劉格 鄒學(xué)軍

三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院麻醉科，宜昌 443000

國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2021,42(04):435-439.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200721?00269

REVIEW ARTICLES

【綜述】

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式也呈現(xiàn)多樣式 。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要為手術(shù)切口導(dǎo)致的軀體疼痛和子宮產(chǎn)生的收縮痛，且兩種疼痛性質(zhì)、傳導(dǎo)方式以及對(duì)藥物的敏感性均不同。剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛刺激不僅影響產(chǎn)后乳汁分泌和手術(shù)切口愈合，還會(huì)危害產(chǎn)婦的身心健康 。因剖宮產(chǎn)大多是在椎管內(nèi)麻醉下完成的 ，超前使用鎮(zhèn)痛藥會(huì)抑制胎兒呼吸，而給予母體的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥則有可能轉(zhuǎn)移到母乳喂養(yǎng)的新生兒體內(nèi)，兩者都易對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響 。

目前我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后主要的鎮(zhèn)痛方式為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛和患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia, PCEA），這兩種鎮(zhèn)痛方式均可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，但鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的使用也會(huì)誘發(fā)一些不良反應(yīng)（如心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、惡心、嘔吐、瘙癢等），嚴(yán)重者甚至影響產(chǎn)婦生命安全 ?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外大力提倡加速康復(fù)外科下的多模式鎮(zhèn)痛理念 ，在超聲或神經(jīng)刺激針引導(dǎo)下行區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)具有鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)全身各系統(tǒng)影響小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為當(dāng)下剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛研究的熱點(diǎn)，本文將剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的幾種主要區(qū)域麻醉方式的研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block, TAPB）

TAPB最早于2001年由Rafi 提出，即在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注射局部麻醉藥可以阻滯前腹壁的神經(jīng)（T7~L1），提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛。TAPB主要作用于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口痛，對(duì)宮縮痛影響比較小。目前有研究表明，超聲引導(dǎo)下行TAPB在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中有較好的臨床效果 。TAPB在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中主要的入路方式為L(zhǎng)ateral側(cè)入路和Posterior后入路，兩者均有較好的鎮(zhèn)痛效果 。Faiz等 的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)比了這兩種路徑的區(qū)別，結(jié)果顯示，后入路更能減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h的疼痛感，也能減少阿片類藥物的使用以及提高產(chǎn)婦的滿意度。Abdallah等 在Meta分析中也比較了這兩種入路在橫向切口下腹部手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，最終也得出了后入路阻滯有更好的臨床效果這一結(jié)論。臨床上也有產(chǎn)科醫(yī)師在開(kāi)腹后用更直接的方法從腹腔內(nèi)行TAPB ，研究表明該技術(shù)比傳統(tǒng)TAPB更簡(jiǎn)單，并且有同樣的臨床鎮(zhèn)痛效果。但目前該類研究較少，缺乏有效的研究證明其安全性及有效性。

隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床上可以通過(guò)放置導(dǎo)管在腹橫肌平面層并間斷或持續(xù)輸注局部麻醉藥從而延長(zhǎng)TAPB時(shí)效。張國(guó)梁等 研究也證實(shí)了超聲引導(dǎo)下行連續(xù)TAPB對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于單次TAPB聯(lián)合PCEA。杜鵬輝等 研究比較了3種不同鎮(zhèn)痛方式用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果表明連續(xù)TAPB組與PCEA組相比，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分以及術(shù)后人均曲馬多消耗量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但連續(xù)TAPB組比PCEA組術(shù)后產(chǎn)婦雙下肢抬離地面的平均時(shí)間更短，即連續(xù)TAPB具有鎮(zhèn)痛完善、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。這些研究表明，單次TAPB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛是不完善的，連續(xù)TAPB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛較其他鎮(zhèn)痛方案有一定優(yōu)勢(shì)，但目前持續(xù)TAPB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究文獻(xiàn)還比較少，且局部麻醉藥的選擇以及濃度、劑量和輸注速度也需在臨床中進(jìn)行總結(jié)和進(jìn)一步研究。下一步則需要通過(guò)更大樣本和多中心的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2 腰方肌阻滯（quadratus lumborum block, QLB）

QLB最早由Blanco 于2007年提出，主要適用于腹部、髖部及下肢手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛 。與TAPB相比，QLB還能阻斷交感神經(jīng)，從而能同時(shí)阻斷體表軀體痛與內(nèi)臟痛，具有鎮(zhèn)痛效果更好，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的特點(diǎn) 。根據(jù)藥液注射位置不同有腹壁肌肉后方與腰方肌之間（QLB1）、腰方肌與背闊肌之間（QLB2）、腰方肌與腰大肌之間（QLB3）3種不同入路 ?，F(xiàn)產(chǎn)科手術(shù)中主要采取QLB1和QLB2入路。Blanco等 隨機(jī)將50例行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦分為兩組，觀察組采用QLB2入路推注0.125%布比卡因，而對(duì)照組為生理鹽水，結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的嗎啡需求量均明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后觀察組產(chǎn)婦安靜和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。曾有1例不良反應(yīng)報(bào)道 ，當(dāng)QLB2聯(lián)合全身麻醉時(shí)出現(xiàn)了嚴(yán)重的低血壓，該入路的安全性值得進(jìn)一步探索。Mieszkowski等 對(duì)60例產(chǎn)婦采用QLB1入路推注0.375%羅哌卡因，對(duì)照組未加任何干預(yù)措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)QLB1組術(shù)后48 h嗎啡消耗量明顯低于對(duì)照組。上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果均說(shuō)明QLB有較好的產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但不同入路的鎮(zhèn)痛效果還有待進(jìn)一步比較。

Tamura等 為了研究QLB與鞘內(nèi)注射嗎啡（intrathecal morphine, ITM）聯(lián)合使用的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，將176例產(chǎn)婦隨機(jī)分為4組，分別在術(shù)后鞘內(nèi)注射0.1 mg嗎啡、鞘內(nèi)注射等量生理鹽水、鞘內(nèi)嗎啡聯(lián)合超聲下行QLB兩側(cè)注射0.3%羅哌卡因、鞘內(nèi)嗎啡聯(lián)合QLB注射等量生理鹽水，最后觀察術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS疼痛評(píng)分，結(jié)果顯示ITM組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分明顯降低，ITM能提供較好的產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛，但聯(lián)合QLB后鎮(zhèn)痛效果并未明顯增強(qiáng)。且Irwin等 的一項(xiàng)研究中對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后行ITM聯(lián)合雙側(cè)QLB注射40 ml的0.25%左旋布比卡因，對(duì)照組聯(lián)合等量生理鹽水，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后24 h的嗎啡消耗量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即ITM聯(lián)合QLB無(wú)法明顯增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。所以QLB對(duì)于已行ITM的產(chǎn)婦能否增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛療效還需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證明。

3 髂腹下?髂腹股溝神經(jīng)阻滯（iliohypogastric and ilioinguinal nerve block, IINB）

髂腹下神經(jīng)源于T12~L1，髂腹股溝神經(jīng)源于L1，兩者共同支配腹部肌肉和腹股溝區(qū)域的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)。有研究發(fā)現(xiàn)，髂腹股溝神經(jīng)阻滯能減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛感以及加速產(chǎn)婦康復(fù) ，若復(fù)合TAPB則可產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果。蘇毅和殷杰 在40例全身麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦于超聲引導(dǎo)下行TAPB復(fù)合髂腹下神經(jīng)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉平面能很好覆蓋橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)的切口范圍，聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果大大降低了產(chǎn)婦的疼痛程度，尤其是運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度。IINB和TAPB類似，有較好的軀體鎮(zhèn)痛效果但對(duì)內(nèi)臟疼痛欠佳。Bell等 將59例產(chǎn)婦分為兩組行IINB，實(shí)驗(yàn)組為0.5%布比卡因而對(duì)照組為生理鹽水，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組更能減少術(shù)后24 h嗎啡用量。Wolfson等 也實(shí)施了類似的實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示IINB復(fù)合局部麻醉藥更能減輕產(chǎn)婦術(shù)后24 h的VAS疼痛評(píng)分。所以IINB可以提供較好的剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁鎮(zhèn)痛，尤其是下腹部橫切口的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Gucev等 在剖宮產(chǎn)患者雙側(cè)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間置入導(dǎo)管，分別以每側(cè)4 ml/h速度持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因至術(shù)后72 h，結(jié)果表明持續(xù)IINB能減少產(chǎn)婦術(shù)后VAS疼痛評(píng)分和阿片類藥物的補(bǔ)充量以及不良反應(yīng)的發(fā)生，即持續(xù)IINB能提供更完善的鎮(zhèn)痛效果。

4 腹腔內(nèi)局部麻醉

腹腔內(nèi)噴灑局部麻醉藥鎮(zhèn)痛因具有快速、簡(jiǎn)單、易操作等特點(diǎn)，現(xiàn)成為各種腹部外科手術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的有效方法之一。對(duì)于椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)婦的術(shù)中疼痛治療，Werntz等 在32例產(chǎn)婦的腹腔內(nèi)噴灑3%氯普魯卡因，結(jié)果53%的產(chǎn)婦感覺(jué)疼痛明顯減輕且全部患者均沒(méi)有轉(zhuǎn)為全身麻醉。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛治療，Patel等 的研究發(fā)現(xiàn)，將20 ml的2%利多卡因和腎上腺素混合噴灑腹腔內(nèi)可降低術(shù)后前2 h的VAS疼痛評(píng)分及術(shù)后阿片類藥物的需要量，但術(shù)后24 h的VAS疼痛評(píng)分和阿片類藥物的需要量差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shahin和Osman 隨機(jī)將370例產(chǎn)婦分為兩組，實(shí)驗(yàn)組在腹腔內(nèi)噴灑200 mg利多卡因而對(duì)照組為等量生理鹽水，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦術(shù)后切口疼痛感明顯減輕，且阿片類藥物用量明顯減少。而B(niǎo)amigboye和Justus 在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中，腹腔內(nèi)噴灑羅哌卡因與局部切口浸潤(rùn)麻醉配合使用，可降低術(shù)后48 h的VAS疼痛評(píng)分，對(duì)哌替啶的需求也大大降低。即腹腔內(nèi)局部麻醉不僅能減少產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后的VAS疼痛評(píng)分，還能減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，總體而言提高了剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的滿意度。對(duì)于腹腔內(nèi)局部麻醉技術(shù)，目前應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究較少，且麻醉藥物的代謝動(dòng)力學(xué)也缺乏相關(guān)的研究，因此需要大量實(shí)驗(yàn)來(lái)確定最佳的局部麻醉劑量和噴灑范圍，這樣才能更好地運(yùn)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療。

5 鎮(zhèn)痛效果的比較

5.1　TAPB與常規(guī)鎮(zhèn)痛方式的比較

石念軍和馬曉旭 比較了TAPB復(fù)合口服氨酚曲馬多與PCEA在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示TAPB組在術(shù)后6 h和12 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)于手術(shù)切口痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCEA組，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度也明顯增高。Bryskin等 在小兒鎮(zhèn)痛中比較了TAPB與PCEA的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示術(shù)后6~24 h TAPB組的鎮(zhèn)痛效果更好，且大大減少了不良反應(yīng)發(fā)生，如術(shù)后嘔吐、嗜睡等。因此與PCEA相比，單次TAPB在12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果有一定優(yōu)勢(shì)，且長(zhǎng)期放置硬膜外導(dǎo)管也會(huì)大大增加椎管內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。而TAPB簡(jiǎn)單易行、效果確切，現(xiàn)成為外科腹部手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法。但由于目前TAPB與PCEA在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較的研究較少，所以兩者鎮(zhèn)痛效果的比較暫時(shí)無(wú)法得出一個(gè)準(zhǔn)確的結(jié)論。

5.2　QLB與TAPB的比較

Blanco等 將76例行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦隨機(jī)實(shí)施QLB與TAPB進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較，結(jié)果顯示QLB組術(shù)后48 h內(nèi)嗎啡使用量明顯少于TAPB組，QLB組的平均鎮(zhèn)痛作用時(shí)間超過(guò)24 h，并得出QLB 的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAPB的結(jié)論，這一結(jié)果也在行腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛以及行全子宮切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到了驗(yàn)證 。因此，相比TAPB，QLB能為產(chǎn)婦術(shù)后提供更好的鎮(zhèn)痛效果，其作用機(jī)制可能與QLB局部麻醉藥向椎旁間隙擴(kuò)散從而達(dá)到椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。

5.3　IINB與TAPB的比較

TAPB與IINB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較目前沒(méi)有一個(gè)明確的結(jié)果。一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究證明了，IINB組術(shù)后曲馬多的平均用量顯著高于TAPB組 。然而Ahemed等 的研究結(jié)果顯示，IINB組術(shù)后24 h曲馬多的用量低于TAPB組，且IINB組更能延長(zhǎng)產(chǎn)婦術(shù)后開(kāi)始要求鎮(zhèn)痛時(shí)間。但是在這兩個(gè)研究中，TAPB組和IINB組在術(shù)后任何時(shí)間段的VAS疼痛評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于局部麻醉藥的劑量、濃度的不同及個(gè)體差異性，以及是否在超聲引導(dǎo)下實(shí)施都會(huì)影響最終的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，所以IINB在臨床上的推廣受到了限制。

6 結(jié)論與展望

現(xiàn)有越來(lái)越多的研究結(jié)論支持將區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)用作剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助手段，其主要作用為減少術(shù)后切口疼痛以及阿片類藥物的使用，從而減少術(shù)后不良反應(yīng)以及提高產(chǎn)婦滿意度。其中超聲引導(dǎo)下TAPB是目前被研究的最多的技術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Posterior后入路注射小劑量的布比卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口鎮(zhèn)痛中有較好的臨床效果，且單次TAPB在12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果最顯著。超聲引導(dǎo)下行QLB和IINB技術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛有一定的潛力，但由于證據(jù)太少，因此得出確切的結(jié)論也為時(shí)尚早。而在缺乏專業(yè)知識(shí)和設(shè)備的情況下，腹腔內(nèi)噴灑局部麻醉藥以及局部切口浸潤(rùn)麻醉也能適度減少術(shù)后阿片類藥物的使用。臨床上也常用一些佐劑來(lái)增強(qiáng)阻滯效果，如右美托咪定、舒芬太尼、腎上腺素等，但是否延長(zhǎng)剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果還尚未確定，且還需進(jìn)一步證明這些佐劑的安全性。多個(gè)實(shí)驗(yàn)表明，連續(xù)TAPB、QLB、IINB比單次阻滯能產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果，但長(zhǎng)時(shí)間置管易增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，也給產(chǎn)婦的活動(dòng)帶來(lái)不便。

但對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)生的子宮收縮痛，臨床上主要的鎮(zhèn)痛方式為全身給藥，如口服阿片類藥以及靜脈自控鎮(zhèn)痛，且對(duì)于母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，鎮(zhèn)痛藥的選擇應(yīng)使用最低有效劑量，把對(duì)新生兒的影響降到最低。但術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的療效具有個(gè)體差異性，藥物的選擇和鎮(zhèn)痛效果有待進(jìn)一步研究。

TAPB和QLB目前都認(rèn)為不同的入路方法具有不同的局部麻醉藥擴(kuò)散機(jī)制，從而產(chǎn)生不同的臨床效果，這一點(diǎn)可以在尸體標(biāo)本研究中得到驗(yàn)證。但目前每種入路方法的具體擴(kuò)散機(jī)制也不明確，且在產(chǎn)科手術(shù)中也未曾進(jìn)一步研究和比較，所以對(duì)于各種入路方法的臨床實(shí)際應(yīng)用也需實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。所以目前我們?nèi)匀恍枰罅康呐R床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)確定最理想的穿刺入路、最佳的注射部位、最適宜的局部麻醉藥濃度和容量以及佐劑的配伍使用方法，從而更好地實(shí)現(xiàn)未來(lái)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后的鎮(zhèn)痛治療。

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

鎮(zhèn)痛分娩臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展
剖宮產(chǎn)術(shù)后的健康指導(dǎo)
專家述評(píng)：椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的技術(shù)進(jìn)展和熱點(diǎn)問(wèn)題
剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的健康指導(dǎo)
椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的影響及相關(guān)性研究進(jìn)展
分娩鎮(zhèn)痛期間飲食管理的研究進(jìn)展
SOAP關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后快速康復(fù)的指導(dǎo)意見(jiàn)
剖宮產(chǎn)術(shù)后健康教育.ppt
【中西合璧】針灸對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛控制的效果 一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)
圖解：剖腹產(chǎn)手術(shù)如何進(jìn)行？

網(wǎng)址: 區(qū)域阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展 http://m.u1s5d6.cn/newsview157855.html