胰腺癌是常見的胰腺腫瘤，是一種惡性程度高、診斷和治療較困難的消化道惡性腫瘤，其中約90％是起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌，其發(fā)病率和死亡率近年來(lái)明顯上升，5年生存率不足1％，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期確診率低，手術(shù)切除率亦較低。本病的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為1.5～2:1，男性患者遠(yuǎn)較絕經(jīng)前婦女多見，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。

　　胰腺癌的病因尚不十分清楚，發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳等因素有關(guān);近年來(lái)調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群;也有人注意到慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的比例明顯增高;另外還有許多因素與此病的發(fā)生有一定關(guān)系，如職業(yè)、環(huán)境、地理等。

　　臨床表現(xiàn)

　　胰腺癌臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的部位、病程早晚、有無(wú)轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點(diǎn)是病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛和黃疸。雖然有自覺痛，但并不是所有病人都有壓痛，如果有壓痛則和自覺痛的部位是一致的。

　　1、腹痛

　　疼痛是胰腺癌的主要癥狀，不管癌位于胰腺頭部或體尾部均可能存在疼痛。中腹或左上腹、右上腹部疼痛多見，少數(shù)病例主訴為左右下腹、臍周或全腹痛，甚至有睪丸痛，易與其他疾病相混淆。當(dāng)癌累及內(nèi)臟包膜、腹膜或腹膜后組織時(shí)，在相應(yīng)部位可有壓痛。

　　2、黃疸

　　黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀和體征。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃如醬油色，皮膚發(fā)黃并進(jìn)行性加重伴有皮膚瘙癢，同時(shí)出現(xiàn)陶土樣大便，這是由于膽總管下端受侵犯或被腫瘤壓迫所致。黃疸為進(jìn)行性加重，雖可以有輕微波動(dòng)，但不可能完全消退。黃疸的暫時(shí)減輕，在早期與壺腹周圍的炎癥消退有關(guān)，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫，壺腹腫瘤所產(chǎn)生的黃疸比較容易出現(xiàn)波動(dòng)。

　　胰體尾癌一旦出現(xiàn)黃疸則多為晚期，因腫瘤波及胰頭而發(fā)生黃疸。另有少數(shù)胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。約1/4的病人合并頑固性的皮膚瘙癢，往往為進(jìn)行性惡化。

　　3、消化道癥狀

　　最多見的為食欲不振，其次有惡心、嘔吐，可有腹瀉或便秘甚至黑便，腹瀉常常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進(jìn)入十二指腸有關(guān)。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導(dǎo)致胰腺外分泌功能不良，也必然會(huì)影響食欲。少數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性嘔吐。約10％病人有嚴(yán)重便秘。

　　由于胰腺外分泌功能不良而導(dǎo)致腹瀉，脂肪瀉為較晚期的表現(xiàn)，比較罕見。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便。脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯栓塞，繼發(fā)胰源性門脈高壓癥，偶可發(fā)生食管下段曲張靜脈破裂大出血。

　　4、消瘦、乏力

　　胰腺癌和其他癌不同，常在初期即有消瘦、乏力。

　　5、腹部包塊

　　胰腺深在，于后腹部難以觸及，腹部包塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，位于病變所在處，如已摸到腫塊，多屬進(jìn)展期或晚期。慢性胰腺炎腫塊型也可摸到腹部包塊，與胰腺癌不易鑒別。

　　6、癥狀性糖尿病

　　少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛、黃疸等出現(xiàn)以前，先患糖尿病，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌：也可表現(xiàn)為長(zhǎng)期患糖尿病的病人近來(lái)病情加重，或原來(lái)長(zhǎng)期能控制病情的治療措施變?yōu)闊o(wú)效，說明有可能在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了胰腺癌。

　　7、血栓性靜脈炎

　　晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動(dòng)脈血栓形成。

　　8、精神癥狀

　　有部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個(gè)性改變等精神癥狀。

　　9、腹腔積液

　　一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為腫瘤腹膜浸潤(rùn)、擴(kuò)散所致。腹腔積液可能為血性或漿液性，晚期惡病質(zhì)的低蛋白血癥也可引起腹腔積液。

　　10、其他

　　此外，患者常訴發(fā)熱、明顯乏力。可有高熱甚至有寒戰(zhàn)等類似膽管炎的癥狀，故易與膽石癥、膽管炎相混淆。當(dāng)然有膽道梗阻合并感染時(shí)，亦可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。

　　輔助檢查

　　出現(xiàn)頑固性上腹痛，疼痛放射至腰背部，夜間明顯，仰臥時(shí)加重，而蜷曲或前傾坐位可使疼痛減輕等，則高度提示胰腺癌，需進(jìn)一步做實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。

　　B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔鏡檢查、腫瘤標(biāo)記物測(cè)定、癌基因分析等，對(duì)胰腺癌確定診斷和判斷能否手術(shù)切除有相當(dāng)大的幫助。但是，外科醫(yī)師仍然不能忽視對(duì)病人的病史詢問和全面的體格檢查。

　　要評(píng)估患者行根治性手術(shù)的安全性，詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)體檢所獲取的資料比單一的心、肺功能檢查更為重要。一般情況下B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，腹部增強(qiáng)薄層CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴(yán)重，經(jīng)CT檢查后不能確定診斷時(shí)，可選擇ERCP和PTCD檢查。如置管引流成功，對(duì)嚴(yán)重黃疸患者可延遲手術(shù)1～2周。

　　MRI對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值并不優(yōu)于CT。對(duì)已確診為胰腺癌但又無(wú)法判斷能否手術(shù)切除時(shí)，為了避免不必要的手術(shù)探查，選擇血管造影和(或)腹腔鏡檢查是有一定的臨床意義。另外，目前PET-CT對(duì)于胰腺癌全身腫瘤評(píng)價(jià)具有一定的意義，但是其費(fèi)用昂貴。

　　對(duì)不能手術(shù)切除，也沒有姑息手術(shù)指征的胰腺癌或壺腹周圍癌患者，擬行化療和放療時(shí)，行細(xì)針穿刺獲取細(xì)胞學(xué)檢查是必要的。對(duì)有手術(shù)切除可能的患者一般不行此檢查。因?yàn)榧?xì)針穿刺有可能導(dǎo)致癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)的播散。

　　診斷

　　基于胰腺癌患者的發(fā)病特點(diǎn)，目前認(rèn)為：40歲以上、無(wú)誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎或無(wú)家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應(yīng)視為胰腺癌的高危人群，就診時(shí)應(yīng)警惕胰腺癌的可能性。

　　鑒別診斷

　　胰腺癌應(yīng)與胃部疾病、黃疸型肝炎、膽石癥、膽囊炎、原發(fā)性肝癌、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、壺腹癌、膽囊癌等病進(jìn)行鑒別。

　　治療

　　目前治療原則仍然是以外科手術(shù)為主，結(jié)合放化療等綜合治療。

　　1、胰腺癌的外科治療

　　手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)、胰體尾切除聯(lián)合脾切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率仍較低。

　　2、胰腺癌的姑息治療

　　對(duì)無(wú)法根治性切除的胰腺癌病例，常常需要解除梗阻性黃疸，若有條件可選擇行膽囊或膽管空腸吻合內(nèi)引流術(shù)甚至膽囊或膽管空腸T管架橋內(nèi)引流術(shù)，若患者一般條件較差無(wú)法耐受手術(shù)則可選擇PTCD外引流或PTGBD外引流，以達(dá)到短期減輕黃疸提高患者生存質(zhì)量的目的，也可在內(nèi)鏡下放置支架緩解梗阻，一般生存時(shí)間不超過六個(gè)月。

　　3、胰腺癌的綜合治療

　　胰腺癌由于惡性程度高，手術(shù)切除率低，預(yù)后不良。盡管手術(shù)仍然是首要的治療方法，但仍有很大比例患者發(fā)現(xiàn)較晚喪失根治的機(jī)會(huì)，因此需要對(duì)胰腺癌進(jìn)行綜合治療。迄今同大多數(shù)腫瘤一樣，還沒有一種高效和可完全應(yīng)用的綜合治療方案。現(xiàn)在的綜合治療仍然是以外科治療為主，放療、化療為輔，并在探討結(jié)合免疫和分子等生物治療的新方法。

　　(1)放射治療 胰腺癌是對(duì)放療敏感性相對(duì)較低的腫瘤。

　　(2)化療 對(duì)不能手術(shù)切除的胰腺癌，或者術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行化學(xué)治療。對(duì)胰腺癌的化學(xué)治療中仍以吉西他濱作為首選藥物，可聯(lián)合其他化療藥物一同使用?；熗緩綖殪o脈治療和動(dòng)脈插管介入治療。

　　(3)生物治療 生物治療包括免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學(xué)研究的飛速發(fā)展，這將是最具有挑戰(zhàn)性的研究，因?yàn)橄褚认侔┻@樣的難治腫瘤，必須發(fā)展一些全新的方法來(lái)治療：①基因治療：基因治療方興未艾，但多數(shù)仍然停留在臨床前期，少有進(jìn)入臨床Ⅰ期或Ⅱ期試驗(yàn)。②免疫治療：應(yīng)用免疫制劑，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，是綜合治療的一部分。

　　(4)其他療法 溫?zé)岑煼ㄊ歉鶕?jù)腫瘤細(xì)胞在酸性環(huán)境中對(duì)熱的敏感性較高，腫瘤內(nèi)由于厭氧代謝，呈現(xiàn)酸性傾向。胰腺癌屬于對(duì)放化療敏感性低的低氧性腫瘤，但對(duì)熱敏感性增高。近年來(lái)由于技術(shù)上的改進(jìn)，使得溫?zé)岑煼ǖ玫搅藨?yīng)用。常用的溫度是44℃。但還需對(duì)加溫和測(cè)溫方法加以改進(jìn)。

　　4、對(duì)癥支持治療

　　腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出現(xiàn)脂肪瀉者，可于餐中服用胰酶制劑以幫助消化。對(duì)頑固性腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥，包括阿片類鎮(zhèn)痛劑;必要時(shí)用50％～75％乙醇行腹腔神經(jīng)叢注射或交感神經(jīng)切除術(shù)。放療或介入治療可使部分患者疼痛緩解。還應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

　　愈后

　　胰腺癌是一高度惡性的腫瘤，預(yù)后極差。未接受治療的胰腺癌病人的生存期約為4個(gè)月，接受旁路手術(shù)治療的病人生存期約7個(gè)月，根治性切除手術(shù)后病人一般能生存16個(gè)月。早期診斷和早期治療是唯一提高和改善胰腺癌預(yù)后的關(guān)鍵，手術(shù)后應(yīng)用放化療等輔助治療可提高生存率。對(duì)手術(shù)輔助化療并加用放療的患者，其2年生存率可達(dá)40％。

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