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健康保險按照保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險等。而構(gòu)成健康保險所指的疾病必須有以下三個條件：第一，必須是由于明顯非外來原因所造成的。第二，必須是非先天性的原因所造成...

　　健康保險按照保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險等。 而構(gòu)成健康保險所指的疾病必須有以下三個條件： 第一，必須是由于明顯非外來原因所造成的。 第二，必須是非先天性的原因所造成的。 第三，必須是由于非長存的原因所造成的。隨著人們的保險意識增強(qiáng)，許多消費者都購買了健康險產(chǎn)品。那么，健康險如果出險了，如何申請理賠呢?以下是三大理賠程序說明。

　　一、申請理賠

　　申請人：包括被保險人、受益人以及他們的委托代理人，委托代理人須持有授權(quán)委托書。

　　及時向保險公司報案：申請人在知道保險事故發(fā)生后應(yīng)及時通知保險公司(具體由保險條款約定)健康保險的被保險人或受益人對保險人請求保險金的權(quán)利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

　　二、理賠審查

　　1、醫(yī)療保險是一種損失補(bǔ)償性質(zhì)的保險，除了定額醫(yī)療保險外，在一人投保多種、多份醫(yī)療保險后，發(fā)生給付時，可以分別計算，但合計賠付金額應(yīng)在保險金額之內(nèi)，而且不能超過實際醫(yī)療費用。為此，索賠時必須提供醫(yī)療費用原始票據(jù);只有當(dāng)被保險人的醫(yī)療費用已經(jīng)有其他方面承擔(dān)了一部分，保險公司需要承擔(dān)差額時，才可接受醫(yī)療費用票據(jù)復(fù)印件，但必須查驗原件。

　　2、保險條款約定了觀察期(又稱“等待期間”、“免責(zé)期間”)的，保險責(zé)任在觀察期結(jié)束后才開始。

　　3、對于保險金給付申請書，重點審核醫(yī)生診斷的病名、初診日期、就診醫(yī)院及其地址電話、就診身份(社保/自費);意外傷害事故詳情;有關(guān)部門鑒定或意見;

　　4、受益人應(yīng)為被保險人本人，未經(jīng)被保險人同意，不得受理投保人的指定或變更;

　　5、投保人或被保險人為醫(yī)生時，不得為被保險人出具診斷書或類似證明;

　　6、醫(yī)院是指依照衛(wèi)生管理法規(guī)領(lǐng)取有效執(zhí)照的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括專供休養(yǎng)、戒毒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的機(jī)構(gòu);

　　7、根據(jù)免責(zé)條款，對被保險人故意行為、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導(dǎo)致的疾病或傷害治療費用，不承擔(dān)保險責(zé)任;

　　8、防止被保險人裝病逃避工作騙取醫(yī)療費用給付。

　　9、重點注意以下可疑跡象：被保險人對工作職位、收入、雇主、工作經(jīng)歷不如實告知，或者受雇記錄不清楚、不連貫;每日醫(yī)療給付金額與被保險人財務(wù)狀況不相稱;被保險人家族成員理賠頻率過高;住院天數(shù)過長、醫(yī)療措施過于昂貴且并不必須;索賠申請時事故原因不明，醫(yī)生只能根據(jù)被保險人自述或其他主觀的信息作出診斷，特別是在失能原因認(rèn)定上;以國外住院治療的單據(jù)申請理賠;保單生效后不久即發(fā)生保險事故，或者在保單屆滿時以及當(dāng)年度末申請理賠;索賠原因難于檢查，如腰痛、頭痛等;失能保險中被保險人已經(jīng)被認(rèn)定喪失工作能力，但仍在工作;申請文件涂改、偽造，或更改經(jīng)過拒賠的資料再次索賠。[page]

　　三、理賠給付

　　申請文件審核無誤，保險公司應(yīng)在收齊申請文件后及時給付保險金(法定期限為10日，也可依照保險合同約定)，逾期給付應(yīng)承擔(dān)逾期利息。給付范圍為社會保險規(guī)定其保險對象應(yīng)自行負(fù)擔(dān)的費用，不屬社會保險給付范圍或超過社會保險給付范圍的費用，具體以保險條款為準(zhǔn)。

　　四、健康保險理賠程序

　　1、立案查驗

　　保險人在接到出險通知后，應(yīng)當(dāng)立即派人進(jìn)行現(xiàn)場查驗，了解損失情況及原因，查對保險單，登記立案。

　　2、審核證明和資料

　　保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料進(jìn)行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產(chǎn)，索賠人是否有權(quán)主張賠付，事故發(fā)生的地點是否在承保范圍內(nèi)等。

　　3、核定保險責(zé)任

　　保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經(jīng)過對事實的查驗和對各項單證的審核后，應(yīng)當(dāng)及時作出自己應(yīng)否承擔(dān)保險責(zé)任及承擔(dān)多大責(zé)任的核定，并將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人。

　　4、履行賠付義務(wù)

　　保險人在核定責(zé)任的基礎(chǔ)上，對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。

　　保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務(wù)后，保險理賠就告結(jié)束。如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務(wù)的，就構(gòu)成一種違約行為，按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，即“除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失”，這里的賠償損失，是指保險人應(yīng)當(dāng)支付的保險金的利息損失。

　　為了保證保險人依法履行賠付義務(wù)，同時保護(hù)被保險人或者受益人的合法權(quán)益，明確規(guī)定，任何單位或者個人都不得非法干預(yù)保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金。

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