首頁資訊狙擊騙保大案背后，靠什么斬斷“吃醫(yī)?！焙谏a(chǎn)業(yè)鏈｜2024中國經(jīng)濟(jì)年報

狙擊騙保大案背后，靠什么斬斷“吃醫(yī)?！焙谏a(chǎn)業(yè)鏈｜2024中國經(jīng)濟(jì)年報

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月29日 06:48

華夏時報（www.chinatimes.net.cn）記者于娜北京報道

在2024年醫(yī)藥領(lǐng)域發(fā)生的大事件中，如果說有哪一件能像醫(yī)藥反腐一樣備受公眾關(guān)注，那一定是打擊騙保大案。

歷數(shù)今年被曝光的騙保大案，各個觸目驚心，不僅是不法分子欺詐騙保手法的五花八門，更是涉及多起上億元的案件，背后也有知名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、上市醫(yī)藥企業(yè)卷入其中，一度成為社會公眾關(guān)注的熱點(diǎn)新聞事件。同時，也將為什么騙保大案屢屢發(fā)生、怎么才能斬斷黑色產(chǎn)業(yè)鏈等問題拋向相關(guān)方。

“基金監(jiān)管逐步邁向法治化、智能化、常態(tài)化。但有一個比較重要的問題，一直沒有得到應(yīng)有的重視和較好的落實(shí)?！辟Y深醫(yī)改專家徐毓才向《華夏時報》記者表示，按照醫(yī)保制度，醫(yī)保基金應(yīng)該三方共治，而實(shí)際上現(xiàn)在的醫(yī)保經(jīng)辦更多的變成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)。他認(rèn)為應(yīng)該醫(yī)保直接經(jīng)辦，將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)直接深入到有住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

巨額騙保大案浮出水面

2024年的打擊騙保開篇就是一記重拳。2月28日，最高人民法院、最高人民檢察院和公安部印發(fā)了《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，其中明確列舉了四種可以從重處罰的情形。同日，“兩高”還公示了8起依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例。

在“兩高”公布的典型案件中，天津一家民營醫(yī)院長期實(shí)施騙取醫(yī)?；疬_(dá)一億多元的“大案”，是依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪的典型案例，犯罪集團(tuán)中的首要分子因詐騙罪被判“頂格處罰”，判處無期徒刑，剝奪政治權(quán)利終身，并處沒收個人全部財產(chǎn)。

今年以來，一條由“職業(yè)開藥人”、藥販子、藥店、診所等串起來的“回流藥”騙保黑色產(chǎn)業(yè)鏈引起監(jiān)管部門注意。陜西、上海、云南等地密集曝光了多起醫(yī)保詐騙犯罪案件，“職業(yè)開藥人”收購多張醫(yī)?？ㄌ摷倬歪t(yī)并大量開藥，然后再低價賣給“藥販子”，“藥販子”將藥品銷售給藥店、診所，涉及醫(yī)保藥品的數(shù)量十分巨大。

今年年初，央視“焦點(diǎn)訪談”曝光了一起涉案金額高達(dá)2億元的“回流藥 ”騙保黑幕。云南普洱市醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)赜幸恍┗颊叩尼t(yī)?？ǔ霈F(xiàn)異常情況，有患者短時間內(nèi)在多地、多個醫(yī)院開出治療腎病的藥品。由此，警方查獲三個非法藥販團(tuán)伙，主要嫌疑人李某新通過茶葉、衣物名義向全國倒賣，其中與張某英有巨額交易，后者為多家醫(yī)藥公司法人代表。警方抓獲26名嫌疑人，查封8處藥品倉庫，查獲非法藥品9噸，價值達(dá)2億元。藥販李某在一年的時間就非法獲利兩千多萬元。

今年9月，無錫虹橋醫(yī)院放射影像科醫(yī)生實(shí)名舉報該院涉嫌騙保一事經(jīng)媒體報道后，引發(fā)公眾廣泛關(guān)注。9月23日，國家醫(yī)保局派出飛行檢查組進(jìn)駐無錫虹橋醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?228.4萬元，其中以勾結(jié)中介或以免費(fèi)體檢為名，拉攏誘導(dǎo)參保人員虛假住院，通過偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等，涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；?179.2萬元（最終金額以實(shí)際核實(shí)為準(zhǔn)）。

截至目前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，啟動行政處罰程序。當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)已對醫(yī)院法定代表人、院長、介紹假病人的中介以及參與騙保的醫(yī)務(wù)人員等24名犯罪嫌疑人采取刑事強(qiáng)制措施，并對集體串供、銷毀財務(wù)憑證、篡改病歷、刪除數(shù)據(jù)等違法行為開展調(diào)查。

不法分子又將手向了患者急需的“特藥”，上萬張手寫假處方，涉及總金額過億元。10月14日，國家醫(yī)保局官方微信公眾號發(fā)布的央視關(guān)于哈爾濱四家藥店欺詐騙保過億的視頻報道引發(fā)關(guān)注。值得注意的是，四家涉事藥店中，有三家分別為上市連鎖藥房企業(yè)漱玉平民、思派健康、上海醫(yī)藥旗下門店。截至目前，公安機(jī)關(guān)已立案偵查，共凍結(jié)涉案醫(yī)?；?223萬元，采取刑事強(qiáng)制措施和治安處罰共計51人。

業(yè)內(nèi)人士預(yù)計，隨著此次調(diào)查的深入，國家醫(yī)保局對于特藥藥房的監(jiān)管也將更為嚴(yán)格和深入。而隨著上述騙保大案的曝光，所涉及的腫瘤靶向藥市場營銷中如何有效監(jiān)管、怎么才能斬斷“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈等問題面臨加快解決。

打通醫(yī)保監(jiān)管最后一米

為什么騙取醫(yī)?；鸬陌讣粩喟l(fā)生？怎樣捉住這些伸向醫(yī)保基金的黑手？

在B超、CT、磁共振等人們再熟悉不過的醫(yī)學(xué)影像檢查項(xiàng)目背后，竟然隱藏著一個騙取醫(yī)保基金的“重災(zāi)區(qū)”。國家醫(yī)保局12月18日通報了6家騙保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涉及偽造影像檢查、虛增檢查項(xiàng)目、虛構(gòu)檢查報告等檢查造假情況。

其中，哈爾濱市尚志健恒醫(yī)院B超報告單上，有的患者除了名字等基本信息外，報告單上其余內(nèi)容（如圖像、描述、診斷等）全是空白；四川達(dá)州市渠縣萬壽鎮(zhèn)衛(wèi)生院將26張彩超圖片重復(fù)使用608次，致使部分患者彩超報告所用圖像、報告內(nèi)容完全一致；而沈陽林濟(jì)中醫(yī)院則是拍“空片”，影像圖像里僅有放射床或頭枕，并無人體。

可見，不法分子的檢查造假手段談不上高明，為何還屢禁不止？原因是影像造假成本低、收益大、不容易被發(fā)現(xiàn)。并且，以往傳統(tǒng)的監(jiān)管主要依賴人工抽查、舉報線索等，通常是在問題發(fā)生后才進(jìn)行處理。

魔高一尺道高一丈，國家醫(yī)保局正在推動“影像上云”，通過智能分析醫(yī)療影像數(shù)據(jù)，能夠有效識別醫(yī)?；鹗褂眠^程中的不當(dāng)行為，確?；鸢踩?。影像上云后，醫(yī)保部門無需到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場，可以實(shí)時調(diào)閱數(shù)據(jù)，在云端就能快速對大量影像數(shù)據(jù)及診療信息進(jìn)行分析比對，及時發(fā)現(xiàn)“同片不同名”“同名不同片”、頻繁檢查、過度診療等違規(guī)行為，極大提升監(jiān)管效率。

同時，患者也可以通過手機(jī)及時查看自己的檢查結(jié)果，第一時間發(fā)現(xiàn)虛假檢查、冒名檢查等異常情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無法通過銷毀影像記錄、刪除或屏蔽影像數(shù)據(jù)來滅失相關(guān)證據(jù)。國家醫(yī)保局表示，影像上云后，借助大數(shù)據(jù)、云儲存等智能手段，醫(yī)?；鸨O(jiān)管從被動轉(zhuǎn)向主動，從根本上去解決重復(fù)檢查、反復(fù)檢查、多頭檢查等問題。

針對串換藥品、回流藥、假藥等問題，國家醫(yī)保局持續(xù)深入開展藥品追溯碼在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的應(yīng)用工作。藥品追溯碼采集工作從今年4月啟動，截至12月5日，已經(jīng)采集了82.6億條，覆蓋定點(diǎn)零售藥店49.72萬家。

11月2日，國家醫(yī)保局通報，通過對各地上傳的藥品追溯碼開展分析，發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在售賣醫(yī)保報銷的復(fù)方阿膠漿時，存在藥品追溯碼重復(fù)情況，且均發(fā)生醫(yī)保基金結(jié)算，重復(fù)情況大于等于3次的共涉及11個省份的46家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要求相關(guān)醫(yī)保部門進(jìn)行核查。

12月6日，國家醫(yī)保局通報了復(fù)方阿膠漿藥品追溯碼重復(fù)的核查結(jié)果：涉及11個省份的46家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中28家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串換藥品，14家采集追溯碼不規(guī)范，4家采集信息存在漏洞，其中不乏知名連鎖藥店旗下門店。

同一天，國家醫(yī)保局舉辦了第二場“加強(qiáng)藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)用懇談活動”，55家連鎖零售藥店有關(guān)負(fù)責(zé)人前往參加。舉辦此次活動的主要目的是推動建立健全追溯碼管控體系，為在醫(yī)保領(lǐng)域采集應(yīng)用藥品追溯碼、共同維護(hù)醫(yī)保基金安全凝聚行業(yè)共識。2025年1月1日開始，國家醫(yī)保局將會加大追溯碼重復(fù)報銷情況的核查及處置力度。

目前，九州通醫(yī)藥集團(tuán)、華潤醫(yī)藥商業(yè)集團(tuán)、北京京東健康有限公司等生產(chǎn)、批發(fā)、實(shí)體零售、網(wǎng)上售藥醫(yī)藥企業(yè)和部分行業(yè)協(xié)會主動發(fā)布《關(guān)于積極響應(yīng)藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)用倡議書》，倡議全體員工及行業(yè)同仁積極做好藥品追溯碼“賦碼、掃碼、上傳”等工作，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全和保障人民群眾用藥安全。

值得注意的是，隨著專項(xiàng)整治工作的全面開展，在打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢之下，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，變得更加隱蔽而難以被發(fā)現(xiàn)。

徐毓才表示，將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)直接深入到有住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直面病人，使得醫(yī)保政策執(zhí)行不打折扣，執(zhí)行準(zhǔn)確。同時，他建議將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？苿潥w醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，包括編制、人事、工資等，掛牌“某縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心駐某某醫(yī)院經(jīng)辦處”，直接負(fù)責(zé)病人的醫(yī)保結(jié)算、政策宣傳咨詢、所在醫(yī)院的醫(yī)保政策執(zhí)行，變事后追責(zé)處罰為事前指導(dǎo)改進(jìn)完善。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)由醫(yī)保部門建設(shè)、使用、維護(hù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)無條件對接、支持。這樣既可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬拈]環(huán)運(yùn)行，確保基金安全，還可以節(jié)省監(jiān)管費(fèi)用，也真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的提升，更好滿足參保居民、醫(yī)藥企業(yè)的現(xiàn)實(shí)需求。

見習(xí)編輯：姜雨晴主編：陳巖鵬