劉格 鄒學軍

三峽大學附屬仁和醫(yī)院麻醉科，宜昌 443000

國際麻醉學與復蘇雜志,2021,42(04):435-439.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200721?00269

REVIEW ARTICLES

【綜述】

近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展和提高，剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛方式也呈現(xiàn)多樣式 。剖宮產(chǎn)術后疼痛主要為手術切口導致的軀體疼痛和子宮產(chǎn)生的收縮痛，且兩種疼痛性質、傳導方式以及對藥物的敏感性均不同。剖宮產(chǎn)術后的疼痛刺激不僅影響產(chǎn)后乳汁分泌和手術切口愈合，還會危害產(chǎn)婦的身心健康 。因剖宮產(chǎn)大多是在椎管內(nèi)麻醉下完成的 ，超前使用鎮(zhèn)痛藥會抑制胎兒呼吸，而給予母體的術后鎮(zhèn)痛藥則有可能轉移到母乳喂養(yǎng)的新生兒體內(nèi)，兩者都易對新生兒產(chǎn)生不良影響 。

目前我國剖宮產(chǎn)術后主要的鎮(zhèn)痛方式為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛和患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia, PCEA），這兩種鎮(zhèn)痛方式均可以達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，但鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的使用也會誘發(fā)一些不良反應（如心動過緩、低血壓、惡心、嘔吐、瘙癢等），嚴重者甚至影響產(chǎn)婦生命安全 ?，F(xiàn)國內(nèi)外大力提倡加速康復外科下的多模式鎮(zhèn)痛理念 ，在超聲或神經(jīng)刺激針引導下行區(qū)域神經(jīng)阻滯技術具有鎮(zhèn)痛效果確切、對全身各系統(tǒng)影響小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)已成為當下剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛研究的熱點，本文將剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛中的幾種主要區(qū)域麻醉方式的研究進展進行簡要綜述。

1 腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block, TAPB）

TAPB最早于2001年由Rafi 提出，即在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局部麻醉藥可以阻滯前腹壁的神經(jīng)（T7~L1），提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛。TAPB主要作用于剖宮產(chǎn)術后切口痛，對宮縮痛影響比較小。目前有研究表明，超聲引導下行TAPB在剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛中有較好的臨床效果 。TAPB在剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛中主要的入路方式為Lateral側入路和Posterior后入路，兩者均有較好的鎮(zhèn)痛效果 。Faiz等 的隨機對照實驗對比了這兩種路徑的區(qū)別，結果顯示，后入路更能減輕剖宮產(chǎn)術后24 h的疼痛感，也能減少阿片類藥物的使用以及提高產(chǎn)婦的滿意度。Abdallah等 在Meta分析中也比較了這兩種入路在橫向切口下腹部手術中的鎮(zhèn)痛效果，最終也得出了后入路阻滯有更好的臨床效果這一結論。臨床上也有產(chǎn)科醫(yī)師在開腹后用更直接的方法從腹腔內(nèi)行TAPB ，研究表明該技術比傳統(tǒng)TAPB更簡單，并且有同樣的臨床鎮(zhèn)痛效果。但目前該類研究較少，缺乏有效的研究證明其安全性及有效性。

隨著超聲技術的廣泛應用，臨床上可以通過放置導管在腹橫肌平面層并間斷或持續(xù)輸注局部麻醉藥從而延長TAPB時效。張國梁等 研究也證實了超聲引導下行連續(xù)TAPB對剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于單次TAPB聯(lián)合PCEA。杜鵬輝等 研究比較了3種不同鎮(zhèn)痛方式用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的效果，結果表明連續(xù)TAPB組與PCEA組相比，術后VAS疼痛評分以及術后人均曲馬多消耗量差異均無統(tǒng)計學意義，但連續(xù)TAPB組比PCEA組術后產(chǎn)婦雙下肢抬離地面的平均時間更短，即連續(xù)TAPB具有鎮(zhèn)痛完善、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。這些研究表明，單次TAPB用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛是不完善的，連續(xù)TAPB用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛較其他鎮(zhèn)痛方案有一定優(yōu)勢，但目前持續(xù)TAPB用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的研究文獻還比較少，且局部麻醉藥的選擇以及濃度、劑量和輸注速度也需在臨床中進行總結和進一步研究。下一步則需要通過更大樣本和多中心的臨床研究進行驗證。

2 腰方肌阻滯（quadratus lumborum block, QLB）

QLB最早由Blanco 于2007年提出，主要適用于腹部、髖部及下肢手術的圍手術期鎮(zhèn)痛 。與TAPB相比，QLB還能阻斷交感神經(jīng)，從而能同時阻斷體表軀體痛與內(nèi)臟痛，具有鎮(zhèn)痛效果更好，持續(xù)時間更長的特點 。根據(jù)藥液注射位置不同有腹壁肌肉后方與腰方肌之間（QLB1）、腰方肌與背闊肌之間（QLB2）、腰方肌與腰大肌之間（QLB3）3種不同入路 ?，F(xiàn)產(chǎn)科手術中主要采取QLB1和QLB2入路。Blanco等 隨機將50例行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦分為兩組，觀察組采用QLB2入路推注0.125%布比卡因，而對照組為生理鹽水，結果顯示觀察組產(chǎn)婦術后各時間點的嗎啡需求量均明顯低于對照組，且術后觀察組產(chǎn)婦安靜和運動時VAS疼痛評分均明顯低于對照組。曾有1例不良反應報道 ，當QLB2聯(lián)合全身麻醉時出現(xiàn)了嚴重的低血壓，該入路的安全性值得進一步探索。Mieszkowski等 對60例產(chǎn)婦采用QLB1入路推注0.375%羅哌卡因，對照組未加任何干預措施，結果發(fā)現(xiàn)QLB1組術后48 h嗎啡消耗量明顯低于對照組。上述實驗結果均說明QLB有較好的產(chǎn)科術后鎮(zhèn)痛效果，但不同入路的鎮(zhèn)痛效果還有待進一步比較。

Tamura等 為了研究QLB與鞘內(nèi)注射嗎啡（intrathecal morphine, ITM）聯(lián)合使用的術后鎮(zhèn)痛效果，將176例產(chǎn)婦隨機分為4組，分別在術后鞘內(nèi)注射0.1 mg嗎啡、鞘內(nèi)注射等量生理鹽水、鞘內(nèi)嗎啡聯(lián)合超聲下行QLB兩側注射0.3%羅哌卡因、鞘內(nèi)嗎啡聯(lián)合QLB注射等量生理鹽水，最后觀察術后各時間點的VAS疼痛評分，結果顯示ITM組術后VAS疼痛評分明顯降低，ITM能提供較好的產(chǎn)科術后鎮(zhèn)痛，但聯(lián)合QLB后鎮(zhèn)痛效果并未明顯增強。且Irwin等 的一項研究中對產(chǎn)婦術后行ITM聯(lián)合雙側QLB注射40 ml的0.25%左旋布比卡因，對照組聯(lián)合等量生理鹽水，結果發(fā)現(xiàn)兩組術后24 h的嗎啡消耗量差異無統(tǒng)計學意義，即ITM聯(lián)合QLB無法明顯增強術后鎮(zhèn)痛效果。所以QLB對于已行ITM的產(chǎn)婦能否增強其鎮(zhèn)痛療效還需進一步的實驗證明。

3 髂腹下?髂腹股溝神經(jīng)阻滯（iliohypogastric and ilioinguinal nerve block, IINB）

髂腹下神經(jīng)源于T12~L1，髂腹股溝神經(jīng)源于L1，兩者共同支配腹部肌肉和腹股溝區(qū)域的運動和感覺。有研究發(fā)現(xiàn)，髂腹股溝神經(jīng)阻滯能減輕產(chǎn)婦術后疼痛感以及加速產(chǎn)婦康復 ，若復合TAPB則可產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果。蘇毅和殷杰 在40例全身麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦于超聲引導下行TAPB復合髂腹下神經(jīng)阻滯，結果發(fā)現(xiàn)麻醉平面能很好覆蓋橫切口剖宮產(chǎn)手術的切口范圍，聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果大大降低了產(chǎn)婦的疼痛程度，尤其是運動時的疼痛程度。IINB和TAPB類似，有較好的軀體鎮(zhèn)痛效果但對內(nèi)臟疼痛欠佳。Bell等 將59例產(chǎn)婦分為兩組行IINB，實驗組為0.5%布比卡因而對照組為生理鹽水，結果顯示實驗組比對照組更能減少術后24 h嗎啡用量。Wolfson等 也實施了類似的實驗，結果顯示IINB復合局部麻醉藥更能減輕產(chǎn)婦術后24 h的VAS疼痛評分。所以IINB可以提供較好的剖宮產(chǎn)術后腹壁鎮(zhèn)痛，尤其是下腹部橫切口的術后鎮(zhèn)痛。Gucev等 在剖宮產(chǎn)患者雙側腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間置入導管，分別以每側4 ml/h速度持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因至術后72 h，結果表明持續(xù)IINB能減少產(chǎn)婦術后VAS疼痛評分和阿片類藥物的補充量以及不良反應的發(fā)生，即持續(xù)IINB能提供更完善的鎮(zhèn)痛效果。

4 腹腔內(nèi)局部麻醉

腹腔內(nèi)噴灑局部麻醉藥鎮(zhèn)痛因具有快速、簡單、易操作等特點，現(xiàn)成為各種腹部外科手術術后多模式鎮(zhèn)痛的有效方法之一。對于椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)婦的術中疼痛治療，Werntz等 在32例產(chǎn)婦的腹腔內(nèi)噴灑3%氯普魯卡因，結果53%的產(chǎn)婦感覺疼痛明顯減輕且全部患者均沒有轉為全身麻醉。對于剖宮產(chǎn)術后的疼痛治療，Patel等 的研究發(fā)現(xiàn)，將20 ml的2%利多卡因和腎上腺素混合噴灑腹腔內(nèi)可降低術后前2 h的VAS疼痛評分及術后阿片類藥物的需要量，但術后24 h的VAS疼痛評分和阿片類藥物的需要量差異沒有統(tǒng)計學意義。Shahin和Osman 隨機將370例產(chǎn)婦分為兩組，實驗組在腹腔內(nèi)噴灑200 mg利多卡因而對照組為等量生理鹽水，研究結果發(fā)現(xiàn)實驗組產(chǎn)婦術后切口疼痛感明顯減輕，且阿片類藥物用量明顯減少。而Bamigboye和Justus 在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中，腹腔內(nèi)噴灑羅哌卡因與局部切口浸潤麻醉配合使用，可降低術后48 h的VAS疼痛評分，對哌替啶的需求也大大降低。即腹腔內(nèi)局部麻醉不僅能減少產(chǎn)婦術中、術后的VAS疼痛評分，還能減少阿片類相關不良反應的發(fā)生，總體而言提高了剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的滿意度。對于腹腔內(nèi)局部麻醉技術，目前應用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的研究較少，且麻醉藥物的代謝動力學也缺乏相關的研究，因此需要大量實驗來確定最佳的局部麻醉劑量和噴灑范圍，這樣才能更好地運用于剖宮產(chǎn)術后的鎮(zhèn)痛治療。

5 鎮(zhèn)痛效果的比較

5.1　TAPB與常規(guī)鎮(zhèn)痛方式的比較

石念軍和馬曉旭 比較了TAPB復合口服氨酚曲馬多與PCEA在剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果，結果顯示TAPB組在術后6 h和12 h兩個時間點對于手術切口痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCEA組，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度也明顯增高。Bryskin等 在小兒鎮(zhèn)痛中比較了TAPB與PCEA的鎮(zhèn)痛效果，結果顯示術后6~24 h TAPB組的鎮(zhèn)痛效果更好，且大大減少了不良反應發(fā)生，如術后嘔吐、嗜睡等。因此與PCEA相比，單次TAPB在12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果有一定優(yōu)勢，且長期放置硬膜外導管也會大大增加椎管內(nèi)感染的風險。而TAPB簡單易行、效果確切，現(xiàn)成為外科腹部手術后常用的鎮(zhèn)痛方法。但由于目前TAPB與PCEA在剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果比較的研究較少，所以兩者鎮(zhèn)痛效果的比較暫時無法得出一個準確的結論。

5.2　QLB與TAPB的比較

Blanco等 將76例行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦隨機實施QLB與TAPB進行術后鎮(zhèn)痛的比較，結果顯示QLB組術后48 h內(nèi)嗎啡使用量明顯少于TAPB組，QLB組的平均鎮(zhèn)痛作用時間超過24 h，并得出QLB 的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAPB的結論，這一結果也在行腹腔鏡手術患者的術后鎮(zhèn)痛以及行全子宮切除術患者的術后鎮(zhèn)痛中得到了驗證 。因此，相比TAPB，QLB能為產(chǎn)婦術后提供更好的鎮(zhèn)痛效果，其作用機制可能與QLB局部麻醉藥向椎旁間隙擴散從而達到椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果有關。

5.3　IINB與TAPB的比較

TAPB與IINB用于剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果的比較目前沒有一個明確的結果。一項隨機、對照、雙盲研究證明了，IINB組術后曲馬多的平均用量顯著高于TAPB組 。然而Ahemed等 的研究結果顯示，IINB組術后24 h曲馬多的用量低于TAPB組，且IINB組更能延長產(chǎn)婦術后開始要求鎮(zhèn)痛時間。但是在這兩個研究中，TAPB組和IINB組在術后任何時間段的VAS疼痛評分差異沒有統(tǒng)計學意義。由于局部麻醉藥的劑量、濃度的不同及個體差異性，以及是否在超聲引導下實施都會影響最終的實驗結果，所以IINB在臨床上的推廣受到了限制。

6 結論與展望

現(xiàn)有越來越多的研究結論支持將區(qū)域神經(jīng)阻滯技術用作剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的輔助手段，其主要作用為減少術后切口疼痛以及阿片類藥物的使用，從而減少術后不良反應以及提高產(chǎn)婦滿意度。其中超聲引導下TAPB是目前被研究的最多的技術，結果發(fā)現(xiàn)Posterior后入路注射小劑量的布比卡因在剖宮產(chǎn)術后切口鎮(zhèn)痛中有較好的臨床效果，且單次TAPB在12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果最顯著。超聲引導下行QLB和IINB技術對剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛有一定的潛力，但由于證據(jù)太少，因此得出確切的結論也為時尚早。而在缺乏專業(yè)知識和設備的情況下，腹腔內(nèi)噴灑局部麻醉藥以及局部切口浸潤麻醉也能適度減少術后阿片類藥物的使用。臨床上也常用一些佐劑來增強阻滯效果，如右美托咪定、舒芬太尼、腎上腺素等，但是否延長剖宮產(chǎn)術后的鎮(zhèn)痛效果還尚未確定，且還需進一步證明這些佐劑的安全性。多個實驗表明，連續(xù)TAPB、QLB、IINB比單次阻滯能產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果，但長時間置管易增加感染的風險，也給產(chǎn)婦的活動帶來不便。

但對于剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)生的子宮收縮痛，臨床上主要的鎮(zhèn)痛方式為全身給藥，如口服阿片類藥以及靜脈自控鎮(zhèn)痛，且對于母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，鎮(zhèn)痛藥的選擇應使用最低有效劑量，把對新生兒的影響降到最低。但術后鎮(zhèn)痛藥的療效具有個體差異性，藥物的選擇和鎮(zhèn)痛效果有待進一步研究。

TAPB和QLB目前都認為不同的入路方法具有不同的局部麻醉藥擴散機制，從而產(chǎn)生不同的臨床效果，這一點可以在尸體標本研究中得到驗證。但目前每種入路方法的具體擴散機制也不明確，且在產(chǎn)科手術中也未曾進一步研究和比較，所以對于各種入路方法的臨床實際應用也需實驗來驗證。所以目前我們?nèi)匀恍枰罅康呐R床隨機對照試驗來確定最理想的穿刺入路、最佳的注射部位、最適宜的局部麻醉藥濃度和容量以及佐劑的配伍使用方法，從而更好地實現(xiàn)未來剖宮產(chǎn)產(chǎn)后的鎮(zhèn)痛治療。

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