讓家有「醫(yī)」靠：從觸手可及的家庭醫(yī)生開始

「一年省 5000 多元，相當于加了一次工資！」60 歲的胡老伯，為自己簽約家庭醫(yī)生后的一年，算了筆賬。

他是上海市閔行浦江鎮(zhèn)聯(lián)合村居民，也是一位糖尿病和慢性腸炎患者。此前，他一直在某三甲醫(yī)院配藥，三甲醫(yī)院人多隊伍長，一來一回總要兩個多小時。

可自從在家門口的浦江社區(qū)衛(wèi)生服務中心與全科醫(yī)生黃薇簽約后，一年里，黃薇為他開出延伸處方 28 次，藥品費用約 2 萬元，由于上海市給三級醫(yī)院和社區(qū)的報銷比例不同，這直接為他省下 4000 多元的自費部分。

此外，到大醫(yī)院掛號要 26 元，到社區(qū)掛號不用自己掏錢，省下的掛號費、路費也有近千元。

可這樣的便利，在 10 年前，很多上海人還不敢想。

看病難、看病貴，在各國都是難題，中國也不例外。由于基礎醫(yī)療資源和重大疾病資源沒有區(qū)分，患者有啥病都選擇到大醫(yī)院求醫(yī)問診，導致大醫(yī)院人滿為患。

與此同時，醫(yī)生工作負荷過大，大小病都得接診，分散了應集中于重大疾病的醫(yī)療資源，這為許多醫(yī)患糾紛埋下了隱患。

醫(yī)患雙方都呼吁改變，家庭醫(yī)生制度被視為破局之道。這個源于歐美發(fā)達國家的「洋概念」，最早出現(xiàn)在英國，目前全球有超過 60 個國家和地區(qū)全面實施家庭醫(yī)生制度。

2009 年，新中國 60 周年大慶之際，許多新氣象應時而生。這一年，國務院常務會議通過了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺。

作為「新醫(yī)改」的綱領性文件，這份文件首次提出將家庭醫(yī)生制度作為社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的工作目標。以家庭醫(yī)生制度為核心的分級診療體系，由此登上歷史舞臺。

一、艱難起步

2010 年的世博會，讓上海成為中國向世界展示新形象的窗口。2011 年，家庭醫(yī)生制度在上海全面推行。

若干年后再回首，人們發(fā)現(xiàn)，這一項改革，是上海又一次扛起了，為國家闖出新路的擔子。

改革，上海是有底子的。上海是中國最早引入社區(qū)衛(wèi)生服務理念、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的地區(qū)之一，社區(qū)衛(wèi)生服務機構網(wǎng)絡遍及城鄉(xiāng)，并且從醫(yī)院模式逐步轉向社區(qū)綜合健康管理模式。

茅儉波于 1998 年開始在一間鄉(xiāng)村衛(wèi)生院從醫(yī)，后來在上海「120」急救中心做了 10 年。

他發(fā)現(xiàn)，很多經(jīng)常打電話來求救的老人，看上去病情「明明不可能」會發(fā)展到這么嚴重，是由于慢性病、高血壓沒控制好，突然就腦卒中了，或者是由糖尿病引起眼病、腎病、酮癥酸中毒。

「那時我想，如果社區(qū)提前給他們做干預，早期規(guī)律服藥，結果又會如何？」因此，2013 年，懷揣著改變現(xiàn)狀的想法，他辭職，應聘做了楊浦區(qū)長白社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生。

來到社區(qū)，茅儉波的第一個考驗就是不認識人。「第一次到社區(qū)，我站在十字路口，回頭一看，周圍人都不認識。社區(qū)居民也因為不熟悉我，對我不認可。社會對家庭醫(yī)生的職業(yè)認可度也不高，更多居民覺得社區(qū)醫(yī)生就是給配個藥，居民看病不一定會想到來找我?！?/p>

「一有問題，就往三級醫(yī)院跑」是很多居民的慣性思維，茅儉波有一次到長海醫(yī)院，碰見一位 30 多歲的女士，她想做幽門螺旋桿菌、碳 14 的呼氣試驗。

檢查很簡單，但是長海醫(yī)院人滿為患，大概有上百號人在排。茅儉波建議這位女士，到社區(qū)衛(wèi)生服務中心去開個單子，第二天馬上就能做這項檢查，根本不需要排隊。

他由此感嘆，家庭醫(yī)生制度就是要把這些病人吸引到社區(qū)來合理就診，免得過度地給三級醫(yī)院增加負擔，如此一來，對三級醫(yī)院是減負了，對病人來說，醫(yī)療負擔也減輕了。

「有個感冒、簡單的發(fā)熱，都往大醫(yī)院擠，這會造成堆積。家庭醫(yī)生制度最重要的，是讓老百姓能夠就近看病?！股虾Ｊ行l(wèi)生健康委員會一級巡視員吳乾渝說，大醫(yī)院的過度堆積，影響患者就診感受，60～80% 的常見病、多發(fā)病屬于慢病，其實就近就可以解決。

人流堆積的另一面是：有序。在決策者看來，家庭醫(yī)生制度的深層次意義在于，促進分級診療和有序就醫(yī)格局的形成。

2017 年，經(jīng)李克強總理簽批，國務院印發(fā)《「十三五」深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》通知，再次要求建立分級診療制度：

「以家庭醫(yī)生簽約服務為重要手段，鼓勵各地結合實際推行多種形式的分級診療模式，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。」

推行家庭醫(yī)生制度——建立分級診療格局——推動新一輪醫(yī)改，清晰地呈現(xiàn)了決策層「新一輪醫(yī)改」的步驟程序。可以說，推行家庭醫(yī)生制度是「新一輪醫(yī)改」的第一步，是必須創(chuàng)造的前置條件。

可居民就醫(yī)習慣，又哪是這么容易改的呢？2011 年，隨著上海啟動家庭醫(yī)生制度試點，嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生葉玲珠開始一遍遍走社區(qū)、摸情況。

這個階段，以簽約為主要任務，引導居民認識、接觸與逐步接受家庭醫(yī)生服務，這被稱為上海家庭醫(yī)生制度 1.0 版。

葉玲珠吃了不少閉門羹，大部分居民不清楚家庭醫(yī)生是什么，甚至有人提出，「家庭醫(yī)生不上門，叫什么家庭醫(yī)生？」

有些居民還把她們當騙子，說「我又沒生病，為什么簽約？」

那時候，對于家庭醫(yī)生的概念、職責和未來的發(fā)展，葉玲珠很迷茫。

這樣的困惑陸勇醫(yī)生同樣有之，他是虹口區(qū)廣中社區(qū)衛(wèi)生服務中心的，有個場景讓他耿耿于懷。

那時，他們忙著走街串巷地貼海報、做宣傳，當他坐在冷風中等著居民偶爾來咨詢的時候，他感覺自己一個醫(yī)生，「就像一個拉人辦信用卡的銷售」。這種自我質疑，曾讓他非常難熬。

改變居民就醫(yī)習慣的難點、實現(xiàn)基層首診，還是在于基層能提供好的服務。除了得給在基層簽約的居民提供就診的便捷性和實惠性，還得讓他們信任家庭醫(yī)生。

「不僅是看病，還有全方位的健康管理?；顒拥姆?，比醫(yī)療本身更加綜合。」吳乾渝說，制度施行的關鍵，在于提供服務的社區(qū)醫(yī)生隊伍。

基本醫(yī)療保健服務，在中國以及一些國際組織被翻譯為「初級衛(wèi)生保健」，被很多人理解為是「水平較低、技術較差」。

長期以來，開展基本醫(yī)療保健的基層醫(yī)療機構水平不高，也加深了人們對家庭醫(yī)生的認識誤區(qū)。

其實，家庭醫(yī)生并不低人一等，他們中既有經(jīng)過全科培訓 8 年學成的年輕醫(yī)生，也有從?？漆t(yī)生轉來的資深醫(yī)生。

上海市楊浦區(qū)長白社區(qū)服務中心主任劉波在社區(qū)里服務時間最久，2005 年底，上海街道地段醫(yī)院全部轉為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，她 2006 年就轉到了社區(qū)。此前，她是一名?？漆t(yī)生，在一家二級醫(yī)院婦產(chǎn)科。

二、有溫度的診療

家庭醫(yī)生，是個帶著溫度的稱呼。提供有溫度的醫(yī)療，讓醫(yī)生和患者間不再是冷冰冰的關系。

他們更注重的是「人」，而不只是人身上的「病」。

他們不再坐等在醫(yī)院，而是走進社區(qū)。由此，患者不再是門診卡上的一個個名字，也不是健康檔案上的一組組數(shù)據(jù)，而是一個個身邊的朋友和長輩。

簽約只是起步，相比簽約數(shù)量，家庭醫(yī)生更注重簽約后的管理，而他們與居民穩(wěn)固關系的根本，是「貼近居民」的服務態(tài)度。有居民說，每次推開服務中心大門時，「都能在消毒水味之外，嗅到人情味」。

簽約居民和醫(yī)生間彼此熟悉、信任后，醫(yī)患關系相比二級、三級醫(yī)院要好得多。

「思想上要轉變，不能再像以前那樣覺得，反正國家給我工資，做多少拿多少，做的多也是這樣，做的少也是這樣。以前醫(yī)生大部分是『坐診治』，我坐在那邊等著病人，你不來找我，我就不管。但是家庭醫(yī)生是『走診治』，需要邁開腿、走社區(qū)。」茅儉波說。

他把和居民「聊天、找需求、服務、解決問題」的努力比作「爬坡」，從一開始的不熟悉居民，到如今對居民知根知底，他每個禮拜會有半天去社區(qū)老年活動室交流，也會去行動不便的居民家里。

在老年人眼里，多走 500 米，可能都是一個巨大障礙，去社區(qū)衛(wèi)生服務中心相對近些。上海中心城區(qū)簽約社區(qū)就診率排名前十的醫(yī)生里，有多達 6 位來自虹口區(qū)廣中社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

這跟社區(qū)的「老齡化」不無關系，而「老齡化」帶來的種種問題，是上海推行家庭醫(yī)生制度的原因之一。

上海已經(jīng)簽約了 800 多萬居民，主要是老人。吳乾渝介紹道，老人是慢病人群的主要患者，失能的、長期臥床的老人，將近 90% 是簽約服務對象，這與最近試點的長期護理保險相輔相成。

診療的連續(xù)性，這是家庭醫(yī)生簽約服務的意義所在。老人也好，慢病患者也好，由于家庭醫(yī)生對應的是相對固定的簽約居民，因此對就診者的病情檔案掌握得比較完整。

重復問診？反復檢查？就診者盲目選擇醫(yī)院造成病情延誤？過去這些造成醫(yī)療資源浪費的問題源頭，都因此迎刃而解。

「一句話概括，從小管到大，從生管到死，從你出生前在媽媽肚子里十二三周的時候就建卡，出生以后第一次的隨訪、所有的體檢、預防針都是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成。上學、進社會、退休，都有相應的預防宣教。等到你七八十歲、走不動了，就上門給你服務。最后去世了，死亡證也在我們這邊拿。」茅儉波說。

張磊醫(yī)生和茅儉波是同事，他剛做爸爸，在他所居住的社區(qū)，他也是被服務的對象，「我孩子有一些預防針、體檢沒做，社區(qū)會主動聯(lián)系我。信息化管理很到位，會有專門的居民數(shù)據(jù)提醒家庭醫(yī)生作為。」

三、變革

「有居民抗拒，有居民不理解。他們說簽約以后你能給我提供什么服務？或者有什么優(yōu)惠？剛開始推行的時候，可能是政策方面或者是三級、二級醫(yī)院的對接方面，有大大小小的問題，居民就感覺，簽約了也沒什么用？」茅儉波說。

種種問題催生下，新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革勢在必行。

2015 年，上海推出了「1+1+1」醫(yī)療機構組合簽約，即居民可自愿選擇一名社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生、一家區(qū)級醫(yī)院、一家市級醫(yī)院簽約，這被視作是「2.0 版家庭醫(yī)生制度」。

「要完成社區(qū)首診、分級診療，二級、三級醫(yī)院功能協(xié)同，不能僅僅靠社區(qū)的改革?！箙乔逭f，上海已經(jīng)完成二級醫(yī)院的功能轉型，三級醫(yī)院的功能定位改革也在同步推進。

潘曙明把「1+1+1」比作是為患者打造的一條「生存鏈」。

他是三甲醫(yī)院上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 （以下簡稱新華醫(yī)院）的副院長，在他看來，三級醫(yī)院的特點是有大量疑難、危重、復雜患者，救治以后，需要有長期的追蹤和隨訪，尤其是糖尿病、心血管病等慢病患者，那么讓不同層級的醫(yī)院、醫(yī)生去承擔，這是對醫(yī)療資源的一種合理分配。

2015 年，新華醫(yī)院和 11 家社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務中心，建立了分級診療合作關系，「就此，新華醫(yī)院的學科分布，對于急慢病的分化都做了相應調整。慢病領域更多交給社區(qū)，我們更加側重于急難危重癥?！?/p>

處于三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間的二級醫(yī)院，也隨之迎來巨變。

「我們要有一個自我加壓?！股虾Ｊ袟钇謪^(qū)中心醫(yī)院黨委書記于德華發(fā)現(xiàn)，隨著政策的推行，二級醫(yī)院的門診量在減少，這對醫(yī)院的運行是壓力。

「2016 年，我們每年的門急診就診量 200 多萬。這幾年可能由于附近舊城區(qū)的改造，以及很多百姓在『1+1+1』政策的引導下，到社區(qū)就診，就診數(shù)量每年大概有 5、6 萬左右的降低。但是住院量和手術量，特別是三四級手術、重點學科的發(fā)展，并沒有受到太大影響?！?/p>

于德華說，政策出臺以后，以配藥為主的、慢病隨訪為主的病人在減少，醫(yī)生感覺到就診服務量在減少，因此，醫(yī)院得輔導醫(yī)生們適應角色轉變。

而于德華也更愿意看到「危中有機」，他借此對醫(yī)院結構運行優(yōu)化，瞄準所在區(qū)域的常見病、多發(fā)病和一部分疑難重癥的治療需求，「作為區(qū)級醫(yī)院，定位一定要和市級醫(yī)院有所區(qū)別，立足于本區(qū)域的疾病譜診療需求，否則，區(qū)域性醫(yī)療中心的方向就會產(chǎn)生偏頗?！?/p>

他說，楊浦區(qū)老齡化不斷發(fā)展，老年患者的疾病譜的特點就是心血管、腦血管、腫瘤等疾病以及急救創(chuàng)傷，因此，該院建設卒中中心、胸痛中心、心衰中心，重新恢復兒科病房，進一步擴大婦科和產(chǎn)科。

家庭醫(yī)生并不孤單，二級、三級醫(yī)療機構是家庭醫(yī)生的強力隊友，不僅為轉診提供綠色通道，同時也定期派專家到社區(qū)開展門診、查房帶教等，提高家庭醫(yī)生甄別疑難雜癥的能力。

在此基礎上，上海正在推進遠程會診，建立區(qū)域影像、心電診斷中心，由二級、三級醫(yī)療機構專家統(tǒng)一出具報告。

上海 38 家市級醫(yī)院優(yōu)先預約號源被接入信息化平臺，「兩個 50%」被鄭重承諾給上海市民們：統(tǒng)一將各市級醫(yī)院門診預約號源的 50%、在預約開放前 50% 時段內，優(yōu)先向家庭醫(yī)生和簽約居民開放。

根據(jù)這項「特殊權限」，家庭醫(yī)生可以提前兩周預約到各大醫(yī)院的 8000 多個專家號。

「我們在全國率先建立社區(qū)預約直通大型一級檢查系統(tǒng)。這讓患者在社區(qū)工作站上，就可以拿到相應的檢查預約通知單，不需要再多跑一趟?！褂诘氯A說。

除就醫(yī)、轉診服務之外，上海還在配藥、醫(yī)保等方面，對家庭醫(yī)生實行差異化政策。

慢病長處方、延伸處方等政策，讓以往要去二三級醫(yī)院開的處方，在社區(qū)也能開，用藥可直接送到居民家門口的智能藥柜里，憑短信通知取藥。

相比三甲醫(yī)院有嚴格的醫(yī)保報銷時限，一次配藥量可以從 1—2 周提高到 1—2 個月，掛號費、診療費全免。

由于「藥品零加成」的實施和醫(yī)保報銷比例的不同，家庭醫(yī)生開藥比二、三級醫(yī)院更便宜。

省事、便宜、藥量大，種種好處讓百姓得到了實惠。

「起初，百姓對社區(qū)首診其實是有顧慮的，你是不是限制了我看病的自由？現(xiàn)在百姓已經(jīng)接受了，因為在制度設計里，給百姓的空間是很大的，沒有剛性的『一定要怎么樣』，是『軟簽約』，希望通過引導的方式來改變百姓的就醫(yī)習慣。」吳乾渝說。

在制度的引導下，居民漸漸地不再盲目的去醫(yī)院排隊就診，減輕了時間、費用等各項支出。茅儉波發(fā)現(xiàn)，從那時候開始，簽約就一點點開始理順，有青年居民主動來找家庭醫(yī)生簽約。

簽約之后呢？另一道難關浮現(xiàn)出來，「簽而不約」的現(xiàn)象在全國各地普遍存在。

一張簽約單，并不意味著家庭醫(yī)生與簽約居民之間有了絕對綁定的關系。一直以來，在各地，家庭醫(yī)生的簽約率高、使用率低，為人所詬病。

上海始終堅持自愿簽約原則，不盲目追求短期內簽約率迅速提高，不求在短期內即實現(xiàn)所有的政策目標，但對各個階段的推進路徑予以明確。

「我和很多社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理者們交流的時候，大家一致認為簽約不是簡單的看數(shù)量，而是看它的執(zhí)行，看疾病診療的達標率，看轉診實現(xiàn)的有效率。 」于德華說。

年輕的家庭醫(yī)生正在和老年人交談

圖源：圖蟲創(chuàng)意

「簽約有效服務」是對家庭醫(yī)生的主要考核指標。

「你簽約以后，居民如果從來不到你社區(qū)來就診，他反而倒一直跑到你周邊的其他人就診，說明你簽約是無效的?！姑﹥€波說，他們追求的是簽約質量，怎么樣把每個簽約居民牢牢抓住。

「要抓住你的粉絲，這等于就是你的資源。你粉絲越多，跟你的簽約服務費、績效都是有關聯(lián)的。」

「如果所有病人都不跟你簽約，那說明你的能力是有問題的。運作了三年以后，通過老帶新，我們社區(qū)其實絕大部分的醫(yī)生還是能得到社區(qū)居民的認可，只是數(shù)量上有的醫(yī)生欠的比較多?！箘⒉ㄕf。

四、破解待遇瓶頸

發(fā)達國家的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2016 年美國、英國等 6 國人均收入排行前 10 的職業(yè)中，全科醫(yī)生均榜上有名。

上海交通大學 2015 年調查了 2776 位上海居民，53.4% 的人認為家庭醫(yī)生的工資應為社會平均工資的 3 倍以上。

若單純以上海市 2016 年職工月平均工資 6504 元計算，若達到 3 倍，家庭醫(yī)生的月薪會到 19512 元。

同期，美國、英國的全科醫(yī)生待遇正好分別是社會平均收入的 3.5 倍、3.6 倍。相比之下，薪資過低、內部分配不夠靈活、績效考核不夠規(guī)范等現(xiàn)實困境，依然是中國多地家庭醫(yī)生制度發(fā)展的最大掣肘。

自上而下的政策扶持，由此開動起來。2016 年，國務院醫(yī)改辦等 7 部門聯(lián)合印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，強調簽約服務的費用分擔、績效考評和對全科醫(yī)生團隊的激勵。

最終敲定的，是 10 元人民幣每個月。2018 年，上海在全國率先探索實施家庭醫(yī)生簽約服務費，按照每位「1+1+1」簽約居民 10 元/月的標準，根據(jù)「有效簽約」、「有效服務」和「有效控費」考核后，向家庭醫(yī)生團隊支付。

簽約服務費，主要是從醫(yī)保的口袋里掏錢出來。吳乾渝介紹道，把醫(yī)保從對治療付費轉入到預防保健康復，由成本支付轉向價值支付，同時對人才的支撐政策也不斷加大力度。

她說，上海市給家庭醫(yī)生的傾斜力度很大，人社局增加了績效工資的總額，對家庭醫(yī)生的待遇激勵分五類，簽約服務費，上海市、區(qū)兩級財政的補貼，陽光工資平臺保證的績效工資，長期護理保險帶來的第三方委托評估的報酬。

而最后一項最為靈活，允許家庭醫(yī)生利用休息時間接一些企業(yè)的健康服務需求，換句話說，允許家庭醫(yī)生有副業(yè)。

「在上海，租房等各項生活成本較高。政府把家庭醫(yī)生列為緊缺的應用性人才，提供房補、人才政策補貼、人才公寓，郊區(qū)的力度更加大，一次性的房補 15 萬、20 萬，解決了剛規(guī)培畢業(yè)的醫(yī)生的后顧之憂?！箙乔逭f。

劉波連連說了兩次「政策是非常不容易的」，在當社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任的她看來，正是因為如此，家庭醫(yī)生的收入才能是中心所有人里最高的，其收益跟簽約人數(shù)掛鉤。

「跟我二級醫(yī)院的同學比，基本持平，跟三級醫(yī)院的同學比，我還是有一定差距的。實事求是說，目前是以基礎性績效為主，獎勵性績效將來會越來越明顯，而家庭醫(yī)生簽約費，這是績效之外的額外獎勵。我要多簽病人，多為他們服務，我可以拿到更多的簽約服務費的獎勵。」茅儉波說。

簽一個居民一個月 10 元錢，但這個簽約必須是有效簽約。在上海市長寧區(qū)，門診的首診率、定點率、預約率和履約率、轉診到位率大于 30%，才能算是一個有效簽約。

在茅儉波看來，獎勵家庭醫(yī)生的目的，是為了讓家庭醫(yī)生知道做哪些服務，可以讓居民滿意度更高，然后可以拿到獎勵，「對于我來說，何樂而不為，我做得更細一點，可能我的獎勵就更多一點，是雙贏的。」

過去，全科醫(yī)生與大醫(yī)院的?？漆t(yī)生相比，「永遠評不上高級職稱」。

「以職稱為例，因為之前比例實在是太低了，2006 年我剛到社區(qū)衛(wèi)生服務中心做副主任的時候，當時的中級職稱比例只有 20%，高級職稱比例就更低?！?/p>

劉波說，「不要說家庭醫(yī)生了，現(xiàn)在護理崗位很多都是本科畢業(yè)的。試想一下，一個經(jīng)過 8 年高等教育的人畢業(yè)以后，他連中級職稱都不能解決，怎么能說有職業(yè)榮譽感？」

改革呼應了這些需求，上海在全國最早把家庭醫(yī)生基層職稱的評定獨立出來，專門為其「職稱單列」。

「我做了這么多年的社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任，我蠻自豪的講，中心沒有一個主動辭職的。這兩年家庭醫(yī)生的收益提高是非常明顯的，尤其是 2018 年有簽約服務費以后，讓更多的家庭醫(yī)生安心?！箘⒉ㄕf。

目前在推進兒科的簽約服務，希望家庭醫(yī)生掌握兒科的基本診療能力和基本資質，他們報名培訓就很踴躍，他們希望能讓自己的服務面更大，相應的政策激勵回饋也會更多。

「向一些居民滿意度高的、水平更高、能力更強的醫(yī)生傾斜，這就是良性競爭，刺激那些能力稍微差一點的醫(yī)生更加努力。」茅儉波說。

五、第一位到三級醫(yī)院出診的家庭醫(yī)生

2018 年，國務院提出到 2020 年「每萬名居民擁有 2 至 3 名合格全科醫(yī)生」的目標，這意味著中國至少需要 28 萬到 42 萬名全科醫(yī)生。

截止 2019 年，上海已有注冊全科醫(yī)師 8300 余名（四分之一經(jīng)過規(guī)范化培訓），提前達到國家 2020 年規(guī)劃目標。

2006 年，上海就在全國率先實施全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。

圖源：圖蟲創(chuàng)意

和傳統(tǒng)觀念中認為社區(qū)醫(yī)生普遍學歷偏低、個人能力一般的想法不同，經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生，很大一部分具有研究生以上學歷，臨床業(yè)務能力、科研能力、英語口語能力都在線。

培訓，事關人命。不少病人在社區(qū)發(fā)現(xiàn)有急性冠心病發(fā)作、心肌、心絞痛和心肌梗死，于德華說，對于這些疾病，社區(qū)原來的識別能力是「比較容易忽視的」，如今已經(jīng)可以「比較精準的識別」，然后進行有效轉診。

這得益于楊浦區(qū)中心醫(yī)院建立的胸痛中心，每天都會有人員監(jiān)控、詢問有關社區(qū)所轉診的病人情況。

與楊浦區(qū)中心醫(yī)院同一個醫(yī)聯(lián)體的這些社區(qū)家庭醫(yī)生，會定期參加上級醫(yī)院的查房、培訓，通過雙向轉診平臺，他們也能看到上級醫(yī)院專家開出的處方，這也是一種學習。

「不是單向的下沉，下面也可以往上走，社區(qū)的全科醫(yī)生也可以到三級醫(yī)院看門診?！箙乔逭f。

「非常鼓勵基層醫(yī)生能夠到三甲醫(yī)院來接受歷練，也鼓勵三甲醫(yī)院醫(yī)生在合適的時候，包括在晉升之前，能到基層去適應?！谷揍t(yī)院副院長潘曙明說。

為體現(xiàn)自己的價值和能力，越來越多的二級、三級醫(yī)院青年醫(yī)生主動下沉到社區(qū)，從事家庭醫(yī)生工作。

「據(jù)我所知，我應該是上海第一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生，可以到三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)?！姑﹥€波說，2020 年 8 月，他的第二執(zhí)業(yè)點定到了楊浦區(qū)中心醫(yī)院。他基本上每周去一天或者半天，主要是解決社區(qū)居民的一些問題。

三級有三級的風光，社區(qū)有社區(qū)的精彩。在社區(qū)的舞臺，家庭醫(yī)生們同樣可以有大作為。

2017 年，上海社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診服務量已占全市三分之一，與市級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院成三足鼎立之勢，市民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的滿意度連續(xù)兩年位居「滬上十大行業(yè)服務質量評測」首位。

六、改革新方向

「包括衛(wèi)健委的老領導退休以后，也和家庭醫(yī)生簽約，老領導覺得很方便，因為大部分的事情還是常見問題，不需要費時、費力、費錢去折騰，就近就解決了。」吳乾渝說。

便捷、費用低、用藥方便、有專家號源，成了上海民眾對家庭醫(yī)生倍加推崇的原因。

吳乾渝發(fā)現(xiàn)，很多過去拼命發(fā)動身邊親戚朋友簽約家庭醫(yī)生的街道干部，「忙不過來了」。他們不得不把有限的簽約名額，讓渡給轄區(qū)里更有需要的居民。

針對基層服務能力不高的問題，上海將心理咨詢師、臨床藥師、健康管理師、營養(yǎng)師、康復師、社工、財務、計算機技術人員、檔案人員等崗位納入團隊，通過第三方購買服務方式為家庭醫(yī)生配備助理，承擔事務性工作任務。

「這些人不在事業(yè)編制之內，體制內的編制緊缺，這是難點，但在購買服務上，政策上是沒有瓶頸的。除了政府的財力支持以外，家庭醫(yī)生簽約服務費也支付一部分購買服務的成本。在整個制度和政策設計里，是沒有壁壘、沒有瓶頸、完全開放的?！箙乔逭f。

她把社區(qū)衛(wèi)生服務中心比作是「飛機場」，而把家庭醫(yī)生團隊比作是「航空公司」。

「上海的平均期望壽命 83.66 歲已經(jīng)很長了，僅僅是以看病為治療模式的中心來發(fā)展的話，可能未必能解決健康質量的問題，得看健康管理?！箙乔逭f，上海的家庭醫(yī)生服務模式在從單純的治病，轉為民眾健康管理。

他們致力讓民眾不得病、少得病，當診療不再是唯一的績效體系，標化工作量應時而出，這也標志著政府管理從粗曠型，向基于客觀數(shù)據(jù)為基礎的精細化管理改變。

圖源：圖蟲創(chuàng)意

吳乾渝說，通過標化工作量，把政府對老百姓承諾的 6 大類 141 項基本項目量化。

而上海也利用大數(shù)據(jù)手段進行過程管理，指導督促家庭醫(yī)生「做什么、怎樣做」，并過程監(jiān)管其「做得怎樣」，上海目前一個家庭醫(yī)生一年最多承擔 1.3 萬-1.7 萬個標化工作量，每個標化工作量政府給醫(yī)生的酬勞在 15-17 元，例如高血壓隨訪記為三個標化工作量。

以大數(shù)據(jù)為量尺，各級衛(wèi)健委所有的工作量都可以拉出來比較。

吳乾渝說，前不久，上海市衛(wèi)健委把 16 個區(qū)都請過來，后臺可以看到每個社區(qū)的實時綜合評分，在全市范圍進行各區(qū)、各中心排名，考核主要面向各區(qū)政府。

這種考核方法比傳統(tǒng)更強烈，讓區(qū)政府的壓力都很大，「你不能作假，而且它是動態(tài)的，只有這樣才可能精準管理，保證服務能夠到位、有效?！?/p>

改革背后，有著信息技術系統(tǒng)的支撐。如今，上海已建立了電子健康檔案和電子病歷兩個基礎數(shù)據(jù)庫，在全國率先實現(xiàn)市、區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。

「以前的考核靠紙質填表，這個時代我認為已經(jīng)過去了，應該更多的靠數(shù)據(jù)自動采集、自我評估，然后以結果為導向的管理和考核。」吳乾渝說，各區(qū)都在自我加壓，比如說認為以前的健康檔案不是很好，就推翻重新建。

在信息化的助力下，困擾已久的另一個難題，也看到了解決的曙光：不合理治療、濫用醫(yī)保。

吳乾渝說，并不是說讓家庭醫(yī)生控制患者的費用，而是減少不必要的費用，讓患者少生病、晚生病，是最大的費用控制。

如今，在保證療效的前提下，家庭醫(yī)生在給患者開藥時，往往都會給患者使用基本藥物，避免「大處方」。

有少數(shù)人，高頻通過醫(yī)保就診，這樣濫用醫(yī)保的行為一度難以發(fā)現(xiàn)，「你到年終去結賬時發(fā)現(xiàn)，那已經(jīng)晚了。所以這一次的國家綜合監(jiān)督也很關心上海的這項試點?！箙乔逭f。

目前上海在試點一個系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)，服務對象的所有就診行為都能一目了然，家庭醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)費用異常，他就可以向醫(yī)保報告，阻止醫(yī)保資源的浪費。另一方面，也能讓家庭醫(yī)生監(jiān)管上級醫(yī)院。

「急功冒進的、單向型的、運動式的項目，肯定沒有生命力，一定要潛下心來把系統(tǒng)的配套全部設計好，要有這種定力，也要有這種韌勁，不要放松，效果會出來?！?/p>

「上海市政府最近在做研究，社區(qū)編制數(shù)下一步要提高，還有控編沒用掉的編制，要把它用掉。康復中心、安寧療護、兒童的早期發(fā)展等，主陣地可能是在基層。最近上海剛剛完成了社區(qū)衛(wèi)生服務中心功能與建設的標準，通過發(fā)改、規(guī)劃、財政等 8 個部門制定，把這些服務功能的空間，明確預留出來。」吳乾渝說。

對于許多中國人來說，擁有自己的家庭醫(yī)生，似乎是一個遙遠的夢。其實，中國家庭醫(yī)生服務已經(jīng)覆蓋 5 億城鄉(xiāng)居民。

「上海市委市政府認為家庭醫(yī)生這支隊伍，做的很多事情已超越了看病本身，是一種非常新型的社會治理?！箙乔逭f。

自 2011 年開展以來，上海家庭醫(yī)生制度改革已經(jīng)走過 9 年，到 2020 年要建成以家庭醫(yī)生制度為核心的分級診療制度的目標已迫近關鍵節(jié)點，所有參與和期待這項改革的人們，都在憧憬著一個更好的未來。

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