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致產房│八字方針之即刻剖宮產

來源：泰然健康網時間：2024年11月28日 16:30

預見

“即刻剖宮產”是基于孕產婦心臟驟停需行瀕死期剖宮產（perimortem cesarean delivery, PMCD）而制定的現代產房團隊醫(yī)療舉措。美國一項全國性研究顯示，孕產婦心臟驟停發(fā)生率約為1/12,000[1]。盡管在臨床上比較少見，但一旦發(fā)生，對孕產婦和胎兒是災難性的損害，死亡率很高。成人在心臟驟停后4 ～ 6分鐘內即可發(fā)生不可逆的腦損傷，因此對于妊娠24周以上的孕婦，若發(fā)生心臟驟停，在心肺復蘇4分鐘后仍未建立自主循環(huán)時則應立即行瀕死期剖宮產，并力爭于心臟驟停后5分鐘以內娩出胎兒[2]。心臟驟停后及時行瀕死期剖宮產，可從根本上緩解子宮對下腔靜脈、主動脈的壓迫，增加60％～ 80％的心輸出量，顯著改善孕婦的血流動力學，提高母嬰雙方的存活率。一項集30年的相關病例回顧分析顯示，這項舉措使31.7%的孕產婦和50%新生兒獲益[1]。

有關瀕死期剖宮產時限的研究數據表明，有2個與孕產婦結局明顯相關的因素：心臟驟停發(fā)生于醫(yī)院內還是醫(yī)院外、是否在心臟驟停后10分鐘內實施瀕死期剖宮產。心臟驟停至分娩時間間期小于10分鐘與新生兒存活率增加相關。新生兒存活者的平均時間間隔為14±11分鐘，而死亡病例的平均時間間隔為22±13分鐘[1]。“時間就是生命”也獲得了科學的證實[3]。

包括美國在內的西方產房通過瀕死期剖宮產概念，廣泛采用了“stat cesarean delivery”或“crash cesarean delivery”（即刻剖宮產），以應對產房中多種突發(fā)危及胎兒或產婦生命的緊急狀況，從而預見性地降低孕產婦和胎兒的死亡率，對于安全有效解決產科危機事件具有積極意義。有項研究收集了7年20,008例分娩病例，其中5,052例剖宮產（25.2%）中的126例為即刻剖宮產（6.3‰），這等同于在年分娩量12,000的醫(yī)院產房，即刻剖宮產發(fā)生6.3次／月。這項回顧性分析發(fā)現，常見的即刻剖宮產指征包括[4]：

分娩中胎心異常（部分III類胎心、不能緩解的嚴重胎心減速）（102/126）

臍帶脫垂（10/126）

嚴重胎盤早剝，包括外倒轉時發(fā)生胎盤早剝（8/126）

瘢痕子宮陰道試產(trial of labor after caesarean，TOLAC)時疑似子宮破裂（6/126）

除了上述指征，即刻剖宮產也曾見于下列情況（更多地接近于瀕死期剖宮產）：

妊娠類過敏性綜合征(anaphylactoid syndrome of pregnancy，原名：羊水栓塞） [5]

肩難產保守治療無效 [ 6]

急性肺水腫 [7]

臨床上實施即刻剖宮產涉及很多具體事宜。包括產房手術室在內的硬件設施、產房內7天24小時產科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師的工作模式和醫(yī)院內新生兒科醫(yī)師的快速到位[8]以及訓練有素的各專業(yè)醫(yī)護人員，這些都是實施即刻剖宮產的保證。鑒于圍產醫(yī)療保健分級系統(tǒng)在設置上的差異，為了保護資源欠缺的醫(yī)院醫(yī)護人員，避免法律糾紛，美國婦產科醫(yī)師學會并沒有將其正式寫入臨床指南。但人們一直沒有放棄努力。相對于通常將患者轉運到產房手術室的做法，針對在單間待產分娩間出現的孕產婦心臟驟停事件，斯坦福大學研究了將移動麻醉機、急救藥箱、急救手術器械包帶去床邊完成瀕死期剖宮產的應急舉措，以加快速度和減少失誤率[9]。這項臨床應急舉措雖然還缺乏母嬰臨床結局的證實，但或許能給中國產房帶來啟示和借鑒作用。

即刻剖宮產于2014年3月由“無痛分娩中國行”在第二級計劃－“高級產科麻醉123計劃”中正式推出。產房團隊醫(yī)療是系統(tǒng)全面推行這一舉措的基本前提，可以說麻醉科醫(yī)生24小時進駐產房是基本條件之一。這項計劃重點在于團隊醫(yī)療，提高產房應急能力，包括：1個高危產科麻醉門診/會診制度、2個產房應急機制(即刻剖宮產、產后大出血)、3個安全降低剖宮產規(guī)范(瘢痕子宮陰道試產、臀位外倒轉、子癇前期陰道產)。即刻剖宮產是一項涉及多學科團隊的臨床應急機制，在“無痛分娩中國行”的基層醫(yī)院、城市婦產科?？漆t(yī)院、大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院合作醫(yī)院中均顯示出母嬰結局的改善，也證實了在中國各級醫(yī)院實施的可行性[10,11,12]。

預防

即刻剖宮產沒有預防可言。我們更多的是通過預見有的放矢地充分準備，通過一系列的預警措施，快速應急，以保障母嬰安全。這里重點討論產房硬件、軟件、訓練有素的快速反應醫(yī)療團隊方面的準備。

產房的硬件在整個準備中占據非常重要地位，不管速度多快，合理的路徑和距離是團隊集聚和產婦到達手術間時間的一個決定因素[13]。高危產婦集中安排是一種可行而且有效的方法。美國密歇根大學附屬醫(yī)院把產房專門分成高危和普通2個區(qū)域。麻醉科醫(yī)師辦公室、搶救設備、產房手術區(qū)都位于高危區(qū)域。硬件設施欠缺的產房，將高危孕產婦安排在鄰近產房手術區(qū)的房間是一種變通的做法。保持進入產房手術間通道的通暢也非常重要[13]。未設置產房手術間的產房除了積極改建擴建，創(chuàng)造條件外，上海一家醫(yī)院產房將麻醉機和麻醉車轉運到病患床邊進行即刻剖宮產也是一種過渡時期的應急做法。

結合產房人員安排，現代產房更多考慮4個級別剖宮產（即刻stat、緊急emergent、急診urgent、擇期elective）全部移入產房手術區(qū)域。與只設1個即刻剖宮產手術間相比，將所有剖宮產都在產房手術區(qū)域實施有下列好處：

陰道分娩、手術助產、剖宮產3種分娩方式，相互依存，時刻會有變化，將其歸入一地管理符合邏輯。

很多醫(yī)院因為麻醉科人員緊張，無法保障麻醉科醫(yī)生24小時常駐產房實施安全有效的椎管內分娩鎮(zhèn)痛。將全部剖宮產在產房手術區(qū)域實施，或許在不需要增加編制的情況下，解決或部分解決了人力資源緊張的這一困境。并且，從專業(yè)發(fā)展角度出發(fā)，在西方廣泛普及的產科麻醉亞專業(yè)也因此得到更好的發(fā)展機會。

快速反應團隊的反應速度將受益于產科醫(yī)生和剖宮產手術護士從普通手術室轉移到產房，也受益于麻醉科人員全天24小時多人工作在產房的編制。

正因為這些優(yōu)點，西方發(fā)達國家已經將上述集低危、高危、手術區(qū)域為一體的現代產房硬件作為了常規(guī)設計[10]。當然，隨之而來的考量便是單間產房(西方發(fā)達國家產房趨于統(tǒng)一的產房形式)與手術間之間哪種比例更恰當，4:1還是8:1或是其它；傳統(tǒng)產房的n:0有安全隱患問題，但如果過分便利剖宮產而變成1:1卻會增加剖宮產率，這兩個極端都不利于母嬰安全和長遠利益[13]。

在有了健全的工作環(huán)境和人員配備框架下，團隊的快速反應需要一系列母胎監(jiān)護、專業(yè)解讀、警報系統(tǒng)、傳遞到位的完善反饋鏈。訓練有素的團隊則是完成這一工作的輸出端。

1 - 硬件和設備：

即刻剖宮產手術間，保證辦公室-產房-手術室路線最短。

24小時待命的手術間需要各種搶救設備與藥品隨手可得，每次交班清點確認下列物品：所有無菌手術器械包、產科大量出血搶救設備（加溫加壓輸血輸液設備和耗材）、移動超聲、新生兒復蘇設備等。

麻醉科醫(yī)生交接班：麻醉機、吸引器、困難插管器具、全麻藥品、搶救車等[14]。

2 - 完善的信息系統(tǒng)和溝通：

健全報警系統(tǒng)和應急通訊設備：保證產科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生，護士一接到指令后迅速就位。

常規(guī)統(tǒng)一試驗報警系統(tǒng)，確定它的功能狀態(tài)。

每天至少2次的多學科碰頭會：保證高危產婦信息及時交流、傳遞到團隊各個專業(yè)人員，有助于制定全面完整的計劃，做到有的放矢，忙中不亂[15]。

3 - 模擬人訓練：

根據自己產房特點和學科特征制定多學科即刻剖宮產實施細則，并不斷完善。

模擬場景，定期進行各種危急重癥的即刻剖宮產演練將有助于團隊合作常規(guī)化和正規(guī)化[16]。

4 - 超前硬膜外置管：

全麻不是理想的剖宮產麻醉方法。

首先是產婦氣道管理問題。困難氣道高出12倍；阻塞性呼吸暫停綜合征發(fā)生率高；第二產程的屏氣加重了氣道梗阻；氣道誤吸也是嚴重全麻并發(fā)癥之一。實際上，因為氣道問題而死亡的產婦占據了麻醉相關原因死亡率的90%以上。

最近發(fā)現了全麻剖宮產與嚴重產后抑郁癥的關聯[17]。不管這種因果關系是否成立，全身麻醉與椎管內麻醉的區(qū)別其實遠遠不只是用藥和母親手術中是否清醒的區(qū)別。新生兒誕生那刻給母親10月懷胎的正向激勵作用、母嬰皮膚接觸、第一次喂奶時間、家屬進手術間陪伴（全麻者沒有家屬陪伴），都是我們改善母嬰結局和滿意度的舉措。

因為這些原因，如何避免高危剖宮產孕產婦的全麻成為具有重要臨床意義的實際工作。美國婦產科醫(yī)師學會、（美國）母胎醫(yī)學會、美國麻醉科醫(yī)師學會、（北美）產科麻醉與圍產醫(yī)學會都相應出臺了有關超前椎管內分娩鎮(zhèn)痛的臨床指南[18, 19]。

主要內容包括：

a超前椎管內分娩鎮(zhèn)痛的“超前”時段定義：在自然臨產或人工引產后，患者產痛尚沒有達到鎮(zhèn)痛需求的時段（引產其實就是產程啟動的開始，引產不一定100%成功，引產失敗需要實施剖宮產）。

b陰道分娩可能中轉剖宮產的產婦（剖宮產高危）：

胎先露高浮時破膜（可能出現臍帶脫垂）

評估有困難氣道可能/肥胖癥/阻塞性呼吸暫停綜合征

惡性高熱病史

瘢痕子宮陰道分娩

子癇前期，尤其血小板持續(xù)下降

妊娠期高血壓疾病

糖尿病

胎心不良

雙胎、多胎[見下文微信鏈接][20]

孕產婦心臟病

產婦年齡偏大、體重指數偏高、身高偏矮和胎兒腹圍、頭圍較大[見下文微信鏈接]

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c使用方法與藥物（不論華裔和非華裔）：腰硬聯合鎮(zhèn)痛時，使用25g蛛網膜下腔注射[22]或硬膜外鎮(zhèn)痛超低濃度局麻藥[23]（比如，布比卡因0.0625%+芬太尼2g/mL，10mL/h+患者自控鎮(zhèn)痛泵）。

d對分娩方式的影響：不管是自然臨產[22]還是人工引產[24]的早期椎管內分娩鎮(zhèn)痛均不引起器械助產率和剖宮產率的增加[25]。

預警

在孕產婦分娩過程中，時刻提高警惕，通過對母體和胎兒的監(jiān)測，捕獲母嬰安全受到威脅的信號，并及時傳遞到各專業(yè)相關人員，報警啟動相關機制，有的放矢地實施諸如“宮內復蘇”或“即刻剖宮產”等應急措施。在做好各項充分準備工作后，報警是實施保障母嬰安全應急措施的根本保障。

除了相關人員24小時在產房的必要條件，在產房設置報警系統(tǒng)也是一項當務之急。很多醫(yī)院因地制宜設計出報警系統(tǒng)[見下文微信鏈接][26]。實施過程中，報警體系除了面臨一直存在的標準化、專業(yè)化的監(jiān)測水平有待提高外，醫(yī)護人員監(jiān)測時的審視疲勞、假陽性反復出現時造成的心理耐受、反應怠慢也有待重視，監(jiān)測儀器的技術故障排除也有待加強。全新的預警技術更新令人期待[見下文微信鏈接][27]。

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當然，在期待這一技術普及同時，我們需要做好母嬰監(jiān)護。孕產婦生命體征的監(jiān)測除了有“統(tǒng)一”的標準外，結合每位產婦伴隨的疾患進行相關重點監(jiān)測是值得推薦的方法。這里引用孕產婦預警觸發(fā)(Maternal Early Warning Trigger, MEWT)作為一個監(jiān)測標準的代表[表1]。胎心監(jiān)測出現“第III類胎心”的時候，除了反映胎兒宮內健康狀況外，也經常作為反映母親胎盤灌注的臨床指標。

表1: 孕產婦預警觸發(fā)用于敗血癥-心肺功能障礙-子癇前期/高血壓-產科大量出血死亡預警[28]

嚴重預警指標(≥1)

一般預警指標(≥2)

心率(次/分)

≥130

≥110

或≤50

呼吸次數(次/分)

≥30

≥24

或≤10

血壓(mmHg)

平均動脈血壓≤55

≥160/110

或≤85/45

血氧飽和度(%)

≤90

≤93

體溫(℃)

≥38

或≤36

精神狀態(tài)

孕產婦精神狀態(tài)改變

疼痛

不成比例的疼痛

胎心率(次/分)

≥160

以下是幾條比較多見的報警情形：

對于子癇前期者，收縮壓160mmHg，或舒張壓110mmHg以上，持續(xù)15分鐘

子癇前期高血壓、咳嗽、呼吸困難、氧飽和度下降等肺水腫征象

分娩鎮(zhèn)痛后低血壓，收縮壓降低到基線以下20%或出現癥狀（惡心或頭暈等）

瘢痕子宮陰道試產時，出現胎心異常[見下文微信鏈接][29]

胎心晚期減速（late deceleration），啟動宮內復蘇無效

外倒轉術中，胎心過緩持續(xù)或出現胎盤早剝跡象

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應急

一旦發(fā)現危及母嬰安全的預警信號，多學科團隊協作，馬上啟動即刻剖宮產[見下文微信鏈接][30]。實際工作中，根據各家醫(yī)院的具體情況，各專業(yè)醫(yī)護人員分工可能會有區(qū)別。

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以下作為一個例子供大家參考。為在聯合演練和實際即刻剖宮產中使用，表2提供了整合后按時間為序的程序。

表2: 產房－手術室模式(經典)演練回放評分表

啟動

0、1、2

護士：呼叫“來人啊”

護士：放置正確體位

護士：給氧給液

護士：停用縮宮素

麻醉：簡單扼要的病史體檢－重復氣道檢查

麻醉：術前給藥－枸櫞酸合劑口服（最重要），胃復安10mg和法莫替丁20mg靜脈注射

麻醉：如果有硬膜外－3％2氯普魯卡因20mL（首選方案，在產房開始首劑5mL，以避免全麻剖宮產）

去手術室

護士：及時讓手術護士知道，以便準備器械、手術衣、手套等

麻醉／產科護士：把硬膜外導管和靜脈通道從泵上分離

麻醉／產科護士：把氧氣導管從氣源上分離

麻醉/產科/護士：把產婦運送到手術室

手術室

麻醉/產科/護士：拿到帽子、口罩、手套

麻醉/產科/護士：把產婦移放到手術臺

麻醉／護士：加上手術床手臂板支持手臂和保護靜脈通路

護士：重置子宮左斜位

護士／麻醉：理順靜脈通道、硬膜外導管、胎兒監(jiān)護電線

護士／手術護士：打開手術包，清點

護士：取得胎心率

護士：插導尿管

護士／產科：用碘伏溶液消毒

護士／產科：安上無影燈無菌把手

手術護士：幫產科醫(yī)生穿上手術衣、戴上手套

連上吸引器、電刀線、接地板

護士：緊急呼叫新生兒搶救團隊

麻醉啟動

麻醉：呼吸管快速檢查

麻醉／護士：監(jiān)護器

麻醉：氣管加管芯

麻醉：喉鏡檢查

誘導前確認

麻醉：如果有硬膜外導管已經給了手術劑量，確定平面是否達胸4平面，決定是否需要啟動全麻誘導

麻醉：復查氧飽和度、血壓、心電圖

麻醉：給氧去氮

麻醉：確認產科準備好了

麻醉／護士：壓迫環(huán)甲軟骨

麻醉誘導（如果有硬膜外麻醉手術平面，告訴產科開始剖宮產，省去下列步驟）

麻醉：在確定產科主刀醫(yī)生馬上可以切皮時，丙泊酚誘導

麻醉：司可林

麻醉：等待藥物起效

麻醉：直接喉鏡氣管插管

麻醉：氣囊充氣、接呼吸管

麻醉：確認二氧化碳

麻醉：通知產科醫(yī)生切皮

麻醉／護士：從環(huán)甲軟骨上松手

麻醉：確認雙肺呼吸音

麻醉：固定氣管導管

麻醉術中維持

麻醉：啟動呼吸機、調整潮氣量和呼吸頻率

麻醉：吸入氧濃度>50％

麻醉：吸入氣體>1 MAC

麻醉：眼睛保護

麻醉：胃管、溫度、神經刺激儀

麻醉：在夾臍帶后，啟用縮宮素，確認其作用

麻醉：將吸入麻醉降到0.5MAC

麻醉：笑氣、阿片類、酌情給咪達唑侖

麻醉：靜脈給抗生素

助產/護士（分解動作）

1 - 床邊護理：

喊“來人啊“

盡力搶救，做好轉運去手術室的一切準備，等待產科醫(yī)生的到來

臍帶脫垂

托起胎先露，等待產科醫(yī)生的到來

停用在滴注的縮宮素

將產婦情況報告給產科醫(yī)生，并繼續(xù)托起胎先露，不到分娩結束不松手

準備剖宮產

收起／好各種監(jiān)護導線、靜脈通路，去除產床制動閘，護士坐／蹲在轉運床上，頂住胎先露全速奔向手術室

產科剖宮產決定一下達，立刻通過通訊渠道快速傳播給所有手術人員（麻醉科、新生兒科、產科、手術小組）

護士的職責分配

瘢痕子宮破裂(特別強調轉運速度)

停用縮宮素，開放靜脈，面罩吸氧，兩條大號周圍靜脈通道

準備即刻剖宮產

收起／好各種監(jiān)護導線等，去除產床制動閘，全速奔向手術室

護士長－手術小組的主管

產科剖宮產決定一下達，立刻通過通訊渠道快速傳播給所有手術人員（麻醉科、新生兒科、產科、手術小組）

協助斷開各種監(jiān)護導線，轉運產婦去手術室

護士的職責分配

產房護士

和產科／麻醉科醫(yī)生轉運產婦到手術室

2 - 轉運到手術室：

產房護士/巡回護士

把產婦轉運到手術臺

在手術室和產婦在一起，負責母嬰醫(yī)療

子宮左斜位

有時間則放置導尿管（如果高度懷疑子宮破裂等緊急情況，可以免除這步，以不延誤手術，挽救生命）

腹部消毒液潑灑

臨床記錄

取得胎心信息（如果高度懷疑子宮破裂等緊急情況，免除這步，以不延誤手術，挽救生命）報告產科醫(yī)生

一旦產科和麻醉準備就緒，開始手術前叫停

外出護士

協助產婦轉運

將抗生素拿到手術室

連接好吸引器和電刀

安置下肢序貫壓縮泵預防血栓

安置手術臺安全帶

幫助手術者穿著手術衣

手術臺準備完畢后，盡可能完成和器械護士清點手術用品和器械

送臍帶血氣、從血庫取血、根據需要協助麻醉或新生兒醫(yī)生

手術開始后、一旦局勢得到控制，可以離開

新生兒（產房）護士

產后新生兒的即刻處理，協助新生兒小組的工作

一旦新生兒小組處理開始，可以離開

3 - 術中管理：

產房護士繼續(xù)記錄

巡回護士進行手術室的巡回

外出護士在胎兒娩出前，繼續(xù)作為萬能團隊隊員，隨時應付各種意外情況

在新生兒重癥小組穩(wěn)定了新生兒生命指征后，新生兒／產房護士負責產后新生兒后續(xù)醫(yī)療常規(guī)

非全麻剖宮產，巡回／外出護士引領家屬進手術室，給予產婦精神支持，但需要在其他事情安排妥當后

4 - 術后管理：

協助清理產婦和會陰部護理

協助轉運產婦到床上

轉運病人去復蘇室

開始復蘇室護理和新生兒護理

如果沒有禁忌癥，在復蘇室開始母乳喂養(yǎng)

麻醉科（麻醉學科分解動作）

1 - 轉運到手術室：

轉運前口服枸櫞酸合劑，胃復安10mg和法莫替丁20mg靜脈注射

如果已有硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，轉運期間硬膜外給藥：

3% 2-氯普魯卡因20-30mL

或 2%利多卡因20mL混合8.4%碳酸氫鈉2mL(或5%碳酸氫鈉3mL)，1:200,000腎上腺素

在手術臺上子宮左斜位－首要任務

快速呼吸蛇皮管檢查：保證能夠正壓呼吸

100％面罩吸氧除氮（即使準備用硬膜外麻醉也不例外）

最好3分鐘以上

沒有時間半分鐘4次或一分鐘8次深呼吸

確認靜脈通暢

放好監(jiān)護儀：血壓（測壓）、氧飽和度、心電圖

氣道設備：查喉鏡、7.0帶導管芯氣管導管、吸引器

如果已經硬膜外給藥了，查手術麻醉平面達到胸4平面

如果平面不夠高，沒有時間等待，馬上全麻

2 - 全麻插管：

未消毒鋪巾、產科醫(yī)生未拿上手術刀，絕對不要誘導

確認產科醫(yī)生準備完全（減少胎兒對全身麻醉藥物的吸收）

快速誘導

誘導前重壓甲狀軟骨直到插管后測得呼出氣二氧化碳

誘導給藥

硫噴妥鈉4-5mg/kg（首選）

或丙泊酚2-3mg/kg

如果血壓不穩(wěn)，考慮依托咪酯或氯胺酮

靜脈給肌松藥

司可林1－1.5mg／kg－常常不需要加用非去極化肌松劑，除非產科醫(yī)生術野暴露困難或關腹困難

如果司可林禁忌，羅庫溴銨1.2mg/kg

氣管插管

插管后確認呼氣末二氧化碳，一旦確認，馬上通知產科醫(yī)生

確認呼氣末二氧化碳后，解除甲狀軟骨重壓

確認雙側肺呼吸音，排除插管過深

固定氣管插管，眼睛閉合膠布貼封

3 - 術中管理：

目標：

保證母嬰氧供

確保足夠的麻醉深度

胎兒娩出后減少吸入麻醉對子宮肌收縮的負面影響

開啟呼吸機－調節(jié)頻率／潮氣量保持呼出氣二氧化碳30－32

用吸入麻醉七氟醚／地氟醚／異氟醚

保持1.5MAC，使得子宮肌舒張

保持吸入氧>50%，混合笑氣

胎兒娩出后

減吸入麻醉氣體到0.5最小肺胞內濃度(Minimum alveolar concentration MAC) （加上75％笑氣）

臍帶結扎后，開始縮宮素靜脈滴注－和產科醫(yī)生確認子宮收縮情況，考慮其他縮宮藥物

其他麻醉藥物

笑氣 : 氧氣 =2 : 1, 以保持氧飽和度為度
咪達唑侖1-2mg
阿片類：芬太尼/氫嗎啡酮/嗎啡

其他事項

放置胃管

體溫檢測－保持體溫（考慮用保溫毯)

考慮腦電雙頻指數（bispectral index, BIS）監(jiān)控－這是術中知曉高危人群

放置神經肌肉刺激儀

昂丹司瓊

4 - 清醒：

確保氧飽和度和通氣量

潮氣量5mL/Kg，呼吸< 30次/分，血氧飽度>93%

生命體征穩(wěn)定

確認肌松劑作用全部消除

給了非去極化肌松劑后，用新斯的明和胃長寧

拔管過程中，密切注意氣道通暢

清楚意識到氣道梗阻、呼吸過淺、誤吸的潛在威脅

產科（分解動作）

1 - 到產床邊：

喊“來人啊“

檢查患者和醫(yī)護人員溝通臨床發(fā)現

臍帶脫垂者：

宣告臍帶脫垂

托起胎先露，不到胎兒娩出不松手

懷疑瘢痕子宮破裂者：

快速了解產婦的生命體征：心率、血壓

停用宮縮素，開放靜脈輸液，給氧、兩條大號周圍靜脈通道

一旦臨床高度懷疑，例如出現III類胎心，即宣布去手術室[31]，口頭知情同意（美國所有孕婦住院即簽署各種知情同意書，包括中轉剖宮產的知情同意）

2 - 產房--手術室：

把產婦平移到手術臺

重新變子宮左斜位

取得胎心信息（如果高度懷疑子宮破裂等緊急情況，免除這步，以不延誤手術，挽救生命）和其他團隊交流結果

3 - 床邊手術：

盡可能確認手術室工作人員已經打開和核對完手術器械（如果高度懷疑子宮破裂等緊急情況，免除這步，以不延誤手術，挽救生命）

和其他醫(yī)護人員交流剖宮產的迫切程度，以決定做全麻或區(qū)域麻醉

和護士交流輸血的可能性

強調需要新生兒重癥醫(yī)生到產房手術室或產床邊

4 - 術前管理：

確定一下在手術室的最高級別產科醫(yī)生

指定一位護士取抗生素(如果高度懷疑子宮破裂等緊急情況，免除此步，以不延誤手術，挽救生命。但如果有人手，需要盡快補給）。

指定一位護士插導尿管或由于即刻剖宮產放棄留置尿管（如果高度懷疑子宮破裂等緊急情況，免除這步，以不延誤手術，挽救生命）

指定一位放置電刀接地片（如果高度懷疑子宮破裂等緊急情況，免除這步，以不延誤手術，挽救生命）

讓護士在產婦腹部潑灑碘伏消毒液

如有必要讓護理人員取出胎兒頭皮電極（如果高度懷疑子宮破裂等緊急情況，免除這步，以不延誤手術，挽救生命）

讓手術團隊（一位產科一位洗手護士）開始術前洗手（如果高度懷疑子宮破裂等緊急情況，免除這步，以不延誤手術，挽救生命，可使用外科手術消毒液或雙層外科無菌手套加手術衣）

產婦腹部鋪巾

連接并啟用吸引器和電刀（如果高度懷疑子宮破裂等緊急情況，免除這步，以不延誤手術，挽救生命）

產科醫(yī)生通知麻醉人員準備完畢，啟動全麻誘導，并等待麻醉“可以開始”的指令

5 - 術中管理：

告知切皮時間

切皮以及盡快完成手術

胎兒娩出以后，和麻醉科醫(yī)生溝通子宮收縮情況

新生兒科（分解動作）

構成成員

新生兒科醫(yī)生

新生兒科護士

產房護士

呼吸師

快速趕赴產科手術室

做好準備、開啟新生兒輻射加溫器

大部分情況下產房護士已經做好了準備

從產房護士處了解產婦和待產經過

檢查器械

以下是在輻射加熱床邊搶救新生兒所需物品和器械清單。每胎分娩前必須由產房護士清點和檢查它們的功能狀態(tài)，新生兒護士到手術室再確認。

保暖

預熱暖床

暖床溫度設定在36.5℃

熱毯子或熱毛巾（用于擦干新生兒）

早產兒：塑料袋或布包

可激活化學性加暖墊

轉運保溫箱隨時待命

清理氣道

吸球（2盎司）

10Fr吸管連接到設置在80-100mmHg的吸引器

胎糞吸引器

氣管插管

喉鏡：1、0、00號鏡片，絕對的光線明亮

氣管插管：2.5、3、3.5、4號

氣管管芯

二氧化碳探測器

1號喉罩

給氧

方法：給自由流動氧氣（面具、氧氣接管（oxygen tube）、流量充氣袋或三通）

氧氣源流：剛剛出生時5-10L/min

依常規(guī)設置空氧混合器

脈搏血氧飽和度探頭

脈搏血氧飽和度儀

通氣

正壓通氣裝置并且工作正常

足月兒面罩（1號）、早產兒面罩（0號）

連接到空氣/氧氣源（空氧混合器）

8Fr鼻飼管和20mL注射器

聽診

聽診器

藥物

隨手即得的1:10,000腎上腺素

生理鹽水

血漿

記錄單

臍帶血管插管

無菌手套

手術刀或手術剪

聚維酮碘或碘伏溶液

臍帶膠布

臍導管：3.5F、5F

靜脈三通

根據美國心臟病學會國際新生兒復蘇指南（2015版）

到手術室／產房后確認器械:

保溫床:

電源以及開啟開關

把溫控變?yōu)槭謩?，加到最?/p>

點亮加熱燈

確認阿普加（Apgar）評分所用秒表處于工作狀態(tài)

面罩和皮球:

注意面罩大小

查對氧氣流量

查氧氣濃度

確認氧氣的接口和連接管

設定(Positive end-expiratory pressure, PEEP)

確認各種連接，保證能夠正壓呼吸

氣管插管:

確認大小適當的喉鏡片

安好鏡片，檢查是否工作

選擇合適的氣管導管，放入管芯

確定二氧化碳檢測器的到位

吸引器:

接好管子，確定能夠工作

確認皮球吸引器的到位和工作

做好胎糞吸引準備

氧飽和度儀和監(jiān)護器:

開啟監(jiān)護器

將各導線連接到監(jiān)護器

新生兒娩出時打開阿普加計時器

其他:

巡視了解產房搶救車的位置

從產科醫(yī)生手中接過新生兒

把新生兒置于保溫床

評估新生兒

提前溫床，保持新生兒體溫36.5℃

新生兒平臥，嗅探（sniffing）位

全身擦干、刺激呼吸、減少冷刺激

更換所有濕巾單

根據需要，清理分泌物

擦去口鼻部分泌物

根據需要，用皮球吸痰器

避免劇烈刺激和深吸（會引起喉痙攣或反射性副交感過度興奮導致心動過緩甚至驟停）

按ABC評估新生兒

氣道（體位和清除分泌物）

呼吸（刺激呼吸）

循環(huán)（心率和氧飽和度）

確定是否需要搶救

根據美國兒科學會(American Academy of Pediatrics, AAP)指南，看新生兒搶救指南(Neonatal Resuscitation Program, NRP)

當新生兒需要復蘇時，需要額外的人員

如果不是全麻剖宮產，需要和產婦交流，實時報告所發(fā)生的事、發(fā)生的原因和處理情況

實時紀錄

詳細聽取產科護士的新生兒報告

穩(wěn)定的新生兒

產婦如果不是全麻，讓新生兒和家人在一起

防止散熱

用熱毯子包裹

頭戴帽子（頭部是散熱最多的地方）

護士幫助把新生兒安放在母親的懷抱

或讓家人把新生兒放在枕邊

新生兒護士在復蘇室把新生兒給全麻后產婦的家人

新生兒護士負責新生兒的護理

新生兒復蘇搶救見相關章節(jié)

即刻剖宮產是現代產房必須具備的一項臨床應急措施。這項舉措是不能脫離于團隊醫(yī)療而單獨存在的。大家需要預見在先，時刻有所準備，通過團隊配合的反復演練、監(jiān)護和報警系統(tǒng)的配套、事件的回放總結，不斷加以完善并且應用于實戰(zhàn)，最終實現母嬰臨床結局的改善。

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