抑郁是青少年時(shí)期常見的心理問題，主要表現(xiàn)為情緒低落，興趣減退，行動(dòng)力下降等，會影響到青少年的學(xué)業(yè)提升、人際關(guān)系和身心健康，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致自傷或自殺。抑郁產(chǎn)生的原因包括遺傳、心理及社會環(huán)境等多方面，如基因-環(huán)境交互作用、人格因素、青少年的消極認(rèn)知方式、消極情緒和低自尊以及家庭環(huán)境因素[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，心理治療可以有效改善抑郁青少年的不良情緒，減輕或消除抑郁癥狀，促進(jìn)心理健康。目前的心理治療以個(gè)體治療為主，如認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy, CBT），人際交互療法（interpersonal therapy, IPT），精神動(dòng)力治療等，本文也稱其為傳統(tǒng)療法，然而這些療法仍存在一些問題：(1)普及率不高：現(xiàn)有心理治療過程較為復(fù)雜，需要由專業(yè)心理治療師實(shí)施。由于專業(yè)治療師的數(shù)量不足，治療周期較長，很難普及到所有有需要的青少年。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)只有10%~40%的青少年抑郁癥患者得到治療[5-6]。(2)參與度不夠：由于治療耗費(fèi)的時(shí)間普遍較長，許多青少年不樂意接受治療或者治療未完成就退出。Goodyer等[7]研究發(fā)現(xiàn)，CBT等治療的退出率較高。(3)有效性的問題：由于青少年的認(rèn)知、情緒和行為問題與成人均有差異，適用于成人的傳統(tǒng)治療方式在青少年抑郁的干預(yù)方面效果并不理想。Weisz等[8]的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，青少年抑郁認(rèn)知治療并不比非認(rèn)知治療的效果更好；Curry等[9]發(fā)現(xiàn)CBT、IPT和藥物治療是有效的方法，但只對部分人起作用，復(fù)發(fā)率較高。因此，目前的心理治療很難滿足大多數(shù)青少年抑郁患者的需要，急需發(fā)展替代性療法以更好地為青少年服務(wù)。

本文簡述了三種針對青少年抑郁的心理治療策略：行為激活療法（behavioral activation treatment,BAT），積極心理療法（positive psychotherapy)和最佳情緒療法（best mood therapy,BMT），期望能為青少年抑郁的預(yù)防與干預(yù)提供新的思路和借鑒。這三種療法均含有積極因子，對青少年的抑郁問題開展了多項(xiàng)實(shí)證研究，都能在一定程度上克服傳統(tǒng)療法中存在的普及率、參與度和有效性問題，雖是挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)療法中的弱點(diǎn)，但并非是對傳統(tǒng)療法的否定，而是在傳統(tǒng)療法基礎(chǔ)上的創(chuàng)新與推進(jìn)，是對傳統(tǒng)療法有益的補(bǔ)充。

1BAT

BAT是20世紀(jì)70年代早期Lewinsohn及同事針對抑郁癥設(shè)計(jì)的一種結(jié)構(gòu)化的治療方案，但并未引起太多關(guān)注；Jacobson及同事在1996年發(fā)表的成分研究中發(fā)現(xiàn)，行為激活的效果等同于整套認(rèn)知治療[10]5，這引起很多人的爭論和重復(fù)研究，從而“激活”了BAT。BAT以行為理論為基礎(chǔ)，通過增加對健康行為的正面強(qiáng)化來改善情緒，其基本目標(biāo)是通過增加行為激活，讓來訪者參與到生活當(dāng)中。BAT理論認(rèn)為，抑郁易感個(gè)體面臨的生活問題使他們無法從環(huán)境中獲得積極情緒和成就感，從而導(dǎo)致抑郁的一系列癥狀及行為。為了緩解抑郁，治療師需要協(xié)助來訪者采取行動(dòng)，由此帶來愉悅感，從而改善生活處境[10]21。

BAT是結(jié)構(gòu)化的治療，基本的結(jié)構(gòu)要素包括詢問前期治療效果、設(shè)置日程表、檢查來訪者對治療的理解、收集反饋信息和檢查家庭作業(yè)。每次治療活動(dòng)的焦點(diǎn)就是行為激活。此療法非常重視家庭作業(yè)，在下次治療前必須先回顧作業(yè)，作業(yè)可以幫助來訪者重新參與到生活當(dāng)中，并在生活中實(shí)踐此療法。作業(yè)類型包括：活動(dòng)和情緒檢測、活動(dòng)日程、活動(dòng)分級任務(wù)和注意體驗(yàn)訓(xùn)練等，所有作業(yè)都堅(jiān)持以行為激活為核心[10]34。當(dāng)代BAT發(fā)展出一種簡單的、更結(jié)構(gòu)化的方法，即簡明BAT，包含6個(gè)~8個(gè)結(jié)構(gòu)化的療程，操作性更強(qiáng)，而且成本低廉。Pass等[11] 選取了20名青少年抑郁個(gè)體進(jìn)行了8次的簡明BAT，一個(gè)月以后進(jìn)行追蹤研究發(fā)現(xiàn)，19名全程參加的成員報(bào)告說獲得了幫助，11名成員（65%）在簡明BAT結(jié)束后能夠自主處理自己的問題，不再需要后續(xù)的心理治療；研究結(jié)果顯示簡明BAT前后有顯著差異，治療效果較好。

BAT在英國頗受重視，被作為成年人抑郁癥的循證治療法推廣使用。BAT的效果也得到多項(xiàng)實(shí)證研究的支持，Cuijpers等[12]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，BAT與CBT對抑郁有同等的療效；Ekers等[13]發(fā)現(xiàn)BAT比藥物治療效果更好；Ruggiero等[14]報(bào)道了一個(gè)用BAT成功地治療抑郁青少年的案例，研究發(fā)現(xiàn)，隨著強(qiáng)化生活事件的增加，抑郁癥狀有所減輕；McCauley等[5]應(yīng)用BAT進(jìn)行青少年抑郁治療研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀得到了顯著改善。國內(nèi)李玉霞[15]研究發(fā)現(xiàn)，BAT結(jié)合藥物治療，無論是短期 (10周治療期)或長期 (1年隨訪結(jié)束)的療效,都優(yōu)于單獨(dú)藥物治療。

BAT在青少年抑郁治療方面是一個(gè)很好的創(chuàng)新，它克服了現(xiàn)有療法的兩大局限：參與性和可接受性。首先BAT能夠更大限度地促使青少年參與到治療過程中。它的特點(diǎn)是短期、集中和容易理解，能夠用簡單的術(shù)語來解釋抑郁癥的癥狀，適合年輕人的經(jīng)驗(yàn)，能促使其直接進(jìn)入治療計(jì)劃。參與度對任何治療的成功都是極其重要的，這意味著年輕人更可能與治療師合作完成所有療程的治療。其次，BAT更易為青少年接受，它簡單的高度結(jié)構(gòu)化的治療模式，可以指導(dǎo)青少年抑郁患者自己操作。這種治療方法的設(shè)計(jì)和應(yīng)用克服了實(shí)施者必須是專業(yè)治療師的局限，可以由非專業(yè)的治療師進(jìn)行操作，因此能夠被更多的人掌握，易于在社區(qū)和學(xué)校進(jìn)行普及，以更好地為年輕人提供簡單的、有效的治療。

2積極心理療法

積極心理療法是以積極心理學(xué)為理論基礎(chǔ)的一種治療方法，其宗旨是幫助青少年發(fā)現(xiàn)自身的積極面，發(fā)展積極情緒，增強(qiáng)自身優(yōu)勢，并不斷提升生活幸福感，從而有效地預(yù)防抑郁的產(chǎn)生。積極心理學(xué)提出者美國心理學(xué)家塞里格曼和同事開創(chuàng)的五種積極心理治療方法最具代表性，即“感恩之旅”、“人生三件好事”、“最佳狀態(tài)”、“運(yùn)用優(yōu)勢”和“識別你的優(yōu)勢”。實(shí)證研究發(fā)現(xiàn) “運(yùn)用優(yōu)勢”組和“人生三件好事”組在幸福感提升和抑郁癥狀減少兩個(gè)方面有持久且顯著的效果[16]。

積極心理療法以團(tuán)體的形式進(jìn)行較為常見，如Peen心理彈性干預(yù)計(jì)劃(Peen resiliency program，PRP)和對生活說“是”計(jì)劃（say 'yes' to life，SYTI）[17]。PRP是一項(xiàng)基于積極心理治療的學(xué)校計(jì)劃，廣泛用于青少年的抑郁預(yù)防，共有12次輔導(dǎo)，每次輔導(dǎo)時(shí)間為90分鐘~120分鐘，課程計(jì)劃由統(tǒng)一受過專業(yè)培訓(xùn)的學(xué)校教師開展。SYTI是Linda Finnegan開創(chuàng)的以團(tuán)體形式進(jìn)行的積極心理教育計(jì)劃，旨在通過20次的干預(yù)，逐步建立一套積極心理學(xué)和認(rèn)知行為技能相結(jié)合的學(xué)習(xí)模式，不僅關(guān)注抑郁癥狀的緩解，同樣強(qiáng)調(diào)幸福感的構(gòu)建。

大量研究表明，積極心理療法對預(yù)防青少年抑郁是卓有成效的。Bolier等[18]對積極心理療法的效果進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，積極心理治療可以有效地提高主觀幸福感和心理健康，有助于減輕抑郁癥狀；Shoshani等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，積極治療能有效降低心理困擾、焦慮和抑郁癥狀；Sin等[20]對4 266名患者進(jìn)行了51項(xiàng)積極治療的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，通過積極心理治療，旨在培養(yǎng)積極的情感，積極的行為或積極的認(rèn)知，確實(shí)能顯著提高幸福感，減輕抑郁癥狀。國內(nèi)的多項(xiàng)積極團(tuán)體心理輔導(dǎo)研究發(fā)現(xiàn)，積極心理團(tuán)體治療能有效緩解大學(xué)生焦慮、抑郁狀態(tài)，提升其主觀幸福感，且效果具有一定的穩(wěn)定性和持久性[21-22]，并且有效降低大學(xué)生的自殺率，提升其身心健康水平[23]。

積極心理療法以其獨(dú)特的治療視角和簡單易行的操作模式很快獲得了國內(nèi)外學(xué)者的青睞，并不斷地應(yīng)用于實(shí)踐中，同時(shí)推廣到了教育和社會發(fā)展的各領(lǐng)域。積極心理療法關(guān)注個(gè)體的積極情緒、優(yōu)勢和積極心理品質(zhì)，能夠讓抑郁青少年從積極角度認(rèn)識自己，重新進(jìn)行積極的自我建構(gòu)，更利于青少年的接納和參與，其有效性也獲得了實(shí)證支持。然而，因?yàn)橹形鞣轿幕牟町?，西方成熟的積極心理干預(yù)模式在我國不一定完全適用，仍需要結(jié)合我國國情和青少年的特征開發(fā)一系列積極干預(yù)方案，并不斷探索其有效性，為青少年抑郁的預(yù)防和治療起到應(yīng)有的作用。

3BMT

BMT是由多個(gè)家庭組成的家庭治療活動(dòng)，是家庭治療的一種新發(fā)展[24]。青少年的抑郁不僅僅由個(gè)體因素產(chǎn)生，家庭中的許多因素，如父母抑郁、懲罰、缺乏參與或家庭凝聚力差、不安全依戀、不良的親子關(guān)系以及充滿壓力的家庭環(huán)境、兒童虐待等，在青少年抑郁的發(fā)病和維持中扮演著重要的角色。與個(gè)體治療相比，家庭治療更關(guān)注家庭氛圍和成員之間的互動(dòng)，治療目標(biāo)是改變消極的家庭互動(dòng)模式、角色預(yù)設(shè)和改善親子關(guān)系[25]，以此來預(yù)防和干預(yù)青少年的抑郁問題。

BMT是專門針對青少年（12歲~18歲）抑郁的治療方案，主要聚焦于家庭中青少年的抑郁問題，一共8次，每周1次，每次2小時(shí)，治療結(jié)束3個(gè)月后再進(jìn)行2小時(shí)的跟蹤研究。治療一般由3個(gè)~6個(gè)家庭組成，每個(gè)家庭至少有父母或監(jiān)護(hù)人的一方參加，當(dāng)然，所有家庭成員都參加更好。對于組合家庭，最好是繼父母和親父母都能參加。BMT采用家庭系統(tǒng)取向的結(jié)構(gòu)化團(tuán)體模式，大致包括：上一次團(tuán)體的反饋，家庭作業(yè)回顧，本周的主題介紹和聚焦，講授相應(yīng)的理論和技能，討論出現(xiàn)的問題，布置家庭作業(yè)和最后的隱喻。前4次團(tuán)體是專門針對家長設(shè)計(jì)的，團(tuán)體的過程和內(nèi)容主要聚焦在父母和他們孩子的關(guān)系上。孩子是從第5周開始加入。首先，要求父母寫一封給孩子的邀請函，解釋團(tuán)體的內(nèi)容和為什么參加這樣的團(tuán)體。團(tuán)體通過改變家庭程序、父母的自我保健和減少家庭壓力源的策略來促進(jìn)家庭系統(tǒng)的改變。第二，BMT聚焦于青少年發(fā)展中的依戀關(guān)系改變。因?yàn)榍啻浩诘牡絹?，親子關(guān)系會受到挑戰(zhàn)，出現(xiàn)青少年自主、決策、公平、戀愛關(guān)系以及勞動(dòng)參與等方面的沖突。BMT療法關(guān)注親子依戀關(guān)系的內(nèi)在工作模式，利用治療性隱喻等策略，鼓勵(lì)青少年表達(dá)自己。在團(tuán)體中，青少年的自主性是受到尊重、促進(jìn)和支持的，要為青少年提供更多“發(fā)言”機(jī)會，讓青少年在團(tuán)體內(nèi)表達(dá)自己，鼓勵(lì)他們在大家面前直接和家長對話，促進(jìn)雙方的理解和溝通。

Bamberg等[26]的研究表明，BMT總體上有良好的效果，不但能改善青少年抑郁，增加青少年自我改變的動(dòng)力和行動(dòng)，也能夠改善父母的心理健康癥狀、滿意度和自信心，提高家庭凝聚力。Bertino等[27]將BMT與只有青少年參加的CBT團(tuán)體治療進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)BMT能夠顯著減輕父母的焦慮和抑郁，對青少年抑郁有良好治療效果。Lewis等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，BMT減少了父母間的疏離，增加了父母的自我保健，提升了青少年的自主性和參與度，有效地減輕了青少年的抑郁。

BMT作為一種青少年抑郁的治療方法，與傳統(tǒng)治療方法不同，它是應(yīng)用家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)方法，主要的理論基礎(chǔ)是家庭系統(tǒng)理論和依戀理論，將整個(gè)家庭納入到治療程序中，充分考慮到更全面更廣泛的風(fēng)險(xiǎn)因素和保護(hù)性因素。近幾年來，我國越來越多的父母認(rèn)識到青少年的問題往往不單是自身的問題，很多的原因來自于家庭方面，包括親子關(guān)系、家庭教養(yǎng)方式等，所以開始不斷地學(xué)習(xí)家庭教育知識和親子溝通技巧，以更好地促進(jìn)青少年的健康與成長。因此，BMT作為多家庭治療模式能夠迎合眾多渴求的家長，在我國有較大的發(fā)展前景。

4小結(jié)與展望

綜上所述，與傳統(tǒng)的心理治療策略相比，這三種形式的治療方法各有自己的特色：BAT是結(jié)構(gòu)化的治療模式，簡易、操作性強(qiáng)，易于理解和被青少年接受；積極心理治療強(qiáng)調(diào)用積極的眼光關(guān)注青少年，促使其積極認(rèn)知的改變、積極情緒的發(fā)展和積極品質(zhì)的建構(gòu)，并形成了可行的操作方案，利于青少年的參與和接納；BMT立足家庭團(tuán)體，通過提升親子溝通與理解，增強(qiáng)青少年的自尊和自主來提升情緒，預(yù)防和干預(yù)抑郁問題。這些療法都含有積極元素，在青少年抑郁治療實(shí)踐中取得了相應(yīng)的臨床效果，在一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)療法的局限，但仍存在一些不足，在后續(xù)研究中需要不斷加強(qiáng)和改進(jìn)。

首先，三種療法的相關(guān)研究普遍存在樣本量小，持續(xù)觀察時(shí)間短，對照研究不足等問題，使得出現(xiàn)的臨床效果說服力待考。比如Pass 等[11]的試驗(yàn)研究，樣本量只有20例，沒有對照組，難以將BAT的效果與現(xiàn)有的療法相比，同時(shí)其長期效果也有待驗(yàn)證。因此，在以后的研究中要進(jìn)行更嚴(yán)格的臨床設(shè)計(jì)，延長追蹤觀察的時(shí)間，并進(jìn)行大樣本多變量研究和不同療法之間的對比研究，這樣才能獲得更多的證據(jù)，為青少年抑郁的循證治療貢獻(xiàn)力量。

其次，針對性的治療方案缺乏。根據(jù)我國中長期青年發(fā)展綱要（2016年~2025年），青年階段是指14歲~35歲，不同年齡階段的青少年認(rèn)知、情感和行為特征不同，出現(xiàn)的抑郁狀態(tài)也有差別，治療方案也需要區(qū)別對待。然而BAT和積極心理療法并沒有進(jìn)行針對性研究，BMT針對的只是12歲~18歲的青少年，缺乏對18歲~35歲青年的抑郁干預(yù)方案。因此，以后需要開發(fā)操作性強(qiáng)的預(yù)防和干預(yù)模型，根據(jù)青少年發(fā)展特征形成針對性的治療手冊，并能夠得到驗(yàn)證。

最后，本土化研究不足。幾乎各國對青少年抑郁治療的研究多在本國進(jìn)行，三種療法更多是在西方文化背景下的操作和驗(yàn)證，很難直接拿來套用在國內(nèi)的青少年抑郁群體。今后要加強(qiáng)本土化研究，了解其他國家個(gè)體形成抑郁的過程、原因及其表現(xiàn)特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上對國外的治療策略進(jìn)行本土化的修訂，并適當(dāng)加入中國傳統(tǒng)文化的有益元素，形成有針對性、操作性強(qiáng)、有效的青少年抑郁預(yù)防與干預(yù)策略。

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原文標(biāo)題“青少年抑郁的三種心理治療研究新進(jìn)展”，發(fā)表于《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2019年第40卷第3期（總第614期），第47-50，74頁。返回搜狐，查看更多