導(dǎo)讀：

健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)等。而構(gòu)成健康保險(xiǎn)所指的疾病必須有以下三個(gè)條件：第一，必須是由于明顯非外來(lái)原因所造成的。第二，必須是非先天性的原因所造成...

　　健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)等。 而構(gòu)成健康保險(xiǎn)所指的疾病必須有以下三個(gè)條件： 第一，必須是由于明顯非外來(lái)原因所造成的。 第二，必須是非先天性的原因所造成的。 第三，必須是由于非長(zhǎng)存的原因所造成的。隨著人們的保險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)，許多消費(fèi)者都購(gòu)買了健康險(xiǎn)產(chǎn)品。那么，健康險(xiǎn)如果出險(xiǎn)了，如何申請(qǐng)理賠呢?以下是三大理賠程序說(shuō)明。

　　一、申請(qǐng)理賠

　　申請(qǐng)人：包括被保險(xiǎn)人、受益人以及他們的委托代理人，委托代理人須持有授權(quán)委托書(shū)。

　　及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案：申請(qǐng)人在知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司(具體由保險(xiǎn)條款約定)健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

　　二、理賠審查

　　1、醫(yī)療保險(xiǎn)是一種損失補(bǔ)償性質(zhì)的保險(xiǎn)，除了定額醫(yī)療保險(xiǎn)外，在一人投保多種、多份醫(yī)療保險(xiǎn)后，發(fā)生給付時(shí)，可以分別計(jì)算，但合計(jì)賠付金額應(yīng)在保險(xiǎn)金額之內(nèi)，而且不能超過(guò)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。為此，索賠時(shí)必須提供醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù);只有當(dāng)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)有其他方面承擔(dān)了一部分，保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)差額時(shí)，才可接受醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)復(fù)印件，但必須查驗(yàn)原件。

　　2、保險(xiǎn)條款約定了觀察期(又稱“等待期間”、“免責(zé)期間”)的，保險(xiǎn)責(zé)任在觀察期結(jié)束后才開(kāi)始。

　　3、對(duì)于保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)，重點(diǎn)審核醫(yī)生診斷的病名、初診日期、就診醫(yī)院及其地址電話、就診身份(社保/自費(fèi));意外傷害事故詳情;有關(guān)部門鑒定或意見(jiàn);

　　4、受益人應(yīng)為被保險(xiǎn)人本人，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，不得受理投保人的指定或變更;

　　5、投保人或被保險(xiǎn)人為醫(yī)生時(shí)，不得為被保險(xiǎn)人出具診斷書(shū)或類似證明;

　　6、醫(yī)院是指依照衛(wèi)生管理法規(guī)領(lǐng)取有效執(zhí)照的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括專供休養(yǎng)、戒毒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的機(jī)構(gòu);

　　7、根據(jù)免責(zé)條款，對(duì)被保險(xiǎn)人故意行為、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導(dǎo)致的疾病或傷害治療費(fèi)用，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任;

　　8、防止被保險(xiǎn)人裝病逃避工作騙取醫(yī)療費(fèi)用給付。

　　9、重點(diǎn)注意以下可疑跡象：被保險(xiǎn)人對(duì)工作職位、收入、雇主、工作經(jīng)歷不如實(shí)告知，或者受雇記錄不清楚、不連貫;每日醫(yī)療給付金額與被保險(xiǎn)人財(cái)務(wù)狀況不相稱;被保險(xiǎn)人家族成員理賠頻率過(guò)高;住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)、醫(yī)療措施過(guò)于昂貴且并不必須;索賠申請(qǐng)時(shí)事故原因不明，醫(yī)生只能根據(jù)被保險(xiǎn)人自述或其他主觀的信息作出診斷，特別是在失能原因認(rèn)定上;以國(guó)外住院治療的單據(jù)申請(qǐng)理賠;保單生效后不久即發(fā)生保險(xiǎn)事故，或者在保單屆滿時(shí)以及當(dāng)年度末申請(qǐng)理賠;索賠原因難于檢查，如腰痛、頭痛等;失能保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人已經(jīng)被認(rèn)定喪失工作能力，但仍在工作;申請(qǐng)文件涂改、偽造，或更改經(jīng)過(guò)拒賠的資料再次索賠。[page]

　　三、理賠給付

　　申請(qǐng)文件審核無(wú)誤，保險(xiǎn)公司應(yīng)在收齊申請(qǐng)文件后及時(shí)給付保險(xiǎn)金(法定期限為10日，也可依照保險(xiǎn)合同約定)，逾期給付應(yīng)承擔(dān)逾期利息。給付范圍為社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定其保險(xiǎn)對(duì)象應(yīng)自行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，不屬社會(huì)保險(xiǎn)給付范圍或超過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)給付范圍的費(fèi)用，具體以保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。

　　四、健康保險(xiǎn)理賠程序

　　1、立案查驗(yàn)

　　保險(xiǎn)人在接到出險(xiǎn)通知后，應(yīng)當(dāng)立即派人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)，了解損失情況及原因，查對(duì)保險(xiǎn)單，登記立案。

　　2、審核證明和資料

　　保險(xiǎn)人對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料進(jìn)行審核，以確定保險(xiǎn)合同是否有效，保險(xiǎn)期限是否屆滿，受損失的是否是保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)，索賠人是否有權(quán)主張賠付，事故發(fā)生的地點(diǎn)是否在承保范圍內(nèi)等。

　　3、核定保險(xiǎn)責(zé)任

　　保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求，經(jīng)過(guò)對(duì)事實(shí)的查驗(yàn)和對(duì)各項(xiàng)單證的審核后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出自己應(yīng)否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任及承擔(dān)多大責(zé)任的核定，并將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人。

　　4、履行賠付義務(wù)

　　保險(xiǎn)人在核定責(zé)任的基礎(chǔ)上，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)保險(xiǎn)金額及賠償或者給付期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

　　保險(xiǎn)人按照法定程序履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)后，保險(xiǎn)理賠就告結(jié)束。如果保險(xiǎn)人未及時(shí)履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)的，就構(gòu)成一種違約行為，按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，即“除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失”，這里的賠償損失，是指保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)支付的保險(xiǎn)金的利息損失。

　　為了保證保險(xiǎn)人依法履行賠付義務(wù)，同時(shí)保護(hù)被保險(xiǎn)人或者受益人的合法權(quán)益，明確規(guī)定，任何單位或者個(gè)人都不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金。

相關(guān)知識(shí)

健康保險(xiǎn)怎樣理賠
健康保險(xiǎn)怎么理賠？健康險(xiǎn)理賠流程
中國(guó)人壽健康保險(xiǎn)理賠怎么樣
天安健康險(xiǎn)理賠怎么樣
健康保險(xiǎn)理賠怎么調(diào)查
健康保險(xiǎn)理賠方法
健康福重疾險(xiǎn)保一年怎么樣？健康福重疾險(xiǎn)理賠容易嗎
健康保險(xiǎn)理賠方式有哪些?理賠流程是什么樣的?
團(tuán)體健康保險(xiǎn)如何理賠？怎么理賠團(tuán)體健康保險(xiǎn)
健康險(xiǎn)怎么理賠？ 健康險(xiǎn)理賠需哪些材料？

網(wǎng)址: 健康保險(xiǎn)怎樣理賠 http://m.u1s5d6.cn/newsview1154425.html