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中小學(xué)（幼兒園）疫情防控期間健康狀況登記表word版可編輯.docx

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中小學(xué)（幼兒園）疫情防控期間健康狀況登記表中小學(xué)（幼兒園）疫情防控期間健康狀況登記表學(xué) 生基本信息姓名班級(jí) 年齡性別期間家庭成員是否被隔離醫(yī)學(xué)觀察/是否確診/是否疑似家長(zhǎng)姓名聯(lián)系電話家庭住址所在小區(qū) （社區(qū)、街道、村）是否有確診病例每日健康信息日期（2 月）體溫情況接觸對(duì)象情況外出情況是否有發(fā)熱、咳嗽等癥狀（如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)采取的處理措施） 15 日 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 25 日 26 日 27 日 28 日 29 日家長(zhǎng)簽字監(jiān)護(hù)人： 2020 年月日說(shuō)明：1.體溫情況填寫(xiě)：家中有體溫計(jì)的填寫(xiě)檢測(cè)度數(shù)，無(wú)體溫計(jì)的填寫(xiě)是否正常； 2.接觸對(duì)象情況是指：是否與被診斷新型冠狀病毒感染肺炎確診病例或疑似病例以及疫情重點(diǎn)地區(qū)（湖北、浙江溫州、重慶等地）人員有密切接觸； 3.家長(zhǎng)務(wù)必對(duì)以上提供的健康信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如因信息不實(shí)引起疫情傳播和擴(kuò)散，要擔(dān)由此帶來(lái)的全部法律責(zé)任。

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