統(tǒng)的傳導功能。房性早搏刺激可提供竇房傳導時間、房性心動過速誘發(fā)、房室結雙徑路是否存在、房室結和房室折返性心動過速誘發(fā)、以及關于各個層面（心房、房室結和希氏束－浦肯野系統(tǒng)）不應期的資料。有時可能由于手術安排、工作負荷和患者情況不許可進行全面的電生理檢查，而僅做針對性或選擇性的電生理檢查。八、電生理檢查中常用的藥物1.異丙腎上腺素異丙腎上腺素見效快和半衰期短，是電生理檢查中最常用的藥物。異丙腎上腺素是純粹的β受體（β1 >β2）激動劑，具有強大的正性肌力和正性頻率作用，和微弱的擴血管作用，無α和多巴胺受體作用。靜脈用此藥提高基礎心率后，縮短心臟各個系統(tǒng)組織的不應期，提高心肌和傳導系統(tǒng)傳導能力，異丙腎上腺素具有誘發(fā)心律失常的作用。電生理檢查時常用此藥增加室上性和室性心律失常打的誘發(fā)率，驗證導管消融是否成功。用法：開始時以0.5 μg/min ，根據(jù)血流動力學和心率的反應增加到5 μg/min，禁用于冠心病和高血壓患者。2.阿托品對于有高血壓和冠心病的患者，同時無青光眼、前列腺肥大等禁忌證的患者可用阿托品代替異丙腎上腺素，以增加心律失常誘發(fā)率。3.ATP/腺苷ATP或腺苷是電生理檢查中常用的藥物之一，由于ATP注射體內后迅速代謝成腺苷，所以其作用與腺苷相似且性價比好，國內常用ATP。由于ATP或腺苷半衰期短、代謝快、副作用小、可反復使用的特點，主要對房室結和竇房結有短暫抑制作用，同時縮短心房肌的不應期和房室旁道的不應期，對心室肌幾乎無影響。ATP用作鑒別心動過速主要是利用其明顯短暫的負性房室結傳導作用，在電生理檢查時主要用于下列方面。3.1隱匿預激綜合征 有些患者雖然有房室旁道前傳但可能僅表現(xiàn)為很小程度的預激或無預激波，這些患者用ATP短暫阻斷房室結后，心室預激成份加大，預激波更加明顯，從而得以明確診斷和定位。3.2隱匿性間隔旁道 由于此類患者逆?zhèn)髌男蛡鲗КF(xiàn)象不明顯，很難與房室結折返性室上性心動過速相鑒別，用ATP后如不能阻斷室房傳導，說明間隔房室旁道的存在。但有部分患者ATP不能阻斷房室結快徑，因此，用于間隔房室旁道的診斷有一定的假陽性。3.3寬QRS心動過速伴1:1室房逆?zhèn)鲿r 需要將室性心動過速與室上性心動過速伴差異傳導進行鑒別。對絕大多數(shù)器質性心臟病，ATP不能終止持續(xù)性室性心動過速，但可以終止部分無器質性心臟病伴左右束支傳導阻滯的室性心動過速。電生理檢查時，快速推注ATP后，阻斷室房傳導而心動過速持續(xù)存在，診斷為室性心動過速。如果心動過速被終止，則多數(shù)診斷為室上性心動過速，但不能排除無器質性心臟病特發(fā)性室速。3.4房性心動過速伴1:1房室傳導 房性心動過速對ATP作用反應不一，靜脈注射ATP后心動過速不終止，出現(xiàn)不等比例的房室傳導，有助于房性心動過速的診斷。但部分房性心動過速能被ATP終止，有報道ATP只能終止非折返性房速，但不能終止折返性房速。3.5房室旁道導管消融終點判斷 顯性或隱性房室旁道消融后如果沒有完全阻斷只是損傷，用ATP后原來消失的預激波可重新出現(xiàn)，有些前傳阻斷但逆?zhèn)魅匀淮嬖?，如果消融前通過房室旁道傳導很好，消融后用ATP室房逆?zhèn)飨?，說明房室旁道消融成功。但部分房室慢旁道也能被ATP阻斷，因此，用ATP作診斷和鑒別診斷時，有一定假陽性和假陰性，應視具體情況合理解釋。九、電生理報告心臟電活動從竇房結開始到心室結束，電生理檢查對心臟傳導系統(tǒng)的各個層面進行檢測，電生理檢查報告應對各個層面進行評價，是正常、異常或處于臨界狀態(tài)均應標明。1.基礎間期無需電刺激靜息狀態(tài)下記錄希氏束電圖結合體表心電圖就可以獲得關于PA、AH、H、HV間期的信息，這些間期的正常值如下表所示，應在電生理報告上標明這些指標是否正常及其臨床意義。

2.竇房結功能檢查包括竇房結恢復時間和竇房結傳導時間，竇房結傳導時間由于影響因素多，現(xiàn)在臨床上很少使用。竇房結恢復時間的測量方法：用100～175次/分頻率長時間（通常是60S）心房起搏超速抑制竇房結，突然中止起搏觀察竇房結重新恢復激動所需的時間稱為竇房結恢復時間，正常值通常小于1500ms，校正的竇房結恢復時間是將所測得的竇房結恢復時間減去竇性PP間期，正常值≤550～600ms。3.心房常需要評價心房傳導、不應期和心律失常的誘發(fā)，左右心房之間的傳導時間通過測量高位右心房A波起始部和冠狀竇遠端電極上A波起始部獲得，不應超過130ms。心房的早搏刺激用于測量不應期和誘發(fā)心律失常，長時間較強烈快速心房刺激任何人均可以誘發(fā)心房顫動，直接和間接地增加迷走神經(jīng)張力的因素如使用腺苷或ATP均可以增加心房顫動的誘發(fā)率。4.房室結功能房室結和竇房結均易受神經(jīng)張力的影響，房室結是體表心電圖PR間期的主要決定因素，PR間期的延長和縮短受生理需要和心臟活性藥物的影響。阿托品、腺苷和ATP常用于竇房結和房室結功能的評價。心房遞增刺激起搏，一般AH逐漸延長，呈平滑曲線，直到房室傳導阻滯。文氏傳導或文氏周期是房室結對心房遞增、迷走神經(jīng)張力增高、藥物和疾病最常見的反應，其機制相當復雜。5.希氏束－浦肯野系統(tǒng)電生理檢查時記錄到希氏束電位，可以分析AH和HV間期，以及對心房程序刺激起搏和藥物的反應。希氏束－浦肯野系統(tǒng)對起搏刺激的反應：心房頻率遞增刺激或早搏刺激時對HV間期影響很小，如果房室結功能正常，在到達希氏束－浦肯野系統(tǒng)不應期前，刺激的脈沖依次傳導到相應部位。隨早搏刺激提前度增加，最常見到的現(xiàn)象是出現(xiàn)右束支傳導阻滯，隨著早搏提前度進一步增加，右束支阻滯消失，這是一種正?，F(xiàn)象，稱之為裂隙現(xiàn)象。一般來講，心房頻率遞增刺激起搏時，周長大于等于400ms時很少發(fā)生HV傳導阻滯。如果心房起搏時房室結并未發(fā)生文氏傳導而發(fā)生HV傳導阻滯，這是一種嚴重的異常，是起搏器治療的指征。6.室房逆?zhèn)髟谂R床電生理檢查中，經(jīng)常使用前向傳導和逆向傳導的概念，由上而下的傳導稱為前向傳導，反之由下而上的傳導稱為逆向傳導。房室結前向傳導功能正常者20％～50％沒有逆?zhèn)骰蚴曳總鲗В@是一種正常的變異，在這種情況下，用異丙腎上腺素可以改善并引起正常室房逆向傳導。對于逆向傳導正常的人最早心房激動出現(xiàn)在希氏束電圖上，相對于前間隔的位置，即從快徑逆?zhèn)鳎Q之為向心型傳導。偶有最早的逆?zhèn)餍姆考映霈F(xiàn)在較后的位置相當于冠狀竇近端的位置上，即從慢徑逆?zhèn)?。如果最早逆?zhèn)鞯男姆考映霈F(xiàn)在其他部位，稱之為偏心型傳導，可能意味著房室旁路的存在。心室遞增或早搏刺激起搏引起逆向室房遞減傳導，如果無逆向遞減傳導應高度懷疑房室旁路的存在。室房逆?zhèn)髯铚梢园l(fā)生在希氏束－浦肯野系統(tǒng)的任何部位，作為臨床電生理檢查的一部分，觀察室房逆向傳導非常重要，國內大多數(shù)電生理實驗室在室上性心動過速電生理檢查和消融治療時，習慣于先從心室作程序電刺激。7.心室心室電生理檢查非常重要，主要是能否誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動過速及是否具有重復性。在心室作電生理檢查時，較強烈刺激任何人均可能發(fā)生心室顫動，心臟結構正常者這種誘發(fā)的室顫是非特異性的。目前，并無統(tǒng)一刺激方案，實際上所有的刺激方案均可以用于心室的電生理檢查，包括用兩個基礎周長從兩個心室部位（通常右心室心尖部或右心室流出道）行1個、2個或3個早搏刺激。許多電生理實驗室也用快速Burst或Ramps刺激。如果高度懷疑患者室性心律失常而基礎刺激又不能誘發(fā)，可輔助靜脈用異丙腎上腺素將竇性心率升至120次/分或與基礎心率相比提高25％，以提高誘發(fā)成功率。心室誘發(fā)6個心搏以內單形性、多形性或心室撲動是正常的，特別是使用強烈的刺激方案時，有些電生理室放寬到10～15個心搏。誘發(fā)持續(xù)性室性心動過速定義各有不同，絕大多數(shù)可能接受的標準是心動過速持續(xù)需要介入終止（電復律、藥物或其它方法）。十、介入性心臟電生理檢查的并發(fā)癥如果除外高危人群，如主動脈瓣嚴重狹窄、肥厚梗阻性心肌病、冠狀動脈左主干或三支病變、急性冠狀動脈綜合征及失代償性充血性心力衰竭，則電生理檢查中甚少發(fā)生并發(fā)癥。嚴格掌握檢查指征及選擇合適的檢查對象是減少并發(fā)癥的關鍵。進行電生理檢查前，必須檢測左右心室收縮功能，診斷患者是否有器質性心臟病并判斷其嚴重程度，有些病人還需要做冠狀動脈造影，以排除嚴重的冠狀動脈疾病。心臟電生理檢查的嚴重并發(fā)癥包括血管損傷、深靜脈血栓形成及由此引發(fā)的肺動脈栓塞、大出血、心肌穿孔導致的心包填塞、完全性房室傳導阻滯、氣胸、心肌梗死、腦卒中及死亡等。上述的并發(fā)癥都與導管插入技術及操作密切相關，國內外的研究顯示除外高危人群，心臟電生理檢查的并發(fā)癥發(fā)生率小于2％，死亡率遠低于千分之一。

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