首頁資訊【主診選擇】康復(fù)科主要診斷應(yīng)該選擇“功能性診斷”還是“病因診斷”呢？

【主診選擇】康復(fù)科主要診斷應(yīng)該選擇“功能性診斷”還是“病因診斷”呢？

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月27日 22:10

今天講講主要診斷選擇問題，這期帶來后臺(tái)呼聲比較多的康復(fù)科的主要診斷選擇。每次在討論病案首頁上主要診斷的時(shí)候都會(huì)強(qiáng)調(diào)一遍主要診斷的選擇原則，但為了防止有老師還不清楚，再說一遍吧：“主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)該選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。”抱著這個(gè)總原則不放，遇事具體分析，都會(huì)迎刃而解。康復(fù)醫(yī)學(xué)科是一個(gè)很特殊的學(xué)科，收治的病人往往都是從其他科室治療后轉(zhuǎn)入，后期進(jìn)行康復(fù)醫(yī)療的患者。這也給主診斷選擇造成了一定的困難，在確定這類患者的主要診斷時(shí)，要綜合考量患者是在康復(fù)科接受治療問題，還是選擇從其他科室轉(zhuǎn)入的既有診斷？今天好好來說一說：康復(fù)科主要診斷選擇的現(xiàn)狀：康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)于其他專業(yè)來說開設(shè)的較晚，康復(fù)醫(yī)學(xué)診斷存在功能診斷與疾病診斷混用的情況。我們就以腦出血患者為例，其診斷可能涉及疾病診斷“腦出血”，也可能涉及功能診斷“偏癱”、“吞咽障礙”、“言語障礙”等等，還有些醫(yī)院可能出于各種原因，將康復(fù)治療做為主要診斷。雖然說病案首頁主要診斷強(qiáng)調(diào)“住因”診斷，并且“康復(fù)治療”作為主要診斷，也能夠反映患者的住院目的，但它無法全面反映患者的功能障礙情況及其疾病狀態(tài)。 有關(guān)康復(fù)科主要診斷的建議對(duì)于康復(fù)科主要診斷的建議（個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考）我們?cè)诳紤]主要診斷的時(shí)候，首先要明確患者住院的目的，也就是主要解決的問題是啥。記清楚下面這段話，是本期文章的核心：1、假如患者的首要治療目標(biāo)為消除導(dǎo)致功能障礙的病因，則應(yīng)將病因診斷確立為主要診斷，功能障礙則作為其他診斷進(jìn)行記錄。2、若患者的住院目的著重于治療功能障礙本身，那么功能障礙應(yīng)被確立為主要診斷，而病因診斷則退居為其他診斷。正如前文所說的，康復(fù)醫(yī)學(xué)科是一個(gè)十分特殊的學(xué)科，康復(fù)科患者一般有兩類診斷，一類是功能診斷，一類是疾病診斷，由于康復(fù)科服務(wù)的主要群體是存在功能障礙的病、傷、殘人士，因此，功能診斷應(yīng)該是在康復(fù)醫(yī)學(xué)患者的診斷中占據(jù)重要地位的一類診斷。在書寫康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷時(shí)，仍然建議將康復(fù)功能診斷作為主要診斷，其他疾病情況作為次要診斷。舉個(gè)例子最后我們舉個(gè)例子理解一下今天的內(nèi)容，拿康復(fù)科最常見的腦梗死患者為例：例1：患者男性，76歲，以“腦梗死”入神經(jīng)內(nèi)科介入取栓后，繼而轉(zhuǎn)到康復(fù)科針對(duì)腦梗死后的肢體運(yùn)動(dòng)障礙、言語和吞咽障礙等功能障礙進(jìn)行康復(fù)治療后出院。點(diǎn)評(píng)：這個(gè)案例中，我們需要把神內(nèi)和康復(fù)科的作為一次完整的就醫(yī)過程，不能按照在康復(fù)科出院就選擇功能性障礙的診斷作為主要診斷，而應(yīng)該綜合本次完整的就醫(yī)過程。導(dǎo)致患者就醫(yī)的主要原因是腦梗死，消耗醫(yī)療資源最多、對(duì)患者健康危害最大也是腦梗死，即使康復(fù)醫(yī)療可能是時(shí)間消耗最多的，綜合考慮后，主要診斷應(yīng)為腦梗死；例2：患者男性，76歲，左側(cè)肢體無力一月入院，1個(gè)月前因腦梗死于神經(jīng)內(nèi)科介入取栓治療后出院，本次以“腦梗死后遺癥、偏癱、言語障礙”到康復(fù)科住院治療。點(diǎn)評(píng)：在本次就醫(yī)治療過程中，主要是以肢體偏癱、言語障礙等功能康復(fù)進(jìn)行治療，因此應(yīng)該講功能性的診斷作為主要的診斷依據(jù)，將病因“腦梗死后遺癥”作為次要診斷為宜。最后一句：由于篇幅的過長的原因，明天再挑幾個(gè)康復(fù)科容易出錯(cuò)的疾病以及常見的疾病說說編碼的問題。希望本期的內(nèi)容能夠幫助您理解康復(fù)科主要診斷的選擇。最后的最后，歡迎各位老師點(diǎn)贊、**，謝謝

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