護(hù)理病歷書寫

一、目的與意義（一）指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐（二）評價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量（三）提供護(hù)理教學(xué)與科研資料（四）提供法律依據(jù)

二、書寫的基本原則與要求（一）基本原則1.符合國務(wù)院頒布的《護(hù)士條例》及衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.符合安全，簡化，實(shí)用的原則，保證病人安全和履行護(hù)士職責(zé)3.有利于保障互換雙方的合法權(quán)益，防患醫(yī)療護(hù)理糾紛4.有利于提高護(hù)理質(zhì)量，為臨床教學(xué)，科研和管理提供可靠客觀的資料5.融合科學(xué)性，規(guī)范性，技術(shù)性，實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn)和學(xué)科發(fā)展的水平

二、書寫的基本原則與要求（一）基本要求1.客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，規(guī)范2.與其他病例資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾3.可以采用表格式進(jìn)行書寫4.應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水5.使用中文或通用的外文縮寫6.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

二、書寫的基本原則與要求（一）基本要求7.書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，規(guī)范修改8.用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制，采用國家法定計(jì)量單位9.未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊的護(hù)士書寫的病歷內(nèi)容，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱修改并簽全名10.因搶救急危病人未能及時(shí)書寫護(hù)理病歷的護(hù)士，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記

?目前我國護(hù)理病歷主要用于臨床住院病人，基本采取表格式?內(nèi)容包括：護(hù)理病歷首頁(入院病人護(hù)理評估表)護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理記錄健康教育計(jì)劃其他護(hù)理記錄三、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容

(一)護(hù)理病歷首頁(入院病人護(hù)理評估表)是病人入院后首次進(jìn)行系統(tǒng)的健康評估記錄,要求在病人入院后24h內(nèi)完成一般資料健康史身體評估輔助檢查結(jié)果醫(yī)療診斷等三、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容內(nèi)容

三、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容(二)護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價(jià)2010-1-12清理呼吸道無效：與入量不足、痰液粘稠有關(guān)自述口渴，濃痰，不易咳出，尿量減少1.1日內(nèi)口渴消失2.2~3日內(nèi)痰液變稀，易于咳出3.病人能有效咳嗽4.家人能真確進(jìn)行胸部叩擊1.觀察病人出入量、咳痰情況2.環(huán)境：室溫18~22℃濕度50％~60％3.體位：幫助病人采取舒適的體位。4.多飲水，1500ml/日5.按醫(yī)囑進(jìn)行感染、霧化吸入等治療。6.教會家人為病人正確實(shí)施胸部叩擊。1.解決R2.進(jìn)步I3.不變U4.惡化W

三、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容(三)護(hù)理記錄是指護(hù)理對象在整個住院期間的健康狀況及護(hù)理過程的全面記錄患者的主觀感受身體評估及有關(guān)輔助檢查的結(jié)果主要護(hù)理診斷實(shí)施的治療和護(hù)理措施及其效果內(nèi)容一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄類型

一般患者護(hù)理記錄單科別心內(nèi)科床號13姓名張廣云性別男年齡65歲住院號123876日期時(shí)間護(hù)理記錄簽名2009.4.21.3pm患者因心前區(qū)疼痛3月，加重12小時(shí),診為急性下壁心肌梗塞收入院，于當(dāng)日3pm入監(jiān)護(hù)室。護(hù)理檢查：體溫36.7℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，患者神志清，表情驚恐。述胸部疼痛。入院即給予Ⅰ級護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并給予吸O2，極化液、激素、擴(kuò)血管藥等治療，完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。已向患者及家屬介紹環(huán)境及相關(guān)制度，并制定了護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理特別強(qiáng)調(diào)生命體征的觀察，頭3天的制動及輸液速度的控制。張萍2009.4.22.4pm患者仍述胸部脹痛感。按醫(yī)囑肌注度冷丁50mg，15min后病人安靜，給予平臥位，頭稍抬高，膝下墊枕。心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)心律失常。3pm做心電圖，示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高，與昨日無明顯變化，說明病情較穩(wěn)定。張萍一般患者護(hù)理記錄

危重患者護(hù)理記錄

內(nèi)容包括醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度疾病的誘發(fā)因素、發(fā)生與發(fā)展過程可采取的治療、護(hù)理方案有關(guān)檢查目的及其注意事項(xiàng)飲食與活動的注意事項(xiàng)疾病的預(yù)防及康復(fù)措施三、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容(四)健康教育計(jì)劃

健康教育計(jì)劃單科別心內(nèi)科床號13姓名張廣云住院號123876教育內(nèi)容宣教日期及簽名評價(jià)理解不理解評價(jià)者入院介紹1.向患者及其家屬介紹病房及醫(yī)院的環(huán)境2.介紹責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士3.介紹規(guī)章制度住院指導(dǎo)1.疾病的誘因、主要特點(diǎn)、預(yù)防措施2.心理指導(dǎo)3.飲食、運(yùn)動及生活方式指導(dǎo)藥物指導(dǎo)藥名、用法、療效、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)檢查指導(dǎo)檢查目的及注意事項(xiàng)出院指導(dǎo)1.飲食、運(yùn)動及生活方式指導(dǎo)2.預(yù)防復(fù)發(fā)及加重的保健知識3.繼續(xù)用藥指導(dǎo)4.隨訪及復(fù)診注意事項(xiàng)健康教育計(jì)劃

三、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容(五)其他護(hù)理記錄

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