在美國(guó)，“看病”的概念，英語(yǔ)叫Proactive health care，超主動(dòng)式健康照顧。這里的“超主動(dòng)式”該如何理解呢?
在國(guó)內(nèi)，通常我們是人手一本病歷，等到身體不舒服了才會(huì)上醫(yī)院，排隊(duì)看醫(yī)生。而在美國(guó)，病人的醫(yī)療檔案，是存在每一個(gè)人的“家庭醫(yī)生”那里的?？床豢床。裁磿r(shí)候看病，該不該看病，不僅掌握在病人手中，同時(shí)也掌握在醫(yī)生手中。
造成這種差異的根源在于美國(guó)實(shí)行的分級(jí)診療制度和雙向轉(zhuǎn)診制度。美國(guó)私人醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括PPO和HMO兩類，根據(jù)美國(guó)保險(xiǎn)政策的要求，購(gòu)買HMO保險(xiǎn)的病人看病首先要找自己的家庭醫(yī)生，如果家庭醫(yī)生認(rèn)為有必要，會(huì)將患者轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生做進(jìn)一步的檢查、診斷和治療;如果病情需要住院治療時(shí)，家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生會(huì)聯(lián)系合作醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)入治療;當(dāng)病情緩解后，病人再轉(zhuǎn)回醫(yī)生診所復(fù)診。而購(gòu)買PPO保險(xiǎn)最大的不同，在于不用通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，就能直接看專科醫(yī)生。盡管如此，絕大多數(shù)的PPO客戶也都為自己找了家庭醫(yī)生并更愿意由他們來(lái)協(xié)助轉(zhuǎn)診，而這歸功于家庭醫(yī)生在美國(guó)醫(yī)療體系中扮演的重要角色。
(一)美國(guó)家庭醫(yī)生——患者生命健康的第一道“守門人”
如果你是新病人，要在美國(guó)看病，首先要選擇一個(gè)自己的家庭醫(yī)生。
你可以根據(jù)雇主提供的或自己選的醫(yī)療保險(xiǎn)公司名稱，上網(wǎng)或打電話索要一份你所住地區(qū)的醫(yī)生目錄( 包含醫(yī)生姓名和診所地址)。主要有三類醫(yī)生供選擇：
家庭常規(guī)醫(yī)生(Family Practice/General Practice)：對(duì)成人和兒童，看普通常見(jiàn)病的。
內(nèi)科醫(yī)生( Internal Medicine)：經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)訓(xùn)練，處理成人的許多慢性疾病。
小兒科醫(yī)生( Pediatrician)：僅看小兒科，給孩子選的主要的醫(yī)生。
溫馨提示：有時(shí)候，“家庭醫(yī)生”還不止一個(gè)人。比如，一個(gè)女生，從出生到17歲，家庭醫(yī)生是一個(gè)“兒科醫(yī)生”;到了18歲以上，家庭醫(yī)生要多一個(gè)“婦科醫(yī)生”。另外，看牙，有個(gè)牙科“家庭醫(yī)生”，配眼鏡，有個(gè)“配眼鏡家庭醫(yī)生”(跟“眼科醫(yī)生”不一樣)。
選定家庭醫(yī)生后，經(jīng)過(guò)電話聯(lián)系，醫(yī)生診所通常會(huì)寄給你一份新病人需要登記和完成的資料，包含一些基本信息，比如姓名、出生日、地址、電話號(hào)碼和醫(yī)療保險(xiǎn)等，填好后寄回。一旦該醫(yī)生確定接受你為新病人，你需要告訴醫(yī)療保險(xiǎn)公司你所選的家庭醫(yī)生姓名，這樣保險(xiǎn)公司才會(huì)付費(fèi)。
當(dāng)你跟家庭醫(yī)生預(yù)約好時(shí)間后，你必須準(zhǔn)時(shí)赴約。通常，醫(yī)生診所會(huì)在預(yù)約時(shí)間前1天或者2天電話確認(rèn)預(yù)約。如果因某種原因不能來(lái)，你必須在24小時(shí)前打電話取消或重新預(yù)約，否則將被罰款。
當(dāng)你按時(shí)到達(dá)醫(yī)生診所，需要先到前臺(tái)登記，告訴接待人員你的名字和你的預(yù)約時(shí)間，并填寫兩種基本表格---第一種是關(guān)于你和你的病史;第二種是關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)和HIPAA政策等。
登記完成后，你需要在候診區(qū)稍等片刻，然后護(hù)士會(huì)帶你進(jìn)入獨(dú)立診室。和中國(guó)相反，美國(guó)不是每個(gè)醫(yī)生一間診室，而是每個(gè)病人自己一間診室，你身邊絕不會(huì)有其他病人站在旁邊等候。在醫(yī)生看病之前，護(hù)士會(huì)先簡(jiǎn)單詢問(wèn)并記錄你的病情，再給你測(cè)量體溫、身高、體重和血壓，假如需要脫衣服，護(hù)士會(huì)指導(dǎo)你該怎樣準(zhǔn)備，穿上罩衣，等候醫(yī)生。
對(duì)于新病人，醫(yī)生大概要花40分鐘的時(shí)間看診。在這個(gè)時(shí)間里，醫(yī)生會(huì)親切地先作自我介紹，然后仔細(xì)詢問(wèn)你現(xiàn)在的病情、過(guò)去史、家族史、社會(huì)史等，當(dāng)然也可能會(huì)詢問(wèn)你沒(méi)有特殊的信仰或生活上的習(xí)慣，以確定之后的體檢不會(huì)觸犯你的日常生活習(xí)慣或宗教信仰。如你有多項(xiàng)身體問(wèn)題，一次選擇三個(gè)最重要的，并排好優(yōu)先次序。醫(yī)生會(huì)給你診斷和制定最合適的治療方案。
在看診結(jié)束后，你需要再次回到前臺(tái)，查清和確定所有的事宜是否全部做完。醫(yī)生是否要你再來(lái)并給你一個(gè)新的預(yù)約時(shí)間;是否需要一個(gè)其它的檢查或化驗(yàn)的預(yù)約;或轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)生那里，前臺(tái)要給你?？漆t(yī)生的電話號(hào)碼或幫你預(yù)約;或你需要支付額外的附加費(fèi)用，等等。
家庭醫(yī)生的私人診所
在美國(guó)，“家庭醫(yī)生制度”被稱為醫(yī)療衛(wèi)生體系的“守門人”制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基層就醫(yī)首診制度。美國(guó)家庭醫(yī)生數(shù)量占醫(yī)生的80%以上，作為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)者分流了大部分病人。
一個(gè)人沒(méi)有生病的時(shí)候，家庭醫(yī)生要負(fù)責(zé)督促這個(gè)人定期檢查，監(jiān)控健康，防止大病;同時(shí)，還要負(fù)責(zé)教育這個(gè)人，如何更好維護(hù)健康。假如一個(gè)人生病了，家庭醫(yī)生是第一線處理的醫(yī)生，要根據(jù)這個(gè)人的醫(yī)療檔案，用專業(yè)知識(shí)制定最合適的治療方案，以及判斷是否有必要轉(zhuǎn)診。
(二)美國(guó)醫(yī)療轉(zhuǎn)診——保險(xiǎn)、醫(yī)生、醫(yī)院扮演不同角色
一些普通常見(jiàn)病和慢性疾病，通過(guò)家庭醫(yī)生，基本都能得到妥善治療，但是當(dāng)面對(duì)復(fù)雜的疑難病情，比如腫瘤、心臟病等重大疾病時(shí)，家庭醫(yī)生就會(huì)考慮將患者轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生。此時(shí)，家庭醫(yī)生需要向患者解釋轉(zhuǎn)診原因，征得患者同意后，方可填寫轉(zhuǎn)診單。除了必須的基礎(chǔ)信息(如申請(qǐng)轉(zhuǎn)診的醫(yī)生、患者的名字等信息)轉(zhuǎn)診單上還需要具備“診斷/ICD”的信息，也即家庭醫(yī)生已經(jīng)對(duì)疾病做出初步的診斷和了解，需要更加?？频尼t(yī)生對(duì)患者進(jìn)行更進(jìn)一步的診療。
美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)——“價(jià)格差”引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診
美國(guó)的醫(yī)療和保險(xiǎn)體系，是圍繞著社區(qū)組織體系，主要治療發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)療社會(huì)保障體系和保險(xiǎn)供應(yīng)商支撐。如果患者沒(méi)有通過(guò)“家庭醫(yī)生”的轉(zhuǎn)診，直接去看?？漆t(yī)生，很多保險(xiǎn)公司是不給報(bào)銷的(除外購(gòu)買PPO這類私人醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，不用家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，可以直接看?？漆t(yī)生)。
保險(xiǎn)引導(dǎo)患者就診習(xí)慣最主要的辦法之一就是價(jià)格差，其體現(xiàn)方面之一就是“患者是否通過(guò)自己家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診”。另一方面，則是醫(yī)生和醫(yī)院是否在保險(xiǎn)覆蓋的網(wǎng)絡(luò)中。
在加入一個(gè)保險(xiǎn)計(jì)劃的時(shí)候，一般情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)為受益者提供一份醫(yī)院和醫(yī)生的列表。列表中把醫(yī)生和醫(yī)院分為三類：“核心網(wǎng)絡(luò)資源”(Core Network)，“推薦網(wǎng)絡(luò)資源”(preferred Network)以及“non-preferred Network”(非推薦網(wǎng)絡(luò)資源)。三個(gè)類別的醫(yī)生和醫(yī)院對(duì)于患者來(lái)講費(fèi)用有明顯差異，核心網(wǎng)絡(luò)資源的收費(fèi)最低，非推薦網(wǎng)絡(luò)資源收費(fèi)最高，從而以價(jià)格差引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診。
美國(guó)?？漆t(yī)生——深厚功底為患者健康保駕護(hù)航
美國(guó)?？漆t(yī)生，專精于不同的細(xì)分領(lǐng)域，比如心、肺、腎、骨科、內(nèi)分泌、腫瘤?？频取Ｒ氤蔀橐幻细竦膶？漆t(yī)生，必須經(jīng)歷至少12年的磨礪。先是經(jīng)過(guò)4年的醫(yī)學(xué)預(yù)科或相關(guān)學(xué)科的學(xué)習(xí)，取得學(xué)士學(xué)位后，才有資格參加醫(yī)學(xué)院校的入學(xué)考試，通常的錄取率為10%;在醫(yī)學(xué)院校4年可獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位;然后是3—6年住院醫(yī)培訓(xùn)，這是一個(gè)全科性質(zhì)的專業(yè)培訓(xùn)，每位醫(yī)生(包括家庭醫(yī)生在內(nèi))都必須經(jīng)歷這一過(guò)程;住院醫(yī)培訓(xùn)完成后，還要進(jìn)入1—3年的?？七M(jìn)修培訓(xùn)階段，才能最終修煉為?？漆t(yī)生。目前入駐好醫(yī)友平臺(tái)的美國(guó)?？漆t(yī)生已超千人。
當(dāng)家庭醫(yī)生將病人轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生后，?？漆t(yī)生同家庭醫(yī)生會(huì)保持密切聯(lián)系，隨時(shí)互通信息，必要時(shí)交換意見(jiàn)。與家庭醫(yī)生一樣，絕大多數(shù)?？漆t(yī)生都有自己的私人診所，同時(shí)也會(huì)簽約幾家合作醫(yī)院，當(dāng)病人需要進(jìn)行復(fù)雜的檢查或手術(shù)時(shí)，才會(huì)借用這些醫(yī)院開(kāi)展診療活動(dòng)，診療結(jié)束后，患者依然回醫(yī)生診所復(fù)診。
到?？漆t(yī)生診所就診的大致流程與看家庭醫(yī)生基本一致，都必須提前預(yù)約，按時(shí)赴約，診所盡管規(guī)模上會(huì)有所差異，但細(xì)致而人性化的服務(wù)是一樣的。不過(guò)相比家庭醫(yī)生診所，?？漆t(yī)生診所功能上會(huì)更為強(qiáng)大一些。
以腫瘤?？漆t(yī)生為例，在美國(guó)絕大部分腫瘤病人，都是在腫瘤?？漆t(yī)生的私人診所進(jìn)行治療的。在這里，可以進(jìn)行影像檢查、部分活檢、病理檢查、病理會(huì)診、基因分析、所有的放療以及95% 以上的化療。碰到復(fù)雜的手術(shù)才會(huì)到大醫(yī)院做，而普通手術(shù)就在診所和社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行。
溫馨提示：雖說(shuō)專科醫(yī)生，專精于某個(gè)領(lǐng)域，但絕不代表他是孤軍奮戰(zhàn)。在重大疾病問(wèn)題上，美國(guó)都要求多學(xué)科會(huì)診，有不同領(lǐng)域的專家緊密協(xié)作，這樣在很大程度上避免了盲目治療，低效治療，甚至錯(cuò)誤治療。
美國(guó)醫(yī)院治療——井然有序六步走
通常你只有在需要看急診或家庭醫(yī)生認(rèn)為你必須馬上住院的情況下，才會(huì)到醫(yī)院治療。換句話說(shuō)，美國(guó)的醫(yī)院實(shí)際上就是急診室和住院部。不過(guò)現(xiàn)在的綜合醫(yī)院也提供當(dāng)天就能回家的簡(jiǎn)單手術(shù)室 / 中心( Outpatient One-day Surgery Suite/Center )和對(duì)外開(kāi)放的各種x線、CT 掃描、MRI、EEG、上消化道內(nèi)鏡/結(jié)腸鏡、抽血化驗(yàn)等服務(wù)項(xiàng)目(外面診所的醫(yī)生開(kāi)的檢驗(yàn)處方)。
除外急診的情況，你到醫(yī)院治療，同樣需要預(yù)約，如約到達(dá)醫(yī)院后，通常以下面6個(gè)步驟，來(lái)完成整個(gè)看病流程。
美國(guó)名流醫(yī)院：西達(dá) - 賽奈醫(yī)療中心(Cedars-Sinai Medical Center)大廳——好醫(yī)友
1.Check-in 登記
走進(jìn)醫(yī)院正門到達(dá)接待臺(tái)，遞上預(yù)約單或是口頭告知預(yù)約醫(yī)生的姓名，登記好自己的姓名、預(yù)約的時(shí)間，笑容可掬的護(hù)士會(huì)核對(duì)你的身份證明，并將你的個(gè)人信息(如姓名、出生年月、身高、體重之類)和醫(yī)療保險(xiǎn)信息輸入電腦，然后電腦打印出一個(gè)帶有條形碼的手牌，拴在你的手腕上，這個(gè)手牌將會(huì)跟蹤記錄你在本醫(yī)院的全部治療過(guò)程。
2.Triage 分診
登記完后，護(hù)士會(huì)引領(lǐng)你進(jìn)入一個(gè)小房間，先查看手牌，然后很詳細(xì)的詢問(wèn)你一些關(guān)于病情的信息，包括你的家庭醫(yī)生，把這些信息輸入電腦。再給你測(cè)量體溫、身高、體重和血壓，如果需要預(yù)先抽血、驗(yàn)?zāi)颍€會(huì)有專門的人員，帶領(lǐng)到另一間房間進(jìn)行，美國(guó)器材很先進(jìn)，扎針不疼，真空自動(dòng)抽血。
3.Bedroom診室
在護(hù)士做完前期工作后，你會(huì)被帶入獨(dú)立診室，等候醫(yī)生。診室內(nèi)有一個(gè)可調(diào)的大躺椅，供病人平躺，旁邊有專門為家屬配備的椅子。通常診室內(nèi)會(huì)懸掛一個(gè)小電視供病人觀看，躺椅旁邊伸手有呼叫器等各類小設(shè)施，墻上配置了急救儀器，還有聯(lián)網(wǎng)電腦。
4.Your care 看病
一般等候5至10分鐘，醫(yī)生就來(lái)了。醫(yī)生首先會(huì)進(jìn)行一番自我介紹，然后詳細(xì)詢問(wèn)病情并作記錄，他會(huì)制定檢查計(jì)劃和針對(duì)病情進(jìn)行一些預(yù)處理，比如血色素低的患者，可能就需要進(jìn)行輸血或輸液治療。之后醫(yī)生根據(jù)診斷結(jié)果，再?zèng)Q定具體的治療方案，必要時(shí)安排住院治療。
5.Discharge 出院
美國(guó)的各種健康保險(xiǎn)制度大多以“疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn)(diagnostic-related group，DRGs)”作為管理和報(bào)銷的重要依據(jù)，明確規(guī)定各種疾病的住院指征和時(shí)間周期，即某種疾病或手術(shù)到一定的康復(fù)階段或住院天數(shù)，病人必須轉(zhuǎn)往社區(qū)醫(yī)院或醫(yī)生診所，或回到家中接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，否則，超出規(guī)定時(shí)間的住院費(fèi)用由病人自己負(fù)擔(dān)。所以在美國(guó)，即便是很復(fù)雜的癌癥手術(shù)，最多住幾天也就出院了，復(fù)查直接到醫(yī)生診所。
6.Check-out 結(jié)賬
與中國(guó)不同，在社會(huì)信用體制健全的美國(guó)，是先看病再付錢。醫(yī)院只管看病，收費(fèi)則由另外專門的系統(tǒng)負(fù)責(zé)。如果是具有保險(xiǎn)的病人出現(xiàn)了保險(xiǎn)可能不保的費(fèi)用，病人也可以在治療后先行離開(kāi)，等待若干天后保險(xiǎn)公司的付款通知。
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