健康狀況登記表格模版 健康狀況登記表格模版 PAGE / NUMPAGES 健康狀況登記表格模版 精選文檔 健康狀況登記表 填表日期字 : 年 月 日 自己署名： 記錄人署名： 個(gè) 姓 名 性 別 出誕辰期 年 月 日 人 民 族 婚 否 文化程度 資 電 話 住 址 料 過敏史□藥物 □食品 □其余 遺傳病史 □高血壓 □糖尿病 □腫瘤 □其余 護(hù) 心理狀態(tài) □爽朗 □憂慮 □憂慮懼怕 □猜忌 □壓迫 □想念 理 疾病態(tài)度 □明亮 □不認(rèn)識(shí) □正確 □不正確 查 體 渾身狀況 □優(yōu)秀 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □惡液質(zhì) 生 飲 食 喜： 忌： 活 睡 眠 □優(yōu)秀 □一般 □易醒 □多夢 □失眠 □打鼾 □睡不熟 習(xí) 嗜 好 喜好： 喜好： 慣 飲食習(xí)慣 □葷素平衡 □葷食為主 □素食為主 □嗜鹽 □嗜油 □嗜糖 □其余 腦血管疾病 □缺血性卒中 □腦出血 □蛛網(wǎng)膜下腔出血 □短暫性腦缺血發(fā)生 □其余 心臟疾病 □心肌堵塞 □心絞痛 □冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重修 □充血性心力弱竭 □心前區(qū)痛苦 □其余 現(xiàn) 血管疾病 □夾層動(dòng)脈瘤 □動(dòng)脈閉塞性疾病 □其余 存 □胃十二指腸潰瘍 □返流性食管炎 □慢性胃炎 健 消化系統(tǒng)疾病 □潰瘍性結(jié)腸炎 □膽囊炎 □膽石癥 康 □脂肪肝 □高脂血癥 □痔瘡 □其余 問 □COPD □肺炎 □支氣管炎 □支氣管哮喘 題 呼吸系統(tǒng)疾病 □肺結(jié)核 □其余 腎臟疾病 □糖尿病腎病 □腎功能衰竭 □急性腎炎□慢性腎炎 □泌尿系統(tǒng)結(jié)石 □ 泌尿系統(tǒng)感染 □其余 其余疾病 用 用藥 1 藥 用藥 2 情 用藥 3 況 其余 備注： 表格說明： 填表人即為本表格檔案所記錄的當(dāng)事人，填表人一定保證所供給的上述信息完整正確、真實(shí)，若有與真切狀況不附而造成的全部損失由填表人自行肩負(fù)，企業(yè)對所填信息不實(shí)者，將予以直接解雇。 .

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