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康復病歷書寫規(guī)范

一、康復病歷是診治的依據，也是總結經驗和進行科研的資料，書寫時應注意字跡清楚，文字簡練

二、初診病歷書寫

（一）一般項目姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址、門診號或住院號

（二）主訴主要癥狀及時間

（三）現病史發(fā)病原因、過程、時間、治療經過，目前存在的問題等

（四）過去史和個人史既往疾病、手術史、藥物過敏史、性格、嗜好等

（五）檢查

1、先作一般檢查，再作局部檢查

2、重點記錄與康復治療有關的陽性體征和有鑒別意義的陽性體征

3、記錄有關的實驗室檢查，注明檢查日期

4、診斷時，先寫需要理療的病名，再寫其他重要疾病名稱

（六）康復醫(yī)囑

1、療法名稱，用全稱或統一代號

2、治療部位，體表部位或器官名稱

3、治療方法，電極面積、形狀、對置或并置法、固定法或移動法等

4、劑量所用劑量大小，如紫外線用生物劑量表示，高頻電用無熱量、微熱量、溫熱量表示

5、治療時間、頻度、次數

6、醫(yī)師簽名

7、就診日期

三、復診病歷

（一）復診日期，寫明年、月、日

（二）治療方法和次數

（三）主要癥狀變化情況，治療反應

（四）檢查時與初診對比，如腫塊大小、肢體周徑、肌力分級、關節(jié)活動度等有無變化，有關的實驗室檢查變化也需寫清

（五）處理包括連續(xù)治療、改變治療方法或停止治療。

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