最新流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，中國18歲以上成人2型糖尿病的患病率為11.2%[1]，且呈年輕化趨勢，自我管理水平較低和防治效能差，防控形勢嚴峻 [2]。糖尿病屬于終身性慢性疾病，其危害程度僅次于心血管疾病與腫瘤 。而良好的健康教育在有效提高糖尿病患者飲食、運動及藥物治療依從性方面發(fā)揮有積極作用，尤其有助于增強患者自我控制及調(diào)節(jié)血糖的能力。基于健康信念模式（HBM）的綜合護理重視患者的主觀感受，圍繞認知理論，醫(yī)護人員從疾病易感性與嚴重性、健康行為益處、障礙范疇對患者行健康宣教，以提高糖尿病患者疾病知信行水平、改善臨床癥狀等為目的。中國血糖監(jiān)測臨床應用指南指出，自我血糖監(jiān)測（self monitoring of blood glucose，SMBG）是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有患者均需進行SMBG[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，定期進行SMBG者和血糖測定頻率較高者，其糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）控制較好，提示持續(xù)強化SMBG管理有助于血糖控制[4]。

1.模式內(nèi)涵

健康信念模式（health belief model，HBM）是應用社會心理學方法解釋健康相關(guān)行為重要理論模式，強調(diào)感知在決策中的重要性。醫(yī)護人員從感知疾病的易感性、嚴重性，感知健康行為的益處和障礙等關(guān)鍵因素進行健康管理，進而提高患者的健康行為[5-6]。相關(guān)研究認為，只有在掌握正確知識的前提下，個體才可采取有利于健康的行為[7]，個性化的SMBG方案有助于患者血糖的平穩(wěn)，提高患者SMBG的主動性 [8]。PDCA循環(huán)指計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Action）的循環(huán)，PDCA 循環(huán)管理是持續(xù)提升SMBG管理效能的手段之一，具體步驟為 ：分析健康問題、發(fā)現(xiàn)危險因素、制定干預計劃、持續(xù)干預、績效評價、規(guī)范行為、尚存問題進入下一個PDCA循環(huán)。

2.應用現(xiàn)狀

林燕珊、馮琬婷等 [9] 對DM患者實施KAP健康教育模式，通過圖文、視頻等方式對患者進行DM相關(guān)知識宣講，給患者發(fā)放血糖監(jiān)測健康教育手冊、記錄表及日記本，每周進行電話隨訪，指導患者用藥并及時解答患者提出的問題，同時對不良、錯誤認知進行有效疏導，結(jié)果患者自我血糖監(jiān)測認知及能力明顯提升?；颊咧委熞缽男悦黠@提高，從而有效控制DM的發(fā)展及復發(fā)，改善預后。范騰陽[10]等對老年高血壓患者實施KAP模式健康教育后，患者規(guī)范用藥，建立健康行為，最終血壓得到有效控制，對疾病的認知程度明顯提升，自我管理能力明顯提高。該理論在教育、管理、健康指導領(lǐng)域均有應用，并且取得較為理想的效果。

3.HBM健康教育模式的護理方法

HBM 是實現(xiàn) SMBG 的有效方法之一。HBM理論強調(diào)信念是人們采納有利于健康行為的基礎，首先是對疾病的威脅進行判斷，然后感知健康行為的益處和采納健康行為的障礙，最后采納健康行為 [5]。以“健康行為改變理論”為基礎，采用 PDCA 循環(huán)，以強化毛細血管血糖監(jiān)測（SMBG）健康信念引導，以“專業(yè)指導 - 家庭支持 - 自我管理”為切入點，采取免費血糖自助監(jiān)測、互聯(lián)網(wǎng) + 血糖管理、多媒體、個體化健康處方、糖 e 站微信群等健康促進手段，引導患者提高SMBG認知，規(guī)范血糖監(jiān)測行為，提升自我效能。

毛細血管血糖監(jiān)測（SMBG）

是糖尿病管理中的一個特殊概念，指糖尿病患者在家中用便攜式血糖儀監(jiān)測自己血糖的變化情況，醫(yī)生和患者在此基礎上可以對糖尿病的治療方案進行調(diào)整。是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進行SMBG。SMBG的頻率應根據(jù)患者病情的實際需要來決定，兼顧有效性和便利性。例如每天輪換進行餐前和餐后2小時的配對血糖監(jiān)測，能夠改善患者的HbA1c水平，且不影響生活質(zhì)量。[11]

具體原則如下： 

(1)  因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者，應每天監(jiān)測4-7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖。

(2)  采用生活方式干預控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運動；

(3)  使用口服降糖藥者，可每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后2小時血糖；

(4)  使用胰島素治療者，可根據(jù)胰島素治療方案進行相應的血糖監(jiān)測：使用基礎胰島素患者應監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預混胰島素者應監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，空腹血糖達標后，注意監(jiān)測血糖以優(yōu)化治療方案。

(5)  特殊人群（圍術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等）的監(jiān)測，應遵循以上血糖監(jiān)測的基本原則，實行個體化的監(jiān)測方案。

值得介紹的是   "配對血糖監(jiān)測法"   ：開始評估血糖波動的第一天，先測早上空腹血糖和早餐后2小時血糖，第二天測午餐前血糖和午餐后2小時血糖，第三天測晚餐前血糖和晚餐后2小時血糖，第四天再重新輪回。用餐后2小時血糖減去這一餐的餐前血糖，得到的數(shù)值叫做   餐后血糖波動幅度（簡稱PPGE）   ，這就是最方便的評價血糖波動的方法。具體的測量如同下表。

配對血糖監(jiān)測：餐前+餐后2小時，算配一對。

研究證實，一旦餐后血糖波動值>2.2mmol/L，微血管病變風險顯著增加。因此建議糖友要把PPGE控制在2.2mmol/L以內(nèi)。

這個例子中的PPGE值為3.7mmol/L，已經(jīng)大于2.2mmol/L，說明血糖波動幅度較大，需要注意調(diào)整生活方式或者藥物使用，不然可能會加重糖尿病并發(fā)癥。

要知道血糖監(jiān)測的頻率，首先要了解不同血糖指標的意義

空腹血糖：

是指隔夜禁食8-12小時之后于次日早餐前所測的血糖（通常不超過早晨8點），午餐和晚餐前的血糖不屬于空腹血糖。監(jiān)測空腹血糖，可以排除相關(guān)影響因素，最真實地反映血糖控制情況，同時可以檢驗藥物療效，尤其有助于發(fā)現(xiàn)低血糖。正常空腹血糖應≤6.1mmol/L；若空腹血糖在6.1-7.2mmol/L之間，則需要加強血糖控制；若空腹血糖超過7.2mmol/L，說明血糖控制差，亟待調(diào)整?！?.1mmol/L 6.1-7.2mmol/L >7.2mmol/L。

凌晨3點血糖：

必要時監(jiān)測凌晨3點血糖有助于鑒別清晨空腹高血糖的原因，究竟是由于降糖藥物或胰島素不足引起的“黎明現(xiàn)象”還是由于降糖藥物過量導致夜間低血糖引起的“蘇木現(xiàn)象”，兩種現(xiàn)象的處理截然不同。

餐前血糖：

指午餐和晚餐前的血糖。餐前血糖可指導患者調(diào)整將要攝入的食物總量和餐前注射胰島素（或口服藥）的量。正常人餐后2小時血糖和餐前血糖之差應小于2.8mmol/L。

餐后2小時血糖：

是指從吃第一口飯開始計時，2小時后準時采血所測得的血糖值。對多數(shù)2型糖尿病患者來說，餐后兩小時血糖有時比空腹血糖更重要，因為這類患者空腹血糖可能并不高，但因其胰島素分泌功能已經(jīng)受損，受高糖刺激后反應較差，而出現(xiàn)餐后高血糖。根據(jù)IDF2007年有關(guān)餐后血糖控制的指南：餐后2小時血糖是心腦血管并發(fā)癥的獨立預測因子，餐后2小時血糖7.8mmol/L會明顯增加心血管疾病發(fā)生的風險。而自我血糖監(jiān)測是目前監(jiān)測餐后血糖最有效和最實用的工具，同時也可以監(jiān)測控制餐后血糖的治療藥物效果。

睡前血糖：

反映機體對進食餐后高血糖的控制能力。監(jiān)測睡前血糖主要是為了指導夜間用藥或注射胰島素劑量，以避免夜間發(fā)生低血糖。

隨機血糖：

是指一天中任何時候測得的血糖，在懷疑有低血糖或明顯高血糖時隨時檢查。正常人隨機血糖不超過11.1mmol/L。

糖化血紅蛋白（HbA1c）：

糖化血紅蛋白是評價長期血糖監(jiān)測的目標，通常3個月檢測一次，反應2-3個月血糖控制的總體情況。糖化血紅蛋白不能用血糖儀檢測出來，但可用于判斷血糖自我檢測結(jié)果的準確性及監(jiān)測次數(shù)是否足夠，依照中國標準，HbA1c目標為<7.0%< span="">。它的水平與血糖的平均值有一定關(guān)聯(lián)，因此通過血糖儀檢測顯示的一定時間內(nèi)（7/14/30天）的平均血糖值可以一定程度上反映糖化血紅蛋白的水平。如平均血糖在7.5mmol/L，HbA1c水平大致在6%左右，血糖控制良好。而若平均血糖在15.5mmol/L,HbA1c水平則極有可能已超過10%，血糖控制亟需調(diào)整。[12]

通過認知 SMBG（信念），SMBG 指導，血糖監(jiān)測提醒，可使患者建立起 SMBG 相關(guān)健康信念，提高監(jiān)測依從性和自我效能，從而實現(xiàn)持續(xù)的 SMBG 管理了解 SMBG 行為的益處（感知）、接受 SMBG 培訓（采納）、準備 SMBG 管理（改變）、掌握并進行 SMBG（自我效能）、同伴教育（提升因素）等過程，接納并改變了 SMBG 相關(guān)行為。  

(延安大學咸陽醫(yī)院 李媛)

參考文獻 [1] 中華醫(yī)學會糖尿病分會 . 中國 2 型糖尿病防治指南 (2020版 )[J]. 中華糖尿病雜志 , 2021, 13(4): 315-409. [2] 中華醫(yī)學會糖尿病分會 . 國家基層糖尿病防治管理指南(2018 版 )[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2018, 57(512): 885-894. [3] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會 . 中國血糖監(jiān)測臨床應用指南(2015 版 )[J]. 糖尿病天地( 臨床 ), 2016, 10(5): 205-218. [4] 羅明亮 , 梁興倫 , 呂鵬 . 家庭醫(yī)生強化血糖監(jiān)測對 2 型糖尿病患者血糖控制的效果評價 [J]. 中國全科醫(yī)學 , 2020, 23(9): 1181-1184. [5]饒正軒，丁智勇，魯鴻燕．ＩＫＡＰ 管理模式下老年糖尿病合并抑郁癥患者自我效能評價[J]．公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，2019，30(6):144-147. [6]李影．信息 －知識 －信念 －行為（ＩＫＡＰ）護理模式干預對腦卒中患者生活質(zhì)量和治療依從性的影響[J]．中國醫(yī)藥指南，2020，18(15):281-282. [7] 孫金姍 , 李建 , 孔祥靜 . 基于知信行模式的健康教育在糖尿病足患者中的應用研究 [J]. 中國健康教育 , 2017, 33(9): 848-851. [8] 蔡保芳 , 傅桂芬 , 陳露文 , 等 . 個性化自我血糖監(jiān)測方案在中老年糖尿病患者中的應用 [J]. 海南醫(yī)學 , 2018, 29(2): 292-294. [9]林燕珊, 吳鳳玲, 徐紅梅, 張揚, 徐剛. 知信行健康教育模式對2型糖尿病患者自我血糖監(jiān)測能力的影響[J]. 護理實踐與研究, 2018, 15(6): 47-48. [10]范騰陽, 柯迪, 吳應強. 知信行模式干預對老年高血壓患者自我管理行為的影響[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2021, 37(2): 28-29. [11] 戴蓉 . 糖尿病患者自我血糖監(jiān)測現(xiàn)狀、影響因素分析及干預研究 [J]. 實用醫(yī)藥雜志 , 2015, 32(9): 845-846. [12]丁庭庭，鐘興，杜益君，等 . 2 型糖尿病患者葡萄糖范圍內(nèi)時間和平均血糖波動幅度與糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)性的研究 .中國糖尿病雜志，2021，29：443?447.   

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