上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院麻醉科

1.研究背景   

慢性疼痛是一種普遍存在的致殘性疾病，每年美國(guó)的醫(yī)療支出和生產(chǎn)力損失高達(dá)6350億美元。癌癥幸存者是指那些過(guò)去被診斷患有癌癥的人，人數(shù)正快速增長(zhǎng)，比普通人承受的痛苦更大。近1/2的癌癥康復(fù)患者未能得到充分的鎮(zhèn)痛治療，且阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用管理日趨嚴(yán)格更凸顯了非藥物鎮(zhèn)痛的重要性。

針灸是一種將一次性無(wú)菌針頭插入體表穴位的綜合醫(yī)學(xué)技術(shù)。一項(xiàng)納入18000例患者的個(gè)體水平薈萃分析，結(jié)果表明針刺療法對(duì)慢性非癌性疼痛效果優(yōu)于常規(guī)治療。由于證據(jù)基礎(chǔ)不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心于2020年初宣布了一項(xiàng)決定，將針灸治療慢性腰痛納入保障。最近的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，針灸與癌癥患者的疼痛減輕相關(guān)。然而，由于納入研究的樣本量小，針灸技術(shù)的異質(zhì)性大，證據(jù)的等級(jí)被認(rèn)為是中等的。 

當(dāng)針灸用于治療疼痛時(shí)，通常會(huì)對(duì)針頭導(dǎo)入電流進(jìn)一步刺激穴位，以增強(qiáng)內(nèi)源性阿片類(lèi)藥物的釋放，這是一種被稱(chēng)為電針的技術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)只有經(jīng)過(guò)正規(guī)針灸培訓(xùn)的持照醫(yī)生才能使用，因此并不普遍。耳針是一種僅限于耳朵針刺的技術(shù)，與電針相比，耳針更容易學(xué)習(xí)和使用。自2016年以來(lái)，美國(guó)軍方已經(jīng)為2700多名沒(méi)有正式針灸背景的醫(yī)護(hù)人員制定并教授了標(biāo)準(zhǔn)化的耳穴針灸方案。該方案正在全國(guó)范圍內(nèi)由退伍軍人健康管理局實(shí)施，用于慢性疼痛管理。然而，其有效性仍不確定。為此，我們進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，比較電針和耳針與常規(guī)護(hù)理對(duì)癌癥幸存者慢性肌肉骨骼疼痛的療效。   

2.研究方法   

2.1研究設(shè)計(jì)   

個(gè)體化電針治療對(duì)比耳針試驗(yàn)（PEACE）是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照、多臂平行臨床研究，在斯隆-凱特琳腫瘤中心主城區(qū)，紐約州和新澤西州的5個(gè)郊區(qū)地區(qū)進(jìn)行。之前已報(bào)道過(guò)試驗(yàn)設(shè)計(jì)、招募和納入策略、干預(yù)措施和過(guò)程的詳細(xì)信息。斯隆-凱特琳癌癥中心的機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)了試驗(yàn)方案，該研究遵循了聯(lián)合試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（CONSORT）報(bào)告指南。   

2.2參與者   

試驗(yàn)招募的患者均曾被診斷患有惡性腫瘤但目前已無(wú)病灶，且骨骼肌肉疼痛超過(guò)3個(gè)月（且30天中至少有15天疼痛），疼痛評(píng)分大于等于4分（BPI，簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表）講英語(yǔ)的成年人。   

如果病人報(bào)告肌肉骨骼疼痛是主要的疼痛來(lái)源，非肌肉骨骼疼痛綜合征（如頭痛、內(nèi)臟腹痛、神經(jīng)性疼痛）可以作為合并癥出現(xiàn)。我們排除了需要服用藥物的炎癥性關(guān)節(jié)炎患者、幻肢痛、通過(guò)自我報(bào)告提出的與疼痛相關(guān)的退伍軍人健康管理局、社會(huì)保障或工人傷殘補(bǔ)償索賠；或植入了帶電醫(yī)療設(shè)備的患者。   

2.3招募和隨機(jī)化   

研究人員在紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心患者登記處確定潛在合格參與者，并向他們發(fā)送招募信，詳細(xì)介紹本研究。研究的臨床醫(yī)生與感興趣的患者會(huì)面，確認(rèn)符合資格標(biāo)準(zhǔn)。患者完成書(shū)面知情同意書(shū)，并分別以2:2:1的比例隨機(jī)接受電針、耳針或常規(guī)護(hù)理。隨機(jī)化是通過(guò)具有完全分配隱藏的安全系統(tǒng)進(jìn)行的，使用排列塊隨機(jī)化，并根據(jù)招募地點(diǎn)和基線(xiàn)阿片類(lèi)藥物使用情況進(jìn)行分層。研究的統(tǒng)計(jì)人員對(duì)治療的分配是盲目的。   

2.4電針   

電針干預(yù)由在腫瘤學(xué)領(lǐng)域擁有5年以上經(jīng)驗(yàn)的持證針灸師進(jìn)行。針灸師分別在疼痛部分和其他部位各選取4個(gè)穴位。針灸師對(duì)穴位上的皮膚進(jìn)行消毒，以適當(dāng)?shù)慕嵌炔迦脶樉尼槪⊿EIRIN）。針刺得氣后，選取4個(gè)穴位用A3922 E-TIM II電針儀以2 Hz電量刺激。留針30分鐘?；颊咴?0周內(nèi)接受10次治療。每?jī)芍軐?duì)電針療程進(jìn)行一次審計(jì)，以確保遵守針刺方案。   

2.5耳針   

由相同資質(zhì)的醫(yī)師依照美國(guó)軍方制定的耳穴標(biāo)準(zhǔn)——戰(zhàn)場(chǎng)針灸（battlefield acupuncture），采用固定穴位處方，使用ASP針（Sedatelec）并視患者疼痛情況依次刺激雙耳的扣帶回穴、丘腦穴、Ω2穴、零點(diǎn)穴和神門(mén)穴（cingulate gyrus point、thalamus, omega 2, point zero, and shen men）。（見(jiàn)圖1）具體操作如下：先取單耳的扣帶回穴，后示患者步行1分鐘，若患者疼痛部位評(píng)估大于1分（滿(mǎn)分為10分），則接著取對(duì)側(cè)耳的扣帶回點(diǎn)。剩余穴位依上述方式逐次施針。若滿(mǎn)足下列條件之一，則停止施針：

（1）疼痛評(píng)估下降到1或0分；

（2）患者拒絕進(jìn)一步增加穴位；

（3）暈針。留針3至4天。   

2.6常規(guī)治療   

接受常規(guī)護(hù)理的患者接受臨床醫(yī)生開(kāi)具的標(biāo)準(zhǔn)疼痛管理，包括鎮(zhèn)痛藥物、物理治療和糖皮質(zhì)激素注射?？紤]到拒絕潛在有益治療的倫理影響，患者可以選擇在第12周（主要終點(diǎn)持續(xù)時(shí)間）后接受10次針灸治療。   

2.7評(píng)估和結(jié)果   

評(píng)估主要終點(diǎn)為從基線(xiàn)到12周時(shí)的疼痛評(píng)分變化，具體以疼痛評(píng)分量表（BPI）予以量化。BPI包括4個(gè)與疼痛嚴(yán)重程度相關(guān)的問(wèn)題，回答選項(xiàng)從0（無(wú)疼痛）到10（疼痛程度可想而知）不等。次要終點(diǎn)包括患者報(bào)告的健康評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分，身心健康量化表評(píng)分，不同時(shí)間點(diǎn)的參與完成度以及每周鎮(zhèn)痛藥物使用情況。   

2.8統(tǒng)計(jì)分析   

主要假設(shè)是評(píng)估電針或耳針治療疼痛嚴(yán)重程度是否比常規(guī)治療更有效；如果兩種治療方法都有效，那么我們?cè)噲D確定耳針在減輕疼痛方面不劣于電針。因此，我們預(yù)先指定了一個(gè)連續(xù)的兩步門(mén)控多重測(cè)試程序，以保持臂之間主要終點(diǎn)比較的總體I型錯(cuò)誤率α=0.05。在步驟1中，我們?cè)陔娽樑c常規(guī)護(hù)理和耳針與常規(guī)護(hù)理的兩個(gè)優(yōu)勢(shì)測(cè)試之間平均分配0.05的總α。我們計(jì)劃繼續(xù)進(jìn)行第2步，測(cè)試耳針是否不劣于電針，前提是第1步的優(yōu)勢(shì)比較在P<0.025閾值時(shí)均顯著。   

加權(quán)分析反映了這種把關(guān)方法。所有主要終點(diǎn)比較和功率分析均基于本文所述模型的第12周治療效果。對(duì)于步驟1的比較，假設(shè)每個(gè)針灸組的樣本量為144，常規(guī)護(hù)理組為72，到第12周，所有組的損耗率為20%，雙側(cè)顯著性閾值為P<0.025，基線(xiàn)和治療后評(píng)估之間的相關(guān)性為0.5，我們計(jì)算了80%的功率，以檢測(cè)電針與常規(guī)護(hù)理以及耳針與常規(guī)護(hù)理之間0.48的標(biāo)準(zhǔn)化平均差異。假設(shè)SD在2和3之間，則該效應(yīng)大小轉(zhuǎn)化為0-10 BPI疼痛嚴(yán)重程度量表上的1到1.5分的差異。對(duì)于第2步的比較，假設(shè)兩個(gè)第1步的比較在P<0.025時(shí)都是顯著的，我們計(jì)算了80%的功率，發(fā)現(xiàn)耳針在BPI疼痛嚴(yán)重程度評(píng)分的變化方面不劣于電針。我們選擇標(biāo)準(zhǔn)化的非劣質(zhì)差值為三分之一SD，因?yàn)樗銐蛐∮跇?biāo)準(zhǔn)化的BPI疼痛嚴(yán)重程度MCID（0.50 SD），并且考慮到2和3之間的預(yù)期SD，也將導(dǎo)致非劣質(zhì)差值小于BPI原始評(píng)分指標(biāo)的1分MCID。觀(guān)察到的SD為1.97，非劣效幅度為0.657分。   

為了分析主要結(jié)果，我們預(yù)先指定了一個(gè)約束線(xiàn)性混合模型，在該模型中，我們將治療組約束為具有共同的基線(xiàn)平均值，反映了基線(xiàn)評(píng)估的隨機(jī)化前時(shí)間。因變量載體包括隨機(jī)化前基線(xiàn)（第0周）BPI疼痛嚴(yán)重程度評(píng)估以及第4、10、12、16和24周的所有隨機(jī)化后評(píng)估。自變量是隨機(jī)化分層變量（累積部位和基線(xiàn)阿片類(lèi)藥物使用）、治療組、周（分類(lèi)）和每周組的相互作用。模型中包括了患者水平的隨機(jī)截距，以說(shuō)明患者體內(nèi)的重復(fù)結(jié)果測(cè)量。所有至少有1項(xiàng)結(jié)果評(píng)估的隨機(jī)患者均被納入該模型。線(xiàn)性混合模型在丟失的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)是隨機(jī)丟失的合理假設(shè)下提供了有效的推斷。因此，我們沒(méi)有估算缺失的價(jià)值。結(jié)果以最小二乘法平均數(shù)、平均差異和置信區(qū)間報(bào)告，關(guān)于各組間差異的推斷是基于各組間交互作用的模型系數(shù)和模型調(diào)整后的平均值對(duì)比。在第12周，電針與常規(guī)護(hù)理之間以及耳針與常規(guī)護(hù)理之間的2個(gè)主要終點(diǎn)的比較報(bào)告了97.5%的CI；所有其他的比較報(bào)告了95%的CI。我們預(yù)先指定了第12周和第24周各組之間的比較。第12周是治療后的第一次結(jié)果評(píng)估，是主要終點(diǎn)的重點(diǎn)。第24周的比較可以評(píng)估針灸治療效果的長(zhǎng)期持久性。   

我們使用相同的模型來(lái)分析連續(xù)的次要結(jié)果（BPI疼痛干擾評(píng)分、病人報(bào)告結(jié)果測(cè)量信息系統(tǒng)--全球健康的精神和身體成分評(píng)分，以及定量鎮(zhèn)痛藥物評(píng)分）。由于多重比較有可能導(dǎo)致I型錯(cuò)誤的膨脹，次要結(jié)果的分析結(jié)果應(yīng)被解釋為探索性的。所有的分析都是使用R，4.0.2版（R統(tǒng)計(jì)計(jì)算基金會(huì)）進(jìn)行的。   

3. 結(jié)果   

3.1. 參與者  

從2017年3月到2019年10月，我們篩查了676名癌癥幸存者，316名患者拒絕參加或不合格。在360名納入患者中，145人被隨機(jī)分配到電針組，143人被分配到耳針組，72人被分配給常規(guī)護(hù)理組。電針組145例中，136例（93.8%）完成8次或8次以上治療。耳針組143例中，117例（81.8%）完成了8次或8次以上的治療。在所有參與者中，20人（5.6%）在第12周的主要終點(diǎn)時(shí)退出了數(shù)據(jù)收集（圖1）。

3組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征在基線(xiàn)時(shí)是相似的。患者的平均（SD）年齡為62.1（12.7）歲，251（69.7%）人為女性，88（24.4%）人為非白人。平均（SD）基線(xiàn)BPI疼痛嚴(yán)重程度評(píng)分為5.2（1.7）分，平均（SD）疼痛持續(xù)時(shí)間為5.3（6.5）年，210（60.5%）名患者使用止痛藥物（表1）。   

3.2.主要指標(biāo)

從基線(xiàn)水平到第12周時(shí)，與常規(guī)治療相比，電針治療可降低BPI評(píng)分1.9分（97.5% CI，1.4~2.4分；P＜0.001；Cohen d，0.97），耳針療法可降低BPI評(píng)分1.6分（97.5% CI，1.0~2.1分；P＜0.001；Cohen d，0.83），耳針組BPI分值下降值低于電針組，且未證實(shí)其非劣效性（單側(cè)95%可信區(qū)間0.664＞0.657的非劣效界；P=0.055）。兩組的鎮(zhèn)痛效果一直持續(xù)到研究結(jié)束（圖2和表2）。

3.3.次要指標(biāo)   

電針/耳針組相較于常規(guī)治療組均能有效恢復(fù)患者被疼痛影響的生活功能，改善身心健康程度，且在針刺療程結(jié)束后（12周后）電針/耳針組止痛藥的使用量也明顯低于常規(guī)治療組，并且在第24周相對(duì)于基線(xiàn)仍有所減少（表2）。   

3.4.不良事件  

兩組不良事件均為輕至中度。電針治療組最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為挫傷（10.3%），有1例（0.7%）因不良反應(yīng)停止治療，而耳針組最常見(jiàn)不良反應(yīng)則為耳朵疼痛（18.9%），有15例（10.5%）患者因不良反應(yīng)中止治療。

中西合璧述評(píng)： 

慢性疼痛是一種常見(jiàn)的、具有挑戰(zhàn)性的疾病。在這項(xiàng)針對(duì)不同癌癥幸存者的慢性肌骨疼痛的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，與常規(guī)護(hù)理相比，電針和耳針都改善了疼痛的嚴(yán)重程度、與疼痛有關(guān)的功能干擾和生活質(zhì)量，并減少了鎮(zhèn)痛藥的使用。雖然兩種針灸技術(shù)都很有效，但耳針的停治率比電針高，并且不符合電針的非劣效性標(biāo)準(zhǔn)。

PEACE研究納入樣本數(shù)量較大，涵蓋的惡性腫瘤類(lèi)別較多，是證據(jù)水平較高的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。這一研究為針刺治療慢性疼痛再添有力證據(jù)，且適用人群擴(kuò)大至癌癥康復(fù)患者，為此類(lèi)人群提供了非藥物鎮(zhèn)痛的可能。戰(zhàn)地針灸是一種新的耳穴針灸技術(shù)，已在退伍軍人健康管理局標(biāo)準(zhǔn)化并成功實(shí)施，并有初步有效性報(bào)告。醫(yī)療隊(duì)伍有可能配備這種技術(shù)，以擴(kuò)大在沒(méi)有廣泛使用電針的環(huán)境中的非藥物治療選擇。

該研究也有不足之處。如缺乏假處理對(duì)照組，對(duì)病人或醫(yī)護(hù)人員缺乏盲法。

未來(lái)也許可以測(cè)試將這兩種針灸干預(yù)方法結(jié)合起來(lái)是否會(huì)產(chǎn)生更好的效果，或者對(duì)一種技術(shù)沒(méi)有反應(yīng)的人是否會(huì)對(duì)另一種技術(shù)產(chǎn)生反應(yīng)。

譯稿：周亞蘭、盧禮悅

中西合璧述評(píng)：宋建鋼 

聲明：古麻今醉公眾號(hào)為舒醫(yī)匯旗下，古麻今醉公眾號(hào)所發(fā)表內(nèi)容之知識(shí)產(chǎn)權(quán)為舒醫(yī)匯及主辦方、原作者等相關(guān)權(quán)利人所有。未經(jīng)許可，禁止進(jìn)行轉(zhuǎn)載、摘編、復(fù)制、裁切、錄制等。經(jīng)許可授權(quán)使用，亦須注明來(lái)源。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)、分享。

本文由“健康號(hào)”用戶(hù)上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)。“健康號(hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

【中西合璧】強(qiáng)化針刺與假針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)
【中西合璧】電針和針灸治療焦慮癥——一項(xiàng)雙盲隨機(jī)平行臨床試驗(yàn)
【中西合璧】針灸對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛控制的效果 一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)
【中西合璧】通過(guò)針灸與認(rèn)知行為療法治療癌癥患者失眠：一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)
【中西合璧】電針治療帕金森患者焦慮的隨機(jī)臨床試驗(yàn)
【中西合璧】針灸治療女性纖維肌痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：以辨證選穴為基礎(chǔ)的群體針灸
【中西合璧】慢性疼痛患者替代療法的綜合回顧：針灸、太極、整骨 療法和脊椎按摩療法
【中西合璧】針灸治療一個(gè)療程后效果的持久性:對(duì)慢性疼痛患者的薈萃分析
【中西合璧】針灸在臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用：科研型針灸治療師的觀(guān)點(diǎn)
【中西合璧】體感交互作用下經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)癌癥相關(guān)疲勞和免疫的影響:一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

網(wǎng)址: 【中西合璧】電針或耳針與常規(guī)護(hù)理對(duì)癌癥幸存者慢性肌骨疼痛的療效比較——PEACE隨機(jī)臨床試驗(yàn) http://m.u1s5d6.cn/newsview893603.html