班級(jí)學(xué)生心理狀態(tài)周報(bào)表.doc
2014—2015學(xué)年上學(xué)期第 周班級(jí)學(xué)生心理狀態(tài)報(bào)告表
填表說(shuō)明:
1.“學(xué)生姓名、性別、聯(lián)系方式”欄為班級(jí)中心理有困擾學(xué)生的基本信息;
2.“問(wèn)題”和“具體表現(xiàn)”欄心理委員可參照以下指標(biāo)幫助填寫,作出判斷,不在以下范圍內(nèi)的情況,“問(wèn)題”一欄填寫“例外”;
問(wèn)題
具體表現(xiàn)參考
人際關(guān)系 受人歧視,被人誤會(huì),與人發(fā)生糾紛,當(dāng)眾丟面子,多疑,經(jīng)常獨(dú)自一人上下課,寢室關(guān)系不和等 學(xué)習(xí) 考試失敗,沒(méi)有得到預(yù)期獎(jiǎng)勵(lì),想學(xué)好但是感覺(jué)學(xué)習(xí)很累、很難等 對(duì)專業(yè)不滿,無(wú)人生目標(biāo),覺(jué)得生活沒(méi)意思,空閑時(shí)間浪費(fèi)者等 戀愛(ài)與性 單戀、失戀、同性戀、性困惑等
懲罰與喪失
家庭出現(xiàn)重大變故,喪失親人,突然自己或親友病重等
人格偏差
脾氣怪異,偏執(zhí),依賴性過(guò)強(qiáng),極端自我為中心,回避集體活動(dòng)等
系部 班級(jí)
心理委員 輔導(dǎo)員
(班主任)
學(xué)生姓名 性 別 聯(lián)系方式
問(wèn)題
具體表現(xiàn)
當(dāng)事人的心理
支持源及聯(lián)系
方式
處理情況(輔導(dǎo)員填寫) 解決結(jié)果
解決途徑
系(部) 查看情況
系(部)分管學(xué)生工作領(lǐng)導(dǎo)簽字:
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