社區(qū)家庭評估知情同意書

：

您好！

我們是師大醫(yī)學(xué)院護(hù)理系專業(yè)人員，您的家庭現(xiàn)被確定為社區(qū)家庭評估對象，我們將對您的家庭情況進(jìn)行評估，希望您能在百忙之中接受本次評估調(diào)查。本次評估將大約需要占用您30—60分鐘，內(nèi)容都是一些和您家庭相關(guān)的情況，如家庭環(huán)境、健康狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等，希望您和您的家屬能積極配合我們的這次評估。如果您愿意，在了解您的家庭健康狀況后，我們會有針對性的為您的家庭提供一些解決您家庭現(xiàn)存問題的專業(yè)建議。

我們將對您提供的信息內(nèi)容保密，不對其他任何人員透露，僅用于我們科研調(diào)查的內(nèi)容，希望得到您和您的家人的支持。同時(shí)，希望您和您的家人也能諒解給您的家庭帶來打擾和不便。

如果您同意，請簽名 師大醫(yī)學(xué)院

20xx年12月8日

家 庭 健 康 評 估 表

一、 基本資料

1、基本資料

戶主姓名：李育霖

家庭住址：長沙市麻園嶺社區(qū)二片6棟501室

聯(lián)系電話： 0731—4335986

2、家庭人口組成

核心家庭） 擴(kuò)展型家庭（ ） 聯(lián)合型家庭（ ） 其他（ ）

二、 家庭環(huán)境

1、居住條件：住房條件良好，二室二廳，光線充足，家電齊全；衛(wèi)生 條件好，環(huán)境清潔；交通便利，出行較方便；

2、社會條件：文明社區(qū)，風(fēng)氣良好，尊老愛幼，鄰里關(guān)系融洽；

3、利用社區(qū)資源情況：社區(qū)的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施比較全，如超市、醫(yī)院、

藥店、健身館等。社區(qū)醫(yī)院還與之簽定合同，每月上門服務(wù)一次。

三、 家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)

1、角色：夫妻雙方均已退休，大女兒們已結(jié)婚，小女兒在外地讀書，所

以他們現(xiàn)主要承擔(dān)的角色是家庭老人，夫妻相互照顧；

2、權(quán)利：權(quán)利共享，重要事情兩人一起商量，共同面對；女兒也比較尊

重老人的看法和決定；

3、交流：主要是老兩口之間的的交流，女兒們也經(jīng)常打來電話，經(jīng)?；?/p>

家看望老人，偶爾也與鄰居聊天，無交流障礙，交流的方式主要

是開放式；

4、價(jià)值觀：現(xiàn)在家庭成員一致認(rèn)為兩老的身心健康、心情舒暢是最重要

的，要注意休息，營養(yǎng)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，按時(shí)服藥，預(yù)防發(fā)病。

四、 家庭功能

1、情感功能：相互關(guān)心、相互體貼、相互扶持；

2、社會化功能：對子女鼓勵教育為主；

3、生育功能：已生育兩個(gè)女兒，夫妻感情良好，能正確指導(dǎo)子女的處理成長

中出現(xiàn)的問題；

4、經(jīng)濟(jì)功能：夫妻都已退休，但經(jīng)濟(jì)條件較好，夫妻每月能領(lǐng)退休金2000多元，

能滿足家庭生活開支；小女兒雖在讀書，也申請了獎學(xué)金，家庭

能負(fù)擔(dān)小女兒的教育費(fèi)用；；

5、撫養(yǎng)和贍養(yǎng)功能：撫養(yǎng)的責(zé)任已完成，但還有贍養(yǎng)父母的責(zé)任；

6、衛(wèi)生保健功能：夫妻也都享受醫(yī)保

五、家庭資源

1、內(nèi)在資源：

① 經(jīng)濟(jì)支持：夫妻都有退休工資，生活有保障；

② 精神支持：女兒，女婿和孫子、小女兒都很關(guān)心他們，經(jīng)常慰問他們；

③ 醫(yī)療支持：夫妻都享有醫(yī)療保險(xiǎn)，的社區(qū)醫(yī)院能很便利的提供醫(yī)療服務(wù)。

2、家庭外部資源。

① 社會資源：本地的親戚朋友也很多，與他們的關(guān)系也很融洽，互相之間也經(jīng)常來往；

② 文化資源：社區(qū)里各種文化設(shè)施也很齊備，如圖書館、網(wǎng)絡(luò)室等。 ③ 教育資源：女兒們都有繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會；

六、家庭成員的健康狀況：見表1

七、護(hù)理診斷

焦慮：與疾病經(jīng)常發(fā)生變化有關(guān)

有受傷的危險(xiǎn)：與年老體弱有關(guān)

感知改變：與聽力減退、視力下降有關(guān)

有感染的危險(xiǎn)：與年老體弱及免疫力下降有關(guān)

知識缺乏：缺乏有關(guān)冠心病和糖尿病等疾病的知識

八、社區(qū)護(hù)理措施

1.飲食指導(dǎo)：冠心病應(yīng)注意食品的配比結(jié)構(gòu)，副食、葷素以及花色品種的搭配。多食富含纖維素和易消化的食物，預(yù)防便秘；多吃新鮮蔬菜、水果、多飲水、多食降血脂的食物如豆腐、山楂、蔬菜、不吃含膽固醇高動物內(nèi)臟。適當(dāng)喝些脫脂牛奶增強(qiáng)抵抗力，適當(dāng)控制脂肪的攝入。糖尿病人按糖尿病標(biāo)準(zhǔn)控制飲食。

2.堅(jiān)持服藥，學(xué)會自己定期復(fù)查血糖。

3.鼓勵他們堅(jiān)持鍛煉和日?；顒樱憾喑鋈ド⒉?，適當(dāng)參加社區(qū)老年人的活動，減慢肌肉強(qiáng)直和僵硬的產(chǎn)生；

4.平時(shí)注意休息和保暖，防止因疲勞受涼而引發(fā)感染，如發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)處理，以防嚴(yán)重感染，提高機(jī)體免疫力；

5.社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)該多探視和關(guān)心老年家庭，了解老年人的生活情況，給他們講解有關(guān)疾病的知識，讓他們多了解相關(guān)疾病和藥物的知識和掌握自我保健的方法；對老年人存在的問題應(yīng)給予幫助和解決；

6.社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)倡導(dǎo)并組織有意義的社區(qū)活動，豐富他們的生活，減少老年人的孤獨(dú)感，增進(jìn)相互之間的感情；

7.社區(qū)義務(wù)人員在多提供上門服務(wù)和免費(fèi)服務(wù)的同時(shí)，也應(yīng)提高自身的專業(yè)水平，社區(qū)醫(yī)院也要努力改善醫(yī)院環(huán)境和設(shè)備，更好地為社區(qū)服務(wù)。

評估者 陳丹

2007-5-8

第二篇：家庭健康評估報(bào)告

要求：選擇一個(gè)家庭按照以下評估內(nèi)容或社區(qū)護(hù)理附錄2的評估內(nèi)容進(jìn)行家庭評估并以PPT的形式進(jìn)行匯報(bào)

家庭健康評估報(bào)告

家庭評估

一、基本數(shù)據(jù)

戶長姓名：            伊志平                      家庭編號：                             

個(gè)案姓名：            伊志平                       性    別      男                                              

出生日期：      1959-6-11                        婚姻狀態(tài)：   已婚                        

職    業(yè)：       設(shè)計(jì)師                            信    仰：   無                        

收案日期：20##-11-17

健康狀況：目前良好

  父親在19歲時(shí)患傳染性單核細(xì)胞綜合癥，治愈。37歲時(shí)被診斷為抑郁癥，遂后積極尋求治療，5年后康復(fù)，未復(fù)發(fā)。                                                                                          

  母親在30歲左右由于工作疲勞壓力大開始有偏頭痛，后經(jīng)中藥調(diào)理頭疼消失，現(xiàn)未發(fā)病。兒子健康狀況良好。                                                                                          

（一）家庭圖譜（家庭樹）：

（二）家庭類型：

□√核心家庭  □主干家庭  □單親家庭  □其它           

（三）家庭人口組成資料

二、家庭發(fā)展階段、任務(wù)

家庭成為子女生命的導(dǎo)師階段（中年期家庭）。家庭發(fā)展階段：收縮期

三、家庭的環(huán)境

1. 住宅的特征（家庭平面圖）

2. 近鄰及小區(qū)特征（近鄰—小區(qū)平面圖）

3. 家庭與小區(qū)的關(guān)系（家庭的社會支持網(wǎng)絡(luò)）

四、家庭結(jié)構(gòu)

1. 角色結(jié)構(gòu)：正式角色并且角色一致

2. 權(quán)力結(jié)構(gòu)：分享權(quán)威型

3. 溝通型態(tài)：開放性溝通

4. 價(jià)值觀：

家人關(guān)系：家庭最重要，與家人關(guān)系緊密融洽才有正常和諧的生活

夫妻關(guān)系：是持續(xù)一生的愛與承諾，良好的溝通有助于夫妻關(guān)系

親子關(guān)系：是互相尊重下的平等關(guān)系，教導(dǎo)孩子正確的三觀但給予自己思考成長的空間

親屬關(guān)系：互相支持，但沒有三人家庭如此重要的地位

五、家庭功能（可參考APGAR家庭功能評估表或PRACTICE家庭功能評估表）

1.當(dāng)我遇到困難時(shí)，可以從家人得到滿意的幫助。2

　　2.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式。1

　　3.當(dāng)我希望從事新的活動或發(fā)展時(shí)，家人都能接受且給予支持。2

　　4.我很滿意家人對我表達(dá)情感的方式及對我情緒的反映。1

5.我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式。2

8分

評價(jià)方法： 0-3分為家庭功能嚴(yán)重障礙4-6分為家庭功能中度障礙7-10分家庭功能良好。對應(yīng)：

1.適應(yīng)度（Adaptation）：家庭遭遇危機(jī)時(shí)，利用家庭內(nèi)外部資源解決問題的能力。

2. 合作度（Partnership）：家庭成員分擔(dān)責(zé)任和共同做出決定的程度。

3. 成熟度（Growth）：家庭成員通過相互支持所達(dá)到的身心成熟程度和自我實(shí)現(xiàn)的程度

4. 情感度（Affection）：家庭成員相愛的程度。

5.親密度（Resolve）：家庭成員間共享相聚時(shí)光、金錢和空間的程度。

（一）情感功能

（二）社會化功能

（三）生育、養(yǎng)育功能

（四）經(jīng)濟(jì)功能

（五）健康照顧

六、家庭調(diào)適

1. 目前家庭最大的壓力源：兒子是就業(yè)還是繼續(xù)讀博

2. 壓力的調(diào)適策略：經(jīng)常溝通

七、家庭資源

（一）內(nèi)在資源：

1. 財(cái)力支持：家庭收入

2. 精神支持：家庭成員之間關(guān)愛支持

3. 醫(yī)療處置：附近醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生保健站、藥店、咨詢醫(yī)療行業(yè)朋友

4. 愛

5. 信息、教育：電視新聞、報(bào)紙雜志、網(wǎng)絡(luò)、學(xué)校

6. 結(jié)構(gòu)支持：未有改變

（二）外在資源SCREEEM

1. 社會資源：朋友同事

2. 文化資源：會組織定期觀影、家庭聚餐，不定期參觀各類展覽

3. 宗教資源：無

4. 經(jīng)濟(jì)資源：穩(wěn)定的家庭收入

5. 教育資源：父母均接受過大學(xué)教育，父親有閱讀專業(yè)雜志的習(xí)慣。兒子正在接受研究生教育。

6. 環(huán)境資源：生活環(huán)境舒適良好

7. 醫(yī)療資源：附近醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生保健站、藥店、咨詢醫(yī)療行業(yè)朋友

八、家庭護(hù)理計(jì)劃

九、結(jié)論、心得

從APGAR問卷和各方面可以得知這是一個(gè)健康家庭，每一個(gè)家庭成員都能感受到家庭的凝聚力，成員之間互相關(guān)愛，樂于溝通和參加家庭活動。并且外部資源充足，例如穩(wěn)定的收入，良好的家庭背景，醫(yī)療資源等。在父母與孩子的價(jià)值觀中，家庭是最重要的，并且父母以互相尊重的平等關(guān)系來教導(dǎo)孩子正確的三觀，給予孩子自己思考成長的空間。以家庭為中心，良好的溝通對于維持家庭健康是很重要的。只有良好的溝通才能在家庭出現(xiàn)問題的時(shí)候一起面對，調(diào)整各自的角色。

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