篇一 ：護理記錄單書寫要求總結

護理記錄單書寫要求總結

1、一般要求：

①頁面清潔，字體工整，表述準確，語句通順，重點突出，涂改符合要求，無錯別字，簽全名。

②記錄客觀、真實、準確、完整、使用醫(yī)學術語，體現?？铺攸c，符合護理常規(guī)要求。 ③危重病人要準確記錄每一單位時間內的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。

④護理級別書寫次數要求記錄

一級護理病人1~2記錄一次

二級護理病人3~4記錄一次

三級護理病人5~6錄一次

如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類改變隨時記

注意：評估時相應時間欄內應記錄生命體征

⑤首次護理記錄應與當班完成，出院時有小結 。

2、一般患者護理記錄單，新入院病人應記錄：時間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、 體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護理級別、飲食。

3、危重病人要準確記錄每一單位時間內的病情動態(tài)變化，時間具體到分 鐘，記錄內容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。

4、另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結果示××，胃鏡示××，彩超示××，CT示××。

5、護理措施及效果評價：原則上是有護理措施就得有效果評價。

護理措施就是護士按照護理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復的一種有效的措施。例如：

（1）定時翻身，按摩受壓皮膚，預防褥瘡發(fā)生。

（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術；心、肺疾患出現呼吸困難

（3）發(fā)紺后，呼吸衰竭、氣胸；

（4）頭高位有利于腦出血恢復期，神經外科手術后病人（一般病人）15~30°。

（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側，胸、腰、椎手術后，疝修

（6）下肢靜脈曲張術后平臥位，患者抬高30~40°等。

（7）發(fā)燒病人物理降溫均屬于護理措施。

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篇二 ：護理記錄單中常見的問題及對策2

護理記錄單中常見的問題及對策

鐘翟 李曉娟

貴州航天醫(yī)院外科，貴州遵義 563003

近年來，隨著國家法律不斷完善，法制教育逐漸深入，全民的法律意識不斷提高，特別是醫(yī)療體制的改革和全民醫(yī)保的普及，病人對醫(yī)院的要求越來越高。以及《侵權責任法》的頒布實施，在醫(yī)療工作實踐中，很明顯地感覺到病人的法律意識逐漸加強。投訴和付諸于法律的醫(yī)療糾紛呈上升趨勢。作為醫(yī)務工作者就應該加強法律學習、依法辦事。在維護好病人的權力的同時，也要學會用法律自我約束，自我保護。把法律作為工作責任、個人權利、義務、自由的價值尺度，更好地為人民的健康服務。

抽查我院20xx年至20xx年護理記錄單450份，按照二級甲等醫(yī)院護理書寫評分標準進行評分[1]，結果：符合標準的僅366份，合格率為81.33%，不符合標準的有84份，占18.67%（見表1）?，F將檢查中存在的主要問題報告如下：

表1 20xx年—20xx年護理記錄抽查結果

書寫日期 抽查份數 合格份數 不合格份數(%)

20xx年150 117(78%) 33(22%)

20xx年150 123(82% 27(18%)

20xx年150 126(83.33%) 24(16%)

表2 整改前后護理記錄書寫情況

書寫日期 抽查份數 合格份數（%） 20xx—20xx年150 145(96.67%)

20xx年450 366(81.33%)

合 計 600 511(85.17%)

注：X2=7.91 ；p＜0.01

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篇三 ：護理記錄單的書寫

護理記錄單的書寫

護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。護理記錄，不僅能反應醫(yī)院醫(yī)療護理質量、學術及管理水平，而且為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規(guī)范，護理記錄的質量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。

1 護理記錄書寫的意義

護理記錄是醫(yī)療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護理情況，體現了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫(yī)護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。 2 護理記錄書寫的內容

2.1 入院評估表 患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。

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篇四 ：護理記錄單的書寫規(guī)范

護理記錄單的書寫規(guī)范

一、 記錄內容

記錄內容為患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入水量、各種治療、處置和用藥，患者病情和動態(tài)，護理措施和效果，以及特殊檢查等。

（一）一般護理記錄

1、 新入院病人首次護理記錄

“首次護理記錄”寫在書寫日期同行居中，內容包括：病人入院時間、平診、急診、入院方式、入院時病情、主觀資料（主訴）、客觀資料（癥狀、體征）、生命體征、醫(yī)囑、護理級別、飲食、主要治療原則、護理要點（重點觀察內容）、護理措施、病人注意事項。有褥瘡病人，詳細記錄、褥瘡面積、部位、深度。

首次護理記錄均應當班完成，特殊情況下可適當延長，但不超過入院后8小時。

2、 一般病人護理記錄單

記錄病人一般情況（精神、神志、飲食、排泄）、生命體征、主觀資料（主訴、癥狀、體征），根據病情提出預防控制措施并進行效果評價、特殊用藥及用藥后反應（對護理措施落實情況、效果評價）。

一般情況一級護理1—2天記錄一次，二級護理3—4天記錄一次，三級護理5 —6天記錄一次，病人病情變化隨時記錄，且具有連續(xù)性，護理措施要準確及時進行評價。

3、 手術前護理記錄

記錄患者精神、心理狀態(tài)、心理護理、術前準備及術前用藥。

4、 手術護理記錄

應記錄科別、姓名、性別、年齡、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、術中所用器械和敷料數量點清，核對巡回護士、器械護士簽全名。術中輸血應有巡回護士按輸血記錄標準記錄在一般護理記錄單中。手術包合格證貼于手術記錄單相應位置，（合格證：3M膠帶指卡并注明手術包名稱、消毒日期、失效日期、打包人）有專用護理記錄表。

5、 手術后護理記錄

回房后即記錄：手術時間、麻醉種類、手術方式、手術經過是否順利、回房時間、麻醉清醒時間、臥位、生命體征、各種引流管是否通暢、切口是否有滲血、術后醫(yī)囑、治療原則、護理級別、飲食種類、有無排氣、排尿、病人主訴及處置、治療后效果。

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篇五 ：護理記錄單書寫范例

護理記錄單書寫范例

一、轉入護理記錄

1、樣例1：

　　1-11 13:15

　　于十二時由急診科轉入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于 右手輸液中，林格組500ml 60gtt/min，余200 ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脈玄細，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg 入院后積極術前各項準備，向患者及家屬交待術前術后注意事項，并給予術前麻醉藥物應用，于十二時三十分送入手術室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示 了解。

2、樣例 2：

　　1-11 14：00

病人于14：00由內四科轉入我科，擔架抬入病房，由內四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、轉出護理記錄

內容包括患者轉出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施（心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療），將轉入的科室名稱。

1、樣例 1

　　9-20 14:10

　　T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。

2、樣例 2

　　1-11 13:30

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。滴流已結束。

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篇六 ：一般護理記錄單書寫

一般護理記錄單書寫要求

1.記錄方法明確責任人，制定病室責任護士，除總務護士，辦公護士外均要分管病人，完成一般護理記錄單。由當班護士在入院時間首次記錄，并在入院當天20：00和次晨書寫病情小結，病情變化隨時記錄。

2.記錄時間新入院患者每班都要求記錄一般護理記錄單，一級護理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結，病情穩(wěn)定的患者至少應在2天內記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。二級護理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。護理患者至少每5天記錄一次，患者待手術期間，自入院之日起至術前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。產科、兒科除按本專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應按上述內容執(zhí)行。

3.記錄內容記錄內容包括姓名、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。醫(yī).學教育網搜集整理新入院病人應記錄入院的主要原因和時間、簡要發(fā)病經過、主要癥狀體征、生命體征的測量、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。出院患者應記錄患者轉歸方式、康復指導、出院用藥宣教等。

4.非凡交代內容如患者拒絕輸液、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護理記錄單上體現，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。手術前一日記錄生命體征，術前預備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。對于手術當日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過38.5℃、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術室時和回病房后的生命體征、清醒時間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項。

5.記錄單要求應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、合法等原則，使用醫(yī)學術語、簡單扼要，體現?？谱o理及?？萍膊〉奶攸c。

6.書寫格式首行空兩格，每行行末空兩格，每次書寫小結要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結有一次簽名即可。

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篇七 ：表格式護理記錄單書寫要求

蘇州市立醫(yī)院北區(qū)

表格式護理記錄單書寫要求

一、護理相關規(guī)章一一 《 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 》

病歷書寫的墓本原則和要求：

1 、書寫應當客觀、真實、準確、及時，完整，規(guī)范

2 、安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人．離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字‘ 3 、手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

4 、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察 〃 護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

二、護理病歷書寫基本規(guī)范

護理文書（歸檔）包括：

1 、體溫單

2 、醫(yī)囑單

3 、病程記錄中的手術清點單

4 、護理記錄單表格式護理記錄單

設：

手術科室護理記錄

單非手術科室護理記錄

單腦神經科護理記錄單

產科護理記錄單

另：

24 小時進出量記錄單

毛細血糖監(jiān)測單

不歸檔護理文件

整體護理大病歷

護理評估單

交接記錄單

護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）

執(zhí)行記錄單

巡視單等

簡化記錄遵守的原則

一、根據患者病情的需要。臨床護理實踐中，患者個體情況和病情的差異千變萬化，判斷何時書寫護理記錄要根據實際情況靈活掌握，不可機械理解“只有當醫(yī)生下達病危、病重時的醫(yī)囑之時”。

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篇八 ：護理記錄單書寫范例

護理記錄單書寫范例

一、轉入護理記錄

1、樣例1：

1-11 13:15

于十二時由急診科轉入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于 右手輸液中，林格組500ml 60gtt/min，余200 ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脈玄細，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg 入院后積極術前各項準備，向患者及家屬交待術前術后注意事項，并給予術前麻醉藥物應用，于十二時三十分送入手術室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示 了解。

2、樣例 2：

1-11 14：00

病人于14：00由內四科轉入我科，擔架抬入病房，由內四科帶入留臵尿管、留臵胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、轉出護理記錄

內容包括患者轉出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施（心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療），將轉入的科室名稱。

1、樣例 1

9-20 14:10

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。

2、樣例 2

1-11 13:30

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉至內分泌，患者昏睡，留臵尿管通暢，留臵胃管通暢，患者日內排尿370ml。滴流已結束。

三、輸血護理記錄

記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護士，滴數，有無異常反應，輸血完時間應予記錄。

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