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來源：泰然健康網 時間：2025年04月17日 09:25

11月1日，2023年度“北京普惠健康?！闭介_放投保，住院自費責任免賠額健康人群降至1.5萬元，特定既往癥人群降至2萬元，特藥責任免賠額統(tǒng)一降至0元。關于“北京普惠健康保”如何使用及理賠，北京市醫(yī)保局和“北京普惠健康?！惫脖ｓw給出假設案例：

55歲的Y先生是北京市居民醫(yī)保參保人，2022年11月參?！氨本┢栈萁】当！?，年保費195元，2023年1月1日“北京普惠健康?！北Ｕ仙?。

2023年度“北京普惠健康?！北Ｕ戏桨?/strong>

出險

1、門診＋住院治療：

Y先生為北京普惠健康保非特定既往癥人群，在北京普惠健康保保障生效后，因肺部惡性腫瘤在北京市某三甲醫(yī)院同一保單年度內多次門診＋住院治療，總治療費用78.5萬元（門診3.5萬元＋住院75萬元），其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷25.45萬元，大病保險基金報銷21.56萬元，個人負擔醫(yī)療費用31.49萬元（自付一和自付二共12.99萬元＋自費18.5萬元）

2、外購特藥（Y先生根據病情選擇國內特藥或海外特藥）:

（1）若選擇國內特藥：在北京普惠健康保指定醫(yī)療機構和藥店購買英飛凡（度伐利尤單抗注射液），符合本保險約定的國內特藥適應癥范圍，該藥品為自費藥品，個人需承擔該藥品的自費部分52.09萬元。

（2）若選擇海外特藥：在北京普惠健康保海外特藥指定醫(yī)療機構購買GAVRETO（pralsetinib／晉拉替尼膠囊）,GAVRETO為《北京普惠健康保特定藥品目錄》內的海外特藥，符合本保險約定的海外特藥適應癥范圍，該藥品為自費藥品，個人需承擔該藥品的自費部分73萬元（因海外特藥為專人專用，每個人專屬的藥品的價格和批號都不一定相同，實際價格以實際申請時間對應的采購批次價格為準，此處價格僅作舉例，不作為理賠依據）。

注：北京普惠健康保特定既往癥為保障生效前惡性腫瘤等5類疾病及其并發(fā)癥，具體詳見“北京普惠健康?！蓖侗＝缑妗Ｓw凡為《北京普惠健康保特定藥品目錄》內的國內特藥。GAVRETO為《北京普惠健康保特定藥品目錄》內的海外特藥。

理賠

1、醫(yī)保內門診＋住院醫(yī)療費用（自付一＋自付二）報銷：【12.99萬元-3.04萬元（免賠額）】*80%=7.96萬元

2、醫(yī)保外住院醫(yī)療費用（自費）報銷：【(18.5萬元-1.5萬元（免賠額）】*70%=11.9萬元

3、外購特藥報銷：

選擇國內特藥：【52.09萬元-0萬元（免賠額）】*60%=31.25萬元

選擇海外特藥：【73萬元-0萬元（免賠額）】*60%=43.8萬元

合計北京普惠健康保理賠金額：

選擇國內特藥：7.96萬元＋11.9萬元＋31.25萬元＝51.11萬元

選擇海外特藥：7.96萬元＋11.9萬元＋43.8萬元＝63.66萬元

Y先生購買北京普惠健康?；ㄙM195元，選擇國內特藥北京普惠健康保賠付51.11萬元，選擇海外特藥北京普惠健康保賠付63.66萬元。

（詳細保障方案請見“北京普惠健康?！蓖侗＝缑嫦嚓P內容，上述案例系為方便了解保障內容而作的假設，僅作案例使用，不作為理賠依據）。

提示

去年是以健康人群身份投保“北京普惠健康?！?，在保障期間確診了特定既往癥，今年續(xù)保還能享受健康人群的保障待遇嗎？

答：可以。如果被保人首次保障生效前被保險人無特定既往癥，保險期間內罹患特定既往癥，仍可按健康人群標準獲得高比例賠付；如果被保人首次生效前為有特定既往癥，因今年特定既往癥范圍縮小，要確認所患疾病是否在今年規(guī)定的特定既往癥范圍內，如果不在，可按健康人群比例給付。且每年特定既往癥會進行調整優(yōu)化，健康人群和特定既往癥賠付標準詳見保障計劃表。

來源：北京日報客戶端 實習記者 柴嶸

流程編輯：U022

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