險(xiǎn)種： 保險(xiǎn)單號(hào)： 報(bào)案編號(hào)：
以下欄目請(qǐng)申請(qǐng)人填寫(xiě)：
受理人員： 年 月 日
被保險(xiǎn)人姓名 年齡 身份證號(hào)
事故時(shí)間 年 月 日 時(shí) 事故地點(diǎn)
申請(qǐng)人姓名 身份證號(hào) 聯(lián)系電話
申請(qǐng)人身份
□被保險(xiǎn)人本人 □指定受益人 □法定受益人 □被保險(xiǎn)人監(jiān)護(hù)人 □受益人法定監(jiān)護(hù)人
聯(lián)系地址 郵政編碼
申請(qǐng)給付事項(xiàng)： □門(mén)急診 □住院 □非住院腎透析及癌癥治療 □器官移植 □24 小時(shí)緊急支援服務(wù)
□牙科 □體檢和接種疫苗 □女性生育
申請(qǐng)給付費(fèi)用總額
被保險(xiǎn)人或出險(xiǎn)人是否在其他保險(xiǎn)公司投保 □是其他保險(xiǎn)公司（ ）□否
被保險(xiǎn)人是否獲得其它任何第三方賠償 □是 □否
以下內(nèi)容需被保險(xiǎn)人（法人）的簽字或簽章：
反保險(xiǎn)欺詐提示：
誠(chéng)信是保險(xiǎn)合同基本原則，涉嫌保險(xiǎn)欺詐將承擔(dān)以下責(zé)任：
【刑事責(zé)任】進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙犯罪活動(dòng)，可能會(huì)受到拘役、有期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)的刑事處罰。保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險(xiǎn)詐騙罪的共犯論處。
【行政責(zé)任】進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，尚不構(gòu)成犯罪的，可能會(huì)受到15日以下拘留、5000元以下罰款的行政處罰；保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，也會(huì)受到相應(yīng)的行政處罰。

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