西醫(yī)診斷病歷書寫全攻略
### 病史摘要
患者，男性，45歲。因服用非甾體抗炎藥后出現(xiàn)腹瀉、腹痛、食欲不振等癥狀前來就診。患者自述精神不佳，睡眠質(zhì)量差，體重下降。既往有糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病史，無乙肝、結(jié)核等傳染病病史。

診斷與治療
患者1年前因腰椎間盤突出在我院行手術(shù)治療，1個月前因半月板損傷服用消炎止痛藥（具體藥物不詳）。患者有吸煙史，否認(rèn)輸血史。個人史顯示長期居住在原籍，無工業(yè)毒物接觸史。家族史顯示父母均健康，無家族性遺傳病史。

實驗室檢查
血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)正常，血紅蛋白輕度下降。
尿常規(guī)：尿糖陽性，尿蛋白陰性。
大便常規(guī)：隱血陽性。

輔助檢查
X線：腰椎間盤無明顯異常。
MRI：半月板損傷。
心電圖：提示心肌缺血。

診斷與治療
初步診斷為非甾體抗炎藥引起的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)。給予藥物治療后，患者癥狀有所改善。建議進(jìn)一步檢查以明確病因，并制定針對性治療方案。

總結(jié)與討論
回顧患者的病史，我們發(fā)現(xiàn)其主要癥狀與服用非甾體抗炎藥有關(guān)。實驗室檢查和輔助檢查均支持這一診斷。在未來的治療中，我們需要密切關(guān)注患者的病情變化，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。

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