健康評(píng)估 -健康評(píng)估記錄一、護(hù)理病歷書寫的基本要求護(hù)理病歷有關(guān)護(hù)理對象的健康狀況、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)，護(hù)理措施及其效果評(píng)價(jià)等的系統(tǒng)記錄。是護(hù)理人員為護(hù)理對象提供護(hù)理的重要依據(jù)為護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研提供基本的資料是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)之一一、護(hù)理病歷書寫的基本要求1、內(nèi)容要全面真實(shí)2、書寫規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語3、按規(guī)定格式書寫：按本醫(yī)院格式及時(shí)書寫4、書寫要清晰、工整，各種記錄有日期、時(shí)間、簽名以示負(fù)責(zé)二、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容 目前我國護(hù)理病歷主要用于臨床住院病人內(nèi)容包括：1.護(hù)理病歷首頁2.護(hù)理計(jì)劃單3.護(hù)理記錄4.健康教育計(jì)劃二、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容 1.護(hù)理病歷首頁是病人入院后首次進(jìn)行系統(tǒng)的健康評(píng)估記錄內(nèi)容：一般資料健康史身體評(píng)估輔助檢查結(jié)果醫(yī)療診斷等格式：填寫式、表格式、混合式，其中以混合式最常用二、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容 日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)2020-1-12清理呼吸道無效：與入量不足、痰液粘稠有關(guān)自述口渴，濃痰，不易咳出，尿量減少1.1日內(nèi)口渴消失2.2~3日內(nèi)痰液變稀，易于咳出3.病人能有效咳嗽4.家人能真確進(jìn)行胸部叩擊1.觀察病人出入量、咳痰情況2.環(huán)境：室溫 18~22℃ 濕度50 ％~60％3.體位：幫助病人采取舒適的體位。4.多飲水，1500ml/日5.按醫(yī)囑進(jìn)行感染、霧化吸入等治療。6.教會(huì)家人為病人正確實(shí)施胸部叩擊。1.解決R2.進(jìn)步I3.不變U4.惡化W2.護(hù)理計(jì)劃單舉例：二、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容 日期護(hù)理診斷2020.4.211.疼痛：心前區(qū)疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)　2.潛在并發(fā)癥：心律失常　3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭2020.4.241.便秘：與活動(dòng)減少、飲食中缺乏粗纖維、體位改變等有關(guān)2.護(hù)理計(jì)劃單舉例：二、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容 3.護(hù)理記錄是指護(hù)理對象在整個(gè)住院期間的健康狀況及護(hù)理過程的全面記錄包括：患者的主觀感受身體評(píng)估及有關(guān)輔助檢查的結(jié)果主要護(hù)理診斷實(shí)施的治療和護(hù)理措施及其效果二、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容 3.護(hù)理記錄類型：①一般患者護(hù)理記錄 ②危重患者護(hù)理記錄 ③手術(shù)護(hù)理記錄 二、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容 一般患者護(hù)理記錄單科別心內(nèi)科 床號(hào) 13 姓名張廣云 性別 男 年齡 65歲 住院號(hào) 123876 　　　日期時(shí)間護(hù)理記錄簽名2020.4.2115：00患者因心前區(qū)疼痛3月，加重12小時(shí),診為急性下壁心肌梗塞收入院，于當(dāng)日3pm入監(jiān)護(hù)室。護(hù)理檢查：體溫 36.7 ℃，脈搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血壓120/80 mmHg，患者神志清，表情驚恐。述胸部疼痛。入院即給予Ⅰ級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并給予吸O2，極化液、激素、擴(kuò)血管藥等治療，完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。已向患者及家屬介紹環(huán)境及相關(guān)制度，并制定了護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理特別強(qiáng)調(diào)生命體征的觀察，頭3天的制動(dòng)及輸液速度的控制。張萍2020.4.2216：00患者仍述胸部脹痛感。按醫(yī)囑肌注度冷丁50mg，15min后病人安靜，給予平臥位，頭稍抬高，膝下墊枕。心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)心律失常。3pm做心電圖，示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高，與昨日無明顯變化，說明病情較穩(wěn)定。張萍3.護(hù)理記錄舉例：二、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容 4.健康教育計(jì)劃內(nèi)容包括：疾病的誘發(fā)因素、發(fā)生與發(fā)展過程可采取的治療、護(hù)理方案有關(guān)檢查目的及其注意事項(xiàng)飲食與活動(dòng)的注意事項(xiàng)疾病的預(yù)防及康復(fù)措施小結(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的步驟與思維方法健康評(píng)估記錄

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