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1、康復病歷的書寫,孫曉天,病歷,是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,重要性,檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動以及病情的變化情況；管理：便于考核、評價。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。,規(guī)范化病歷,粗化：把康復醫(yī)學科作為一個?？七M行規(guī)范細化：根據(jù)不同專業(yè)組的特點進行規(guī)范 神經(jīng)系統(tǒng)康復：腦血管病、腦外傷、脊髓損傷等 外科康復：骨折、骨折術后、關節(jié)置換術后、頸肩腰腿痛等 老年病/

2、慢性?。荷婕岸鄠€系統(tǒng),臨床醫(yī)學與康復醫(yī)學,臨床醫(yī)學：成熟；分科細，每個系統(tǒng)都有相應的規(guī)范要求康復醫(yī)學：涉及面廣，全科性質(zhì),康復醫(yī)學是一門新興學科，到目前為止其病歷書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學病歷的模式書寫,但康復醫(yī)學有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要反映出康復醫(yī)學的特點。,病歷特點,康復病歷是以殘疾為中心的病歷康復病歷是功能評定的病歷康復病歷是綜合評估的病歷康復病歷是跨科性評估的病歷,入院記錄,由臨床醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同；簡明扼要，重點突出。,主訴,患者就診最主要的原因，包括主要的功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時間，與主要診斷相關聯(lián)的因素。功

3、能障礙多于一項的，按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項功能障礙的持續(xù)時間。例如： 左側肢體活動受限伴言語不利6月余,現(xiàn)病史（病殘史）,患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療經(jīng)過等方面詳細情況，圍繞主訴。內(nèi)容包括：引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況、發(fā)病特點及發(fā)展變化，相關的并發(fā)癥，臨床的診治經(jīng)過及其結果，是否經(jīng)過系統(tǒng)的康復治療，康復后的結果，對日常生活和社會生活等方面的影響，患者此次就診的目的，一般情況變化等。,既往史,記錄患者過去的與本病無關的重大陽性病史，或與本病有關的陰性病史。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預防接種史；手術、外傷史、輸血史、藥物過敏史,個人史,內(nèi)容包括：出生地、居住地

4、、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習慣等,婚育史,內(nèi)容包括：女性患者的月經(jīng)史,家族史,內(nèi)容包括：與本病有無關聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關的陰性家族史。,職業(yè)史,內(nèi)容包括：患者發(fā)病前所從事的職業(yè)。,心理史,內(nèi)容包括：患者性格，發(fā)病前后有無明顯改變，社會環(huán)境對患者疾病的影響。,體格檢查,（1）應包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容，重點是與致殘疾病相關的查體的及陽性體征， （2）專科所見，應重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關部位的功能狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關節(jié)活動度測定等。（3）日常生活活動能力的測定是康復評價過程中的重要組成

5、部分，應盡可能準確，以作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。,神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查（腦血管疾病）,昏迷的患者Glasgow昏迷量表 失語癥患者失語癥檢查 認知功能障礙患者簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估 平衡能力坐位、立位Berg平衡量表 綜合運動能力Brunnstrom、Fugl-Meyer運動能力評定量表 步行能力：獨立/輔助步行；步態(tài)（支撐相、擺動相、異常步態(tài)、步寬等），單腿支撐時間，10米起立步行時間等 被動關節(jié)活動范圍（PROM） 肌張力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運動覺、位置覺、振動覺）、復合覺（兩點辨別覺、圖形覺、重量覺、實體

6、覺） 腱反射、陣攣 病理征：霍夫曼證、巴氏征、查道克征、奧本海姆征、戈登征 ADL能力評定 情感評定（焦慮、抑郁量表）,神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查（脊髓疾?。?脊柱：有無畸形、紅腫、觸壓痛球-肛門反射（肛門反射）骶部感覺、運動肢體運動功能（運動平面、運動評分），腹部呼吸運動；3個月以上的SCI患者需要進行腰腹部及下肢個主要肌群肌力肢體感覺功能（感覺平面、感覺評分）被動關節(jié)活動范圍肌張力（損傷平面以下，雙側）雙側腱反射、陣攣病理征ADL能力評定情感評定（SDS、SAS）,骨科系統(tǒng)?？茩z查,望診：觀察患者的姿勢、畸形、步態(tài)與動作，患者的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等觸診：觸骨、關節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是

7、否異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮溫和動脈搏動。動診：查靜態(tài)和動態(tài)肌肉收縮，關節(jié)主動和被動活動量診：測量肢體的長度與周徑、關節(jié)活動范圍、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測量對側肢體對稱部位，分別記錄,輔助檢查,入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及結果，應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。輔助檢查及各種量表（時間、檢查醫(yī)院及檢查結果）,初步診斷,病因病理診斷 腦梗死（左基底節(jié)，恢復期）主要合并癥 高血壓病3級 極高危主要功能障礙 右側肢體運動功能障礙次要功能障礙 言語功能障礙主要并發(fā)癥 右肩關節(jié)半脫位 醫(yī)師簽名：,首次病程記錄,1.病例

8、特點：查體包括與致殘疾病相關的查體的及陽性體征，輔助檢查2.初步診斷：主要診斷、合并診斷3.診斷依據(jù) 4.鑒別診斷5.問題小結：根據(jù)康復目標分析康復問題,首次病程記錄,6.康復目標： 近期：一般為三個月內(nèi)的（在患者入院時征詢患者意見后制定，意在切實可行，能在規(guī)定時間內(nèi)達到，一定有ADL目標，要有量化指標）遠期：回歸家庭7.診療計劃：（根據(jù)康復問題制定）常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、輔助科室檢查及會診、康復治療、藥物治療及合并疾患治療、防治合并癥、請上級醫(yī)師完善康復計劃,康復病歷的三期評定,（1）、初期評定：入院后1-3天完成。由治療組組長（一般由康復醫(yī)師擔任）牽頭，由治療組各專業(yè)成員根據(jù)各自對

9、患者檢查評估的情況，內(nèi)容有：找出患者的主要功能障礙，確定康復治療的目標，制定康復治療計劃和注意事項，預測康復治療效果以及可能影響康復治療的因素。（2）、中期評定：原則上一月一次，住院時間較長可進行多次。目的是了解經(jīng)過一段時期的康復治療后功能的改變情況，分析原因，作為調(diào)整康復治療計劃。（3）、末期評定：康復治療結束患者回歸社會或出院前一周進行，目的是估計患者的總的功能狀態(tài)，評價康復治療結果，提出今后重返社會或進一步康復的建議。,病程記錄,入院第二天主治醫(yī)師查房：著重記錄對診斷、康復問題、康復目標及康復計劃的意見 入院第三天主任醫(yī)師查房：明確診斷或提出新的診斷意見；明確康復問題、康復目標及康復計劃； 以后至少每三天記錄一次病程，著重記錄患者對治療的依從性、治療進展、患者功能的提高情況、還存在什么問題、是否需要修正康復目標或康復計劃等； 非常規(guī)檢查項目需在病程中記錄檢查目的，要及時記錄檢查結果，異常結果要分析原因，是否需要復查等 每30天做一次階段小結；,謝謝！,

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