1、正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇,病案室,1,薈萃醫(yī)學(xué),凡住院病人的門急診診斷，入院診斷、手術(shù)前后診斷、出院診斷（主要疾病、手術(shù)并發(fā)癥、合并癥、院內(nèi)感染）病理診斷，都必須以客觀事實為依據(jù)，以事實求是的科學(xué)態(tài)度，力求診斷全面、完整，診斷名稱必須符合規(guī)范化的要求。即診斷盡量符合ICD-10的編碼要求,2,薈萃醫(yī)學(xué),主要診斷的選擇與填寫要求,1.突出治療的疾病 第一診斷要選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的那個疾病，即入院主要治療的疾病。 病案首頁書寫順序要求第一診斷填寫在主要診斷欄，其他診斷（可包括第一診斷）填入其它診斷欄,3,薈萃醫(yī)學(xué),對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠

2、包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷,4,薈萃醫(yī)學(xué),例3：老年性慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘 肺心病 選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染，分類于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。 例4：老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 選擇：肺心病,5,薈萃醫(yī)學(xué),病案首頁書寫順序,A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后 C 原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后 D 急性疾病在前，慢性疾病在后 E 后遺癥在前，原手

3、術(shù)或疾病史在后 F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 G花費醫(yī)療時間多的在前，少的在后,6,薈萃醫(yī)學(xué),以上診斷情況分析，病人住院是為了治療急性支氣管炎，雖然冠心病，糖尿病，慢性腎炎隨身體健康危害要大些，但不是本次住院的目的，所以把急性支氣管炎作為第一診斷填寫在主要診斷欄，其它診斷按原循序填寫,例一 冠狀動脈硬化性心臟病 糖尿病 慢性腎炎 急性支氣管炎,按要求填寫 急性支氣管炎 冠狀動脈硬化性心臟病 糖尿病 慢性腎炎,7,薈萃醫(yī)學(xué),例二的順序是根據(jù)發(fā)病的順序填寫的，很顯然選擇慢性支氣管炎是不妥的，心房纖顫則是肺心病的臨床癥狀也不要選，雖然治療時要處理心房纖顫這一臨床表現(xiàn)，但選擇主要診斷時要落

4、實在疾病上。也就是要選擇肺心病列于主要診斷欄目中。其它診斷可按原順序填寫。由于肺心病是本例疾病的發(fā)展過程中的某一階段，因此，填寫其它診斷時要保留肺心病這一診斷術(shù)語于原書寫順序中的位置，也就是說肺源性心臟病要出現(xiàn)在首頁的主要診斷及其他診斷兩欄內(nèi)。編碼員僅給主要診斷編碼,例二 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺氣腫 肺源性心臟病 心力衰竭 心房纖顫,按要求填寫 肺源性心臟病 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺源性心臟病 肺氣腫 心力衰竭 心房纖顫,8,薈萃醫(yī)學(xué),如果編碼員把冠狀動脈硬化性心臟病作為主要診斷，即按單一原因（只選這第一診斷）就不能統(tǒng)計到急性心肌梗塞。冠狀動脈硬化性心臟病是一個慢性情況，入院治療的應(yīng)

5、該是急性前壁廣泛心肌梗死，后者作為主要診斷。冠狀動脈硬化性心臟病作為其他診斷，所有診斷仍依原序填寫,例三 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁廣泛心肌梗塞 心律失常 房性、室性早搏 心功能-級 缺血性腦病 高血壓,按要求填寫 急性前壁廣泛心肌梗塞 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心律失常 房性、室性早搏 心功能-級 缺血性腦病 高血壓,9,薈萃醫(yī)學(xué),2.要選擇突出疾病具體情況（特異性）為主要診斷,若填寫疾病診斷時給予疾病定一個大的范圍，然后再寫出具體的部位或性質(zhì)，其結(jié)果常常造成分類人員將籠統(tǒng)的診斷作為第一診斷予以編碼,10,薈萃醫(yī)學(xué),如果將心臟病作為第一診斷，那么即反映不出疾病是風(fēng)濕性的性質(zhì)。也反映不

6、出發(fā)生的部位。因此直接寫風(fēng)濕性二尖瓣狹窄更合理,例一 心臟病 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄,11,薈萃醫(yī)學(xué),根據(jù)ICD-10，有些緊密相關(guān)的疾病可以用一個編碼來表示，稱之為合并編碼，常見的有闌尾炎合并穿孔伴腹膜炎，膽囊炎伴膽石癥，流感伴肺炎等,例二上消化道出血十二指腸潰瘍,按要求填寫 十二指腸潰瘍合并出血,12,薈萃醫(yī)學(xué),因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)調(diào)查后排除的可能情況要分類到Z03(對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價)。 - 例1： 急性膽囊炎待排除 選擇： 急性膽囊炎 例2： 可疑肺癌已排除 選擇： 可疑惡性腫瘤的觀察,13,薈萃醫(yī)學(xué),如兩個疾病

7、或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并類目的編碼可以表示，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。 例1： 腎衰竭 高血壓性腎病 選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭 例2： 慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石 選擇： 慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石,14,薈萃醫(yī)學(xué),二、如何填寫疾病診斷才能符合ICD-9的編碼要求,填寫疾病診斷的基本原則就是詳細(xì)，全面根據(jù)疾病診斷的構(gòu)成特點，主要有四個基本成分： 1.病因 2.解剖部位 3.病理改變 4.臨床表現(xiàn),15,薈萃醫(yī)學(xué),診斷的四個基本成分并不是一定要出現(xiàn)在每一個診斷中,例 1.肺炎部位（肺）+臨床表現(xiàn)（炎癥） 2.結(jié)核性脊柱后凸病因（結(jié)核性）+部位（脊柱）+臨床表現(xiàn)（

8、后凸） 3.肺鱗狀細(xì)胞癌部位（肺）+病理（鱗狀細(xì)胞癌） 4.嘔吐（臨床表現(xiàn),16,薈萃醫(yī)學(xué),病因,ICD-9分類的核心是以病因和解剖結(jié)構(gòu)部位為主。病因不同將會改變絕大多數(shù)的編碼,17,薈萃醫(yī)學(xué),從上例看出肺炎的診斷當(dāng)以不同的病因修飾時，其編碼有較大的改變因此醫(yī)師書寫診斷術(shù)語是，一定要特別注意對病因的填寫,例1.老年性肺炎（分類與未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分類于未特指病因的病毒性肺炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分類于特指為腺病毒性肺炎中) 4.沙門氏菌性肺炎（分類于局限性沙門氏菌感染，編碼附加說明發(fā)生于肺部,18,薈萃醫(yī)學(xué),解剖部位,解剖部位雖然不像病因一樣對編碼有根本的改變，但他

9、也是ICD-9分類的核心之一，也會影響編碼的類目或亞目,19,薈萃醫(yī)學(xué),由上可看出疾病編碼隨著結(jié)核病部位不同而改變,例1.肺結(jié)核011.9 2.肺門淋巴結(jié)結(jié)核012.1 3.肝結(jié)核017.8 4.腹結(jié)核014,20,薈萃醫(yī)學(xué),ICD-9對解剖的分類是相當(dāng)詳細(xì)的,例如女性乳房的惡性腫瘤 174.0 乳頭乳暈 174.1中央部 174.2上內(nèi)象限 174.3下內(nèi)象限 174.4上外象限,174.5下外象限 174.6腋尾部 174.8其它 174.9乳房，未特指,21,薈萃醫(yī)學(xué),根據(jù)我國病案首頁的診斷填寫情況，一般都未能達(dá)到要求，造成了許多病例被分類到未特指部位中，可是實際上臨床檢索資料的要示是相

10、當(dāng)具體的。例如：對于心肌梗塞要研究是哪一個壁的，這也只有在現(xiàn)代化的設(shè)備引進(jìn)到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中才能使如此精確的診斷成為可能。有些分析和研究是很有意義的，因此，要求醫(yī)師盡量詳細(xì)指出疾病的發(fā)生部位，即使ICD10中有些類目不夠詳細(xì)，但編碼員也可以通過分類原則予以解決，這樣提供研究的資料就能夠準(zhǔn)確、具體,22,薈萃醫(yī)學(xué),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)一般是不可以作為疾病診斷填寫，要填寫的應(yīng)該是疾病。例如：痢疾都有腹痛，這時就不必將腹痛癥狀作為診斷填寫了，但有的臨床癥狀表現(xiàn)很重要，可以說明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，這樣的臨床表現(xiàn)還是應(yīng)該列上的，只是不要作為第一診斷，只有當(dāng)出院時仍未找到病因、明確診斷的臨床診斷，才能作

11、為診斷填寫。如:腹痛，頭暈，消瘦等等,23,薈萃醫(yī)學(xué),臨床表現(xiàn)也影響疾病編碼,例如：1、下肢燒傷 945.0 2、下肢燒傷 度 945.3 3、下肢燒傷 度 6% 945.3 948.1 從上述例子可以看出疾病臨床表現(xiàn)對編碼的影響，當(dāng)燒傷指明面積時，還可以加一個編碼補(bǔ)充說明面積的大小,24,薈萃醫(yī)學(xué),病理改變,病理情況對于腫瘤的編碼尤為重要。 有關(guān)腫瘤的診斷，要求按照病理診斷報告填寫，同時指出腫瘤的具體發(fā)生部位。例如：支氣管鱗狀細(xì)胞癌，腦額葉星形母細(xì)胞瘤，結(jié)腸腺瘤等等，只籠統(tǒng)地指出是良性或惡性腫瘤，是不符合ICD-9的要求的,25,薈萃醫(yī)學(xué),損傷和中毒的外部原因,根據(jù)ICD10的特點，衛(wèi)生部規(guī)

12、定損傷和中毒的病例不但要對其性質(zhì)進(jìn)行編碼分類統(tǒng)計，而且還要對其外部原因進(jìn)行編碼統(tǒng)計，因此，損傷和中毒的病例要有兩個編碼。例如：DDV中毒，農(nóng)民在噴農(nóng)藥時吸入，這時就要編碼989.3表示DDV中毒，還要編碼E863.1表示中毒是意外事故：又如：胸部軟組織挫傷，打架造成，編碼922.1表示胸部軟組織挫傷，E960.0表示斗毆引起。 損傷或中毒的外部原因，過去是不是要求填寫的，這在首頁中是新規(guī)定的要求，醫(yī)生收集病史時要注意不要遺漏這方面的資料,26,薈萃醫(yī)學(xué),以上五個方面，是醫(yī)師填寫疾病診斷時注意做到的。醫(yī)師診斷的診斷正確與否直接關(guān)系到疾病分類統(tǒng)計。病案分類索引和資料檢索工作的質(zhì)量，醫(yī)師應(yīng)該配合分類

13、統(tǒng)計人員的工作，以期更大限度地挖掘病案中的寶藏，保證疾病分類統(tǒng)計的準(zhǔn)確性,27,薈萃醫(yī)學(xué),三、如何填寫手術(shù)操作診斷,手術(shù)操作分類不僅有外科手術(shù)還包括了一些實驗室操作及檢查，如活組織檢查、穿刺、造影術(shù)等等。同疾病診斷一樣，填寫手術(shù)操作診斷的基本原則也是要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整,28,薈萃醫(yī)學(xué),構(gòu)成手術(shù)名稱的成分,部位+術(shù)式+目的+器械（手法）+入路+疾病性質(zhì) 例1、晶狀體摘除術(shù)部位（晶狀體）+術(shù)式（摘除術(shù)） 例2、奧狄氏括約肌切開取石術(shù)，經(jīng)內(nèi)窺鏡部位（奧狄氏括約?。?術(shù)式（切開術(shù)）+目的（取石）+器械（內(nèi)窺鏡） 例3、胃活組織檢查，經(jīng)腹部位+（胃）+術(shù)式（活檢）+入路（經(jīng)腹切開,29,薈萃醫(yī)學(xué),疾病

14、性質(zhì)在手術(shù)名稱中的書寫,例1：急性膽囊炎切除術(shù) 只需要指出膽囊切除即可，急性膽囊炎的診斷已在疾病診斷欄中寫。 例2：對眼瞼瘢痕切除術(shù)還是指出瘢痕情況為好，否則會誤認(rèn)為是眼瞼的切除術(shù)，當(dāng)然指出眼瞼病損切除術(shù)也是可以接受的,30,薈萃醫(yī)學(xué),一定不要以疾病性質(zhì)代替手術(shù)范圍書寫手術(shù)名稱,一些以疾病性質(zhì)為主書寫的手術(shù)名稱可以根據(jù)臨床知識分析手術(shù)的情況。而有一些則無法分析。例如：闌尾膿腫切除術(shù)，可以判斷臨床手術(shù)是行闌尾且切除術(shù)。肝膿腫是行肝部分切除術(shù)，可是對于腎膿腫切除術(shù)才則不一定行全腎切除術(shù)。根據(jù)ICD-9-CM-3索引，對于僅指出疾病的性質(zhì)的切除術(shù)都是按該部位的病損切除進(jìn)行編碼,31,薈萃醫(yī)學(xué),腫瘤的切除術(shù)的書寫,不指明手術(shù)范圍就會按該部位的病損切除術(shù)處理，這對于多數(shù)惡性腫瘤而言常

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