暑假開學(xué)前學(xué)生健康狀況登記表 個(gè)人基本信息 學(xué)生姓名 假期是否離開居住地 所在街道社區(qū) 家庭住址 學(xué)生以及同住人每日健康監(jiān)測(cè) 日期 上午體溫℃ 下午體溫℃ 身體狀況 同住人身體狀況 家長(zhǎng)簽字 20xx/1/1 20xx/1/2 20xx/1/3 20xx/1/4 20xx/1/5 20xx/1/6 20xx/1/7 20xx/1/8 20xx/1/9 20xx/1/10 20xx/1/11 20xx/1/12 20xx/1/13 20xx/1/14 備注：1.開學(xué)前，該學(xué)生與家庭成員未接觸過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)人群，未與確診人群接觸。 2.學(xué)生目前健康狀況良好，身體無(wú)異常，無(wú)發(fā)燒、咳嗽、流涕、咽痛、咳痰、胸痛 肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、氣促、腹瀉等癥狀，符合復(fù)學(xué)返校條件。 3返校后會(huì)積極主動(dòng)，?按要求自覺(jué)做好自我防護(hù)，若學(xué)生及家庭成員出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀,立即向?qū)W校匯報(bào)。 本人承諾以上提供信息均屬實(shí)。 學(xué)生監(jiān)護(hù)人簽字：

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