編號： 編號： 心理健康檔案登記表 填表說明：1．本表將要了解有關個人的興趣、生活態(tài)度等問題，每個人都會有不同的看法，并沒有好壞，對錯之分，請你不要有任何顧慮。 2．心理健康檔案，心理老師承諾絕對保密，未經本人同意，不會公開透露有關信息。請你一定如實填寫。 表一：基本情況 姓名 性別 出生日期 班級 是否單親 個 人 簡 歷 學 習 簡 歷 曾經就讀學校 成績等級 優(yōu)勢學科 擔任何職 其 他 家 庭 情 況 主 要 成 員 稱呼 年齡 職業(yè) 性格 身體狀況 經濟狀況 在我眼中，我家的家庭氛圍是 A．很和諧 B.比較和諧 C.不和諧 D.很不和諧 其他 表二： 了解你自己 學習方面 對學習現(xiàn)狀的滿意程度_____ A.非常滿意 B.比較滿意 C.不滿意 D.很不滿意 理想或目標____________________________________________________________________ 家庭方面 在我自己心中，父母___________________________________________________________ 在父母心目中，我______________________________________________________________ 他人評價與自我評價 興趣_______________________________ 特長____________________________________ 在我自己心中，我______________________________________________________________ 在老師心目中，我______________________________________________________________ 人際關系方面 在同學心目中，我_______________________________________________________________ 在朋友心目中，我_______________________________________________________________ 自我方面 面對挫折和困難，我會___________________________________________________________ 我的性格是_____________________________________________________________________ 我希望在心理健康課上，了解_____________________________________________________ 對我成長影響最大的事情是________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 如果你有煩惱想找心理老師傾訴，你會_____ A.直接找心理老師 B.寫信 C.通過QQ或微信 D.其他 _______________ 對于心理咨詢與輔導____ A.我充滿了期待，認為它會解決很多問題 B.我充滿了好奇 C.我持觀望的態(tài)度 D.我持懷疑的態(tài)度 E.我認為沒有用，原因是______________________________

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