補(bǔ)液是臨床上最常見的情況之一，很多醫(yī)生都會(huì)碰到相應(yīng)的補(bǔ)液?jiǎn)栴}。原發(fā)病不同，不同患者的補(bǔ)液策略和方法會(huì)有所不同。本文將總結(jié)補(bǔ)液的基本原則，包括出現(xiàn)低血量甚至休克時(shí)，應(yīng)該遵守的補(bǔ)液基本思路。

基本概念
嚴(yán)重低血容量是指外周灌注降低，表現(xiàn)為毛細(xì)血管再充盈延遲和四肢冰冷并出現(xiàn)花斑；低血容量性休克是指嚴(yán)重低血容量且低血壓；這兩類患者需要快速容量補(bǔ)充。延遲治療可導(dǎo)致缺血性損傷，并可能導(dǎo)致不可逆性休克和多器官系統(tǒng)衰竭。
這種情況下，通常需要考慮 3 個(gè)問(wèn)題：補(bǔ)液速率，輸注液體的類型，以及對(duì)合并乳酸酸中毒患者輸注緩沖液治療的作用 。
通常不應(yīng)給予血管加壓藥（如去甲腎上腺素），因?yàn)檫@類藥物并不能糾正原發(fā)疾病且往往會(huì)進(jìn)一步減少組織灌注。

補(bǔ)液速度
若患者有低血容量性休克，如果液體仍持續(xù)丟失（如持續(xù)出血或液體積聚在第三間隙），沒(méi)有其他輔助檢查的支持（有時(shí)即使有血液檢查和 CT，也很難判斷）無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)估該患者的總失液量。通常：
1. 初始階段：應(yīng)盡可能快地輸注至少 1～2 L 等張晶體溶液（就是生理鹽水），恢復(fù)組織灌注。
2. 維持階段：對(duì)于低血容量者，只要體循環(huán)血壓仍然較低，就應(yīng)該以初始的快速率繼續(xù)補(bǔ)液。血壓（如，平均動(dòng)脈壓 65～70 mmHg，不超過(guò) 70 mmHg）、這個(gè)時(shí)候，最重要的是觀察尿量、精神狀態(tài)和外周灌注等臨床體征。這些體征足以指導(dǎo)復(fù)蘇。
隨著補(bǔ)液進(jìn)行，部分患者會(huì)出現(xiàn)外周水腫。很多醫(yī)生就此認(rèn)為液體已經(jīng)足夠，于是減速甚至停止補(bǔ)液。但實(shí)際上，這通常是由急性稀釋性低白蛋白血癥所致，不應(yīng)作為液體復(fù)蘇充分或液體過(guò)剩的標(biāo)志。
3. 監(jiān)測(cè)補(bǔ)液：若患者經(jīng) 1～2 小時(shí)的初始液體復(fù)蘇無(wú)效，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓有助于指導(dǎo)治療。如果沒(méi)有這方面的條件，只能靠醫(yī)生的嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)，以及很快就可以獲得的動(dòng)脈血?dú)夥治?，特別是注意乳酸的變化來(lái)分析。（后面會(huì)提到高乳酸患者的碳酸氫鈉用法）
通常不應(yīng)給予血管加壓藥（如去甲腎上腺素），因?yàn)檫@類藥物并不能糾正原發(fā)疾病且往往會(huì)進(jìn)一步減少組織灌注。

補(bǔ)充液體的選擇
（一）目前有 3 種主要的補(bǔ)充液體類型：
1. 晶體溶液：包括鹽溶液、緩沖液（對(duì)于高氯血癥患者）（如，乳酸林格氏液、碳酸氫鹽緩沖型 0.45% 鹽水），最常用的是生理鹽水。
2. 含膠體溶液：包括白蛋白溶液、羥乙基淀粉溶液、右旋糖酐溶液和明膠溶液。
3. 血液制品或血液替代品：包括濃縮紅細(xì)胞和血液替代品。
（二）液體的選擇
1. 液體的選擇部分取決于丟失液體的類型
比如說(shuō)出血的患者肯定是輸血，目標(biāo)血細(xì)胞比容通常不應(yīng)超過(guò) 30%。因?yàn)檫^(guò)度增加并非氧運(yùn)輸所必需，且可能增加血液黏度，有可能導(dǎo)致已經(jīng)受損的毛細(xì)血管循環(huán)發(fā)生瘀滯。
2. 首選晶體液：
總的來(lái)說(shuō)，若患者嚴(yán)重液體不足的原因不是出血，治療優(yōu)選晶體液（通常為生理鹽水），而不是含膠體溶液。應(yīng)避免使用高滲淀粉溶液，因?yàn)樗鼤?huì)增加急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）風(fēng)險(xiǎn)、增加腎臟替代治療的需要及增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。
晶體液，特別是鹽水溶液在擴(kuò)充血漿容量方面的有效性和膠體液相當(dāng)，但由于其分布于血管外的特性，用量通常是膠體液的 1.5～3 倍。但這不一定有害，因?yàn)橐后w丟失也導(dǎo)致間隙液不足，而給予鹽水溶液能使其恢復(fù)。
我相信很多醫(yī)生，尤其是外科醫(yī)生，在大量輸注鹽水時(shí)，往往擔(dān)心肺水腫、心衰的發(fā)生。因此總是怕鹽水太多，希望換點(diǎn)別的，比如膠體。這種想法可以理解，但是我們要仔細(xì)思考一下：
在保留肺功能方面，含膠體溶液并非更有效。缺乏這種保護(hù)作用，至少部分原因是因?yàn)榉闻菝?xì)血管對(duì)白蛋白有相對(duì)較高的通透性，導(dǎo)致肺間質(zhì)膠體滲透壓高于皮下組織。出現(xiàn)低白蛋白血癥時(shí)，由于穿過(guò)毛細(xì)血管壁的白蛋白減少，肺泡間質(zhì)的蛋白質(zhì)濃度相應(yīng)降低。凈效應(yīng)是跨毛細(xì)血管膠體滲透壓梯度改變很小或者沒(méi)有改變，因此發(fā)生肺水腫的可能性很低。相比之下，鹽溶液輸注引起的急性低白蛋白血癥可導(dǎo)致周圍組織水腫，這會(huì)影響美觀，但不會(huì)危及生命。畢竟，如果真存在白蛋白明顯降低，我們還是可以輸注白蛋白的。
3. 白蛋白
有以下兩個(gè)可能的優(yōu)勢(shì)：(1) 更快速擴(kuò)充血漿容量，因?yàn)槟z體溶液存留在血管內(nèi)（鹽溶液與此相反，3/4 的鹽溶液進(jìn)入間質(zhì)組織），(2) 出現(xiàn)肺水腫風(fēng)險(xiǎn)更低，因?yàn)椴粫?huì)發(fā)生稀釋性低白蛋白血癥。但隨機(jī)試驗(yàn)和 meta 分析均未能證實(shí)使用白蛋白有益。所以，除非是低于 30 mmol/L，一般不首選白蛋白。
4. 淀粉
使用高滲淀粉溶液與 AKI 風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，在一些研究中還與死亡率增加有關(guān)。對(duì)危重癥患者 (包括膿毒性休克患者) 使用淀粉溶液不但缺乏益處，而且還有潛在不良反應(yīng)，所以不建議使用。

高乳酸血癥患者怎樣補(bǔ)充碳酸氫鹽?
前面已經(jīng)提到，監(jiān)測(cè)血?dú)猓貏e是乳酸，可以很好的判斷補(bǔ)液情況。但是，發(fā)現(xiàn)乳酸明顯升高（一般超過(guò) 6 mmol/L），并且能夠排除心衰，雙胍類藥物中毒等誘發(fā)因素導(dǎo)致的乳酸酸中毒，應(yīng)該如何補(bǔ)充碳酸氫鹽呢？
（一）哪些患者應(yīng)接受碳酸氫鹽治療 ：
注意兩個(gè)數(shù)值：pH < 7.1 且血清碳酸氫鹽水平 ≤ 6 mmol/L 的患者，應(yīng)接受碳酸氫鹽治療。
若患者的 pH 值 ≤ 7.1 而血清碳酸氫鹽水平 > 6 mmol/L，則提示 PCO2 > 20 mmHg，這表明患者通氣不足。對(duì)于這類患者（代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒）應(yīng)考慮機(jī)械通氣，因?yàn)樵谶@種情況下給予碳酸氫鈉可能會(huì)加重呼吸性酸中毒。
對(duì)于酸中毒不太嚴(yán)重（即，pH 值為 7.1-7.2）但存在重度急性腎損傷（即，血清肌酐升高至 2 倍或以上，或者少尿）的患者，給予碳酸氫鹽治療。
在嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，機(jī)體代謝會(huì)出現(xiàn)如下問(wèn)題：左室收縮力降低，心律失常，動(dòng)脈血管舒張伴靜脈收縮，對(duì)兒茶酚胺血管加壓藥的反應(yīng)受損。這些都會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：碳酸氫鈉對(duì)于上述情況可能起到治療作用。因?yàn)樘妓釟溻c或許能治療或預(yù)防這些不良臨床反應(yīng)，而這些反應(yīng)都可引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。
（二）補(bǔ)充碳酸氫鈉最重要的注意事項(xiàng)：
如上所述，患者在接受碳酸氫鹽治療前，應(yīng)通氣充足，簡(jiǎn)單說(shuō)就是看  PCO2，超過(guò) 20，必須考慮通氣問(wèn)題，包括使用支氣管擴(kuò)張藥物以及機(jī)械通氣。
（三）治療目標(biāo)：
一定要記住疾病原則：使用碳酸氫鹽只是權(quán)宜之計(jì)，治療的主要目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)基礎(chǔ)疾?。ㄈ?，休克、膿毒癥）。我們的目標(biāo)是在逆轉(zhuǎn)引起代謝性酸中毒的原發(fā)病程之前，維持動(dòng)脈血 pH 值 >7.1。
在你決定用藥之前，問(wèn)一下你自己診斷是否清楚？疾病誘因能否消除？原發(fā)病能否控制？如果答案都是否定的，就不要亂用。如果已經(jīng)危及生命，那還是機(jī)械通氣和 crrt 更可靠。
除非可逆轉(zhuǎn)引起乳酸過(guò)度產(chǎn)生的病理過(guò)程，否則外源性碳酸氫鹽治療的任何效果都是短暫的。
（四）碳酸氫鹽及替代藥物治療的潛在危害
快速輸注碳酸氫鈉會(huì)帶來(lái)許多潛在的不良反應(yīng)：動(dòng)脈及組織毛細(xì)血管 PCO2  增加，乳酸產(chǎn)生加速，離子鈣降低，高鈉血癥，細(xì)胞外液容量增加。所以，選擇碳酸氫鹽輸注一定慎之又慎。
（五）治療方法
1. 確?；颊咄獬渥闶侨樗崴嶂卸净颊哂行褂猛庠葱蕴妓釟潲}治療的一個(gè)必要條件。在非插管的重度酸血癥患者中，恰當(dāng)?shù)耐夥磻?yīng)應(yīng)使 PCO2  至少降至 15 mmHg，通常降至 10～12 mmHg。
2. 如果碳酸氫鹽治療升高了 pH 值，則可降低離子鈣濃度并引起不良的血流動(dòng)力學(xué)后果。所以，血?dú)夥治隼锏碾x子鈣一定要注意，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性輸注鈣劑。
3. 如果通氣充足，對(duì)于重度乳酸酸中毒的患者（pH 值 <7.1），應(yīng)靜脈快速輸注碳酸氫鈉，劑量為 1～2 mmol/kg。（最常用的 5% 碳酸氫鈉 250 mL，含有大約 150 mmol）30～60 分鐘后復(fù)查血?dú)?，若重度乳酸酸中毒仍然存在（pH 值 <7.1），則再次給予相同劑量的碳酸氫鈉。
4. 必須再三強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)重高乳酸，合并酸中毒，是極度危險(xiǎn)情況，補(bǔ)充碳酸氫鹽，一定要慎之又慎，最好在有機(jī)械通氣和 crrt 保駕的情況下補(bǔ)充。并且，一定要針對(duì)原發(fā)病治療。重要的事情說(shuō)三遍：補(bǔ)充碳酸氫鹽只是權(quán)宜之計(jì)！

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題圖：站酷海洛

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編輯： 王錦玥

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