首頁資訊每28秒一個(gè)理賠結(jié)案揭秘眾安保險(xiǎn)健康險(xiǎn)理賠科技三劍客

每28秒一個(gè)理賠結(jié)案揭秘眾安保險(xiǎn)健康險(xiǎn)理賠科技三劍客

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年04月04日 11:54

近日，眾安保險(xiǎn)發(fā)布2021年健康險(xiǎn)理賠服務(wù)年報(bào)（下稱“報(bào)告”），報(bào)告顯示，科技加持下，眾安健康險(xiǎn)理賠效率和用戶體驗(yàn)再次提升，最快15秒即可完成理賠結(jié)案，客戶獲賠等待時(shí)長同比減少57%。

在實(shí)現(xiàn)共同富裕進(jìn)程中，全民健康承擔(dān)著重要職責(zé)。通過眾安健康險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保普惠的推動(dòng)下，為降低癌癥病人的醫(yī)療費(fèi)用，已有累計(jì)超50種癌癥特藥納入醫(yī)保，進(jìn)入醫(yī)保后癌癥特藥價(jià)格降幅超50%。

報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，需患者自行承擔(dān)的大病合理醫(yī)療費(fèi)用眾安健康險(xiǎn)近100%給付，特藥理賠惠及的癌癥客戶數(shù)成倍增長，肺癌患者所需特藥費(fèi)用平均下降70%，乳腺癌患者所需特藥費(fèi)用平均下降73%。眾安健康險(xiǎn)為推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)成為醫(yī)保的有效補(bǔ)充，降低自費(fèi)患者的支付門檻和支付壓力貢獻(xiàn)自己的一份力量。

理賠科技三劍客驅(qū)動(dòng)理賠體驗(yàn)再升級

繼2021年上半年眾安保險(xiǎn)升級健康險(xiǎn)理賠底層系統(tǒng)，上線“全智能理賠”之后，眾安健康險(xiǎn)再次顛覆對傳統(tǒng)理賠模式的認(rèn)知，通過新理賠科技三劍客“智能理賠、智能校驗(yàn)、智能上傳“，給客戶帶來“速度快、流程易、免材料”的全新科技新體驗(yàn)。

速度快依靠“智能理賠”系統(tǒng)，材料分類、信息采集、自動(dòng)審核結(jié)案全鏈路智能化處理，最快理賠結(jié)案速度相比2020年同期縮短50%。流程易依靠“智能校驗(yàn)”技術(shù)，客戶通過眾安保險(xiǎn)App上傳的理賠材料后，智能甄別系統(tǒng)可以做到OCR自動(dòng)圖文識別，NLP自然語義解析，90%以上的理賠案件可以做到客戶一次性提交理賠材料后不用補(bǔ)交。免材料依靠“智能上傳”，眾安健康險(xiǎn)通過發(fā)票信息后臺直連，讓客戶在理賠過程中可以免上傳電子發(fā)票，簡化理賠材料的同時(shí)，也讓保險(xiǎn)理賠更加低碳環(huán)保。

在以上新科技的加持下，眾安健康險(xiǎn)理賠速度不斷超越，平均每28秒就有一個(gè)理賠結(jié)案，95%理賠實(shí)現(xiàn)線上申請，客戶獲賠等待時(shí)長同比減少57%，萬元及以下案件專屬通道“1日賠”99%在24小時(shí)內(nèi)快速完成結(jié)案。

憑借理賠服務(wù)的專業(yè)優(yōu)勢，2021年12月，“健康險(xiǎn)(醫(yī)療)全智能理賠項(xiàng)目”榮獲中國銀行保險(xiǎn)報(bào)評選的“2021 年度數(shù)字化服務(wù)卓越案例”；“1日賠”服務(wù)榮獲權(quán)威媒體頒發(fā)“十佳熱門健康管理服務(wù)”獎(jiǎng)項(xiàng)。

“重疾-慢病-小病-消費(fèi)醫(yī)療”理賠范圍全覆蓋

眾安健康險(xiǎn)從2015年上線首個(gè)產(chǎn)品以來，累計(jì)服務(wù)客戶數(shù)超過3000萬?；诶碣r大數(shù)據(jù)對客戶需求的分析，讓保障結(jié)構(gòu)完整覆蓋“重疾-慢病-小病-日常所需”的健康需要。

在重疾醫(yī)療上，商業(yè)健康險(xiǎn)作為醫(yī)保有力補(bǔ)充，助力共同富裕的作用正在得到提升。報(bào)告顯示，眾安保險(xiǎn)秉持對被保人自己承擔(dān)的特藥費(fèi)用合理報(bào)銷的原則，白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤成為平均賠付費(fèi)用最高的三種疾病，這三種疾病的治療費(fèi)用平均超過35萬元，最高治療費(fèi)用高達(dá)100萬元。

根據(jù)報(bào)告中理賠案例，客戶T因多發(fā)性骨髓瘤需要使用多種抗腫瘤特藥，眾安健康險(xiǎn)及時(shí)安排合作藥房定期派發(fā)藥品，并為客戶墊付特藥費(fèi)用超70萬，確?？蛻舻玫接行е委煛?/p>

緊跟醫(yī)保趨勢，眾安健康險(xiǎn)也在重疾領(lǐng)域?qū)⑿炉煼?、新藥品及時(shí)納入商保責(zé)任。如“尊享e生2022版”醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中已納入2款CAR-T療法藥品、30種未成年人罕見病特藥、乳腺癌治療突破性創(chuàng)新藥等。

此外，2021年眾安保險(xiǎn)嘗試產(chǎn)品創(chuàng)新，在高齡、慢病、特需、專病?？票Ｕ戏矫婕?xì)分領(lǐng)域、精準(zhǔn)服務(wù)，為已病、慢病人群提供保障：一方面突破性的在百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中明確承擔(dān)既往癥，另一方面開創(chuàng)“慢性疾病”的健康管理新模式，圍繞疾病設(shè)計(jì)，先后針對糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、乳腺疾病、肝病和腎病人群推出專屬百萬醫(yī)療計(jì)劃。

報(bào)告顯示，為滿足慢病人群治療需求，眾安健康險(xiǎn)累計(jì)推出慢病產(chǎn)品42個(gè)，全國首個(gè)乙肝人群專屬的百萬醫(yī)療險(xiǎn)——“乙肝?！崩碣r服務(wù)超1.4萬肝病人群；在解決小病小痛的問題上，累計(jì)為客戶提供門急診理賠服務(wù)超14萬次；在消費(fèi)醫(yī)療領(lǐng)域，聯(lián)合國內(nèi)知名光學(xué)企業(yè)，為千萬青少年的視力健康保駕護(hù)航。

理賠服務(wù)有溫度不出險(xiǎn)也能用到好服務(wù)

眾安健康險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)顯示，2021年出險(xiǎn)用戶中女性用戶占比53.8%，略高于男性。出險(xiǎn)疾病中，惡性腫瘤是頭號高發(fā)疾病，女性高發(fā)惡性腫瘤為乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌、宮頸癌、卵巢癌，男性高發(fā)惡性腫瘤為肺癌、肝癌、胃癌、直腸癌、結(jié)腸癌。

自世界衛(wèi)生組織明確提出癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來，癌癥的篩查和早診早治，已被公認(rèn)為癌癥防控最有效的途徑。為幫助客戶更早布局健康，眾安健康險(xiǎn)“尊享e生2022版”中新增了12項(xiàng)癌癥高發(fā)臟器部位的早篩服務(wù)，客戶可根據(jù)自身需要選擇專項(xiàng)檢查，提前獲悉患癌風(fēng)險(xiǎn)，有效促進(jìn)癌癥預(yù)防。

另外，從報(bào)告披露的多個(gè)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，眾安健康險(xiǎn)理賠服務(wù)不局限傳統(tǒng)，在基于互聯(lián)網(wǎng)的“保險(xiǎn)+醫(yī)療+醫(yī)藥”健康生態(tài)閉環(huán)戰(zhàn)略下，以眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為依托，打造集合“隨心用、省心付、安心診、放心治、舒心養(yǎng)、省心賠“的閉環(huán)健康管理體驗(yàn)。

讓保險(xiǎn)有溫度，護(hù)航更多需要保障的客戶及其家庭，眾安健康險(xiǎn)發(fā)展之初即抱有為億萬國民提供醫(yī)療健康保障的初心，并不斷以科技升級客戶體驗(yàn)，無論是全智能理賠的打造，還是產(chǎn)品的迭代和醫(yī)、藥產(chǎn)業(yè)鏈的構(gòu)建，眾安健康險(xiǎn)都在向“讓保險(xiǎn)真正服務(wù)好國民全面的醫(yī)療健康需求”的目標(biāo)而努力。

責(zé)任編輯 | 陳斌