上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院麻醉科

30.7% 的成年人會出現(xiàn)疼痛。在美國，有 9 到 1200 萬人患有慢性疼痛。慢性疼痛令人難以置信地虛弱，并且有許多不同的形式。一些不同類型的慢性疼痛包括神經(jīng)性、傷害性和傷害性疼痛。它與身體和情感功能下降以及生活質(zhì)量下降有關(guān)。此外，在美國，慢性疼痛造成的總成本負(fù)擔(dān)估計每年在 560 至 6350 億美元之間。有很多方法可以控制疼痛。藥物治療通常是首選，阿片類藥物治療常被考慮用于治療嚴(yán)重的慢性疼痛。需要阿片類藥物來緩解疼痛的患者通常已經(jīng)用盡了更保守的鎮(zhèn)痛藥，例如非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚。盡管阿片類藥物具有很高的成癮性，但它仍然是針對這一特定問題最常用的藥物之一。在美國處方最多的前 200 種藥物中有 5 種阿片類藥物，前 10 種藥物中有 1 種。美國阿片類藥物使用的增加是多因素的。然而，許多人將這些年來的增長歸因于 1990 年代將疼痛作為第五個生命體征的引入，以及普渡制藥公司對奧施康定的積極營銷 。  2019 年的一項文獻(xiàn)綜述指出，大約 6% 的美國人以某種形式濫用阿片類藥物 。處方阿片類藥物通常被描述為“進(jìn)入毒品文化的門戶”。處方阿片類藥物濫用的增加與海洛因和合成阿片類藥物（芬太尼等）相關(guān)死亡的增加有關(guān)，這些物質(zhì)導(dǎo)致的過量死亡分別增加了 20% 和 72% 。從 2010 年到 2015 年，阿片類藥物過量導(dǎo)致的死亡人數(shù)增加了 156% 。有替代藥物可用于治療日常疼痛。  NSAID 是最常見的一類非阿片類止痛藥。這些藥物可能無法充分控制疼痛，并且會增加胃腸道潰瘍和出血的風(fēng)險。其他幾類藥物，如抗抑郁藥和肌肉松弛劑，通常用于治療疼痛，但對慢性疼痛的療效證據(jù)較弱。疼痛的非藥物替代療法已經(jīng)存在很長時間，有些已經(jīng)存在了數(shù)百年。它們在歷史上一直被用來處理許多問題。目前，替代醫(yī)學(xué)最常用于治療肌肉骨骼疼痛，使用替代療法治療慢性疼痛的患者中59% 至 90% 的聲稱它們“有用”?；谶@些發(fā)現(xiàn)，替代療法似乎可以作為治療慢性疼痛的有效輔助手段。

本綜述將討論的一些替代療法的例子包括針灸、太極拳、整骨療法和脊椎按摩療法。針灸，中國傳統(tǒng)療法，正在世界各地越來越流行以緩解疼痛。它需要在身體的不同部位放置細(xì)針。  2012 年，對近 18,000 名患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，針灸在控制慢性疼痛方面優(yōu)于假手術(shù)和無針灸治療。然而，針灸對疼痛的療效存在很大爭議。需要更多的研究和討論來確定它在治療疼痛中的確切作用。太極拳也是一種中國的傳統(tǒng)運動，經(jīng)常被用作冥想的一種形式并對健康有潛在的益處。太極拳涉及一系列復(fù)雜的運動，如蹲下結(jié)合深呼吸，以達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。當(dāng)前關(guān)于體育活動和慢性疼痛的Cochrane評論綜述表明，太極拳等干預(yù)措施可能有益于減少慢性疼痛和提高生活質(zhì)量；然而，在提出具體建議之前，還需要進(jìn)行額外的研究 。整骨手法治療 (OMT) 是整骨醫(yī)生 (DO) 和其他健康專業(yè)人員共同使用，用于治療任何特定患者的各種疾病的技術(shù)。該技術(shù)涉及利用和操縱肌肉骨骼系統(tǒng)以實現(xiàn)潛在的健康益處。OMT 已被用作治療許多問題，但通常用于治療疼痛。一項針對手術(shù)后腰痛和骨盆疼痛的 OMT 系統(tǒng)評價顯示，有證據(jù)表明 OMT 后這些病癥的疼痛可適度減輕 。脊椎按摩療法成立于 1890 年代，是西方世界公認(rèn)的替代醫(yī)學(xué)形式。與 OMT 一樣，它側(cè)重于身體的手動操作，以治療肌肉骨骼系統(tǒng)的問題。脊椎按摩療法備受爭議，尤其是在討論慢性疼痛時。鑒于目前的流行情況，在慢性疼痛的治療中，顯然需要遠(yuǎn)離阿片類藥物。需要替代療法來幫助管理慢性疼痛，因此減少了對阿片類疼痛管理的關(guān)注。與急性疼痛不同，慢性疼痛通常沒有可辨別的生理或病理原因。因此，上述討論的替代療法可能是阿片類藥物治療慢性疼痛的合理替代療法。我們將審查重點放在患者群體中最普遍的疼痛形式，即腰痛。在這篇綜述中，我們將討論對慢性疼痛患者使用替代醫(yī)學(xué)方法的好處。本文基于先前進(jìn)行的研究，不包含任何作者對人類參與者或動物進(jìn)行的任何研究。

針刺

腰背疼痛

針灸是一種在 3000 多年前起源于中國的替代醫(yī)學(xué)形式，越來越多地用于疼痛治療。針灸有多種形式，包括針刺、艾灸和拔罐。針刺包括將針頭（通常為 32-36 號規(guī)格）插入身體的特定穴位。針可以由陶瓷、青銅、鐵、金、銀或不銹鋼制成。在電針中，電流通過針頭施加。激光針灸在標(biāo)準(zhǔn)穴位上使用非熱激光照射。艾灸是在靠近壓力點的皮膚上方使用燃燒的艾條。最后，拔罐是一種使用竹子、玻璃或陶瓷杯在穴位上產(chǎn)生真空的技術(shù)。全世界已經(jīng)描述了近400個穴位，分布在近20條經(jīng)絡(luò)或能量通道上。針灸的目標(biāo)是通過經(jīng)絡(luò)促進(jìn)氣（生命的本質(zhì)）的流動。

盡管針灸已被用于治療多種臨床疾病，但它最常用于慢性疼痛治療。針灸對治療后長達(dá) 2 年的腰痛有益。在一項對 241 名 18-64 歲患者進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗 (RCT) 中，發(fā)現(xiàn)針灸對 SF-36 具有顯著的有利影響。與接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者相比，在 3 個月內(nèi)接受 10 次針灸治療的患者在 12 個月時的 SF-36 增加了 5.6 分，在 24 個月時增加了 8.0 分。此外，接受針灸的患者在 Oswestry 殘疾指數(shù) (ODI) 和 McGill 疼痛測量方面的得分較低，盡管這沒有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中沒有報告針灸的嚴(yán)重不良反應(yīng) 。在另一項隨機(jī)對照試驗中，130 名患有腰痛的成年人隨機(jī)接受每周兩次針灸或假針灸，持續(xù) 6 周。與接受假針灸的患者相比，接受真針灸的患者報告的疼痛評分較低。本研究中的假針灸定義為使用鈍針而不刺入穴位。這表明針灸不僅具有安慰劑的心理作用，而且其成功背后還有一個生理機(jī)制。此外，標(biāo)準(zhǔn)針灸療法與個體化療法對患者同樣有效。電針療法已被證明可有效治療慢性坐骨神經(jīng)痛。在一項隨機(jī)接受電針與中頻電療的 100 名患者的研究中，根據(jù) ODI 評分，電針組的疼痛顯著改善。此外，一項隨機(jī)雙盲試驗的結(jié)果表明，使用頻率為 200 Hz 和輸出功率為 50 mW 的杯子進(jìn)行激光針灸與假激光拔罐對照組導(dǎo)致疼痛減輕和生活質(zhì)量評分相似。這表明拔罐本身可以為腰痛提供治療效果。該研究的一個局限性是激光治療僅針對三種治療進(jìn)行了研究 。

懷孕

針灸也可能是治療與妊娠相關(guān)的腰痛的有效方法。懷孕期間腰痛的患病率估計在 30% 到 70% 之間。懷孕期間的背痛是由于荷爾蒙、機(jī)械和運動變化的綜合作用。子宮增大以承載不斷增長的胎兒會導(dǎo)致腰椎壓力增加，從而導(dǎo)致腰痛。增大的子宮會導(dǎo)致腹部肌肉顯著拉伸，從而導(dǎo)致腰盆肌，尤其是臀中肌的力量和協(xié)調(diào)性下降。最后，胎盤釋放的一種叫做松弛素的激素被認(rèn)為會削弱關(guān)節(jié)強(qiáng)度，導(dǎo)致腰痛。針灸是一種新興的治療妊娠相關(guān)腰痛的方法。在 EASE 背部試點試驗中，125 名懷孕患者隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)治療背部疼痛、標(biāo)準(zhǔn)治療加假針灸或標(biāo)準(zhǔn)治療加真針灸。在 8 周內(nèi)進(jìn)行 6 次治療后，接受假針灸和真針灸的患者認(rèn)可疼痛和身體健康的改善。患者報告生活質(zhì)量沒有差異，但表示由于背痛而導(dǎo)致的夜間覺醒和睡眠障礙較少。早期的研究表明，針灸可能導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)；然而，最近的文獻(xiàn)，包括 EASE 回溯試驗，報告沒有與妊娠期針灸相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。最常見的副作用包括頭暈和針灸部位疼痛。2015 年發(fā)表的 Cochrane 綜述報告稱，對于盆腔疼痛的孕婦，假針刺與產(chǎn)前保健和真針刺與產(chǎn)前保健沒有顯著差異。然而，與單獨的產(chǎn)前護(hù)理相比，針灸可適度改善骨盆疼痛。針灸也可用于改善分娩疼痛。2011 年發(fā)表的 Cochrane 綜述指出，在各種穴位使用針灸可以減輕分娩疼痛。與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，患者對針灸作為疼痛治療也更滿意。  2011 年發(fā)表的兩項研究表明，在分娩期間接受電針治療的患者疼痛顯著減輕。

偏頭痛

針灸是治療偏頭痛的有效方法。2016 年 Cochrane 審查評估了 22 項 RCT，超過 4000 名參與者，發(fā)現(xiàn)針灸使 41% 的患者的偏頭痛減少了 50%。針灸在減輕偏頭痛方面優(yōu)于假針灸，甚至在治療 12 個月后也發(fā)現(xiàn)了一些小益處。在一項針對 20 名患有慢性偏頭痛的女性的研究中，耳針療法導(dǎo)致 37.5% 的女性每月偏頭痛發(fā)作次數(shù)減少。當(dāng)與推拿療法（一種治療性按摩）相結(jié)合時，針灸可能更有效地治療偏頭痛。在 45 名患者的 RCT 中，與單獨接受針灸或?qū)φ寨煼ǖ幕颊呦啾?，接受推拿療法?lián)合針灸的患者的發(fā)作頻率、疼痛嚴(yán)重程度和偏頭痛持續(xù)時間均顯著降低。在試驗中，推拿與針灸相結(jié)合導(dǎo)致患者使用鎮(zhèn)痛劑減少。盡管針灸似乎能有效緩解偏頭痛，但其作用機(jī)制尚不清楚。

復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征 (CRPS)

復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征 (CRPS) 是一種慢性神經(jīng)性疼痛綜合征，被認(rèn)為是由炎癥或受傷后神經(jīng)系統(tǒng)受損引起的。CRPS 通常使用非甾體抗炎藥、類固醇、抗抑郁藥和局部止痛藥進(jìn)行治療。它通常可以抵抗這些形式的標(biāo)準(zhǔn)疼痛治療。針灸可能是治療 CRPS 的重要選擇。在一個 29 歲男性多指切除術(shù)后 CRPS 的病例報告中，蜂毒針顯著減輕了疼痛。14 個多月后，患者報告疼痛癥狀完全消失，不再需要鎮(zhèn)痛藥物。在另一份病例報告中，超聲引導(dǎo)下的干針在治療 2 個月內(nèi)幾乎完全改善了疼痛和運動功能障礙。在動物研究中，電針被認(rèn)為是通過抑制慢性缺血后疼痛小鼠模型的機(jī)械痛覺過敏和水腫起作用。當(dāng)電針與 B 型內(nèi)皮素受體 (ETB) 拮抗劑聯(lián)合使用時，這種效果會增強(qiáng)。

表1針灸治療慢性疼痛的療效總結(jié)

太極

腰背疼痛

太極拳是中國人的一種身心運動，數(shù)百年來在亞洲一直被用于促進(jìn)健康和預(yù)防疾病。在美國，太極拳練習(xí)的普及率自 2002 年以來穩(wěn)步增長，2017 年的普及率達(dá)到 14.5%。太極拳練習(xí)在美國各個人群中都有所增加。大多數(shù)人報告說使用太極拳是為了整體健康；然而，大約 15% 的人使用太極拳來幫助治療特定的疾病。太極拳練習(xí)通常用于治療疼痛、關(guān)節(jié)炎和心理健康。在一項對 320 名患有慢性腰痛的退役運動員進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗中，太極拳練習(xí)與不運動和慢跑相比可減輕疼痛，但與游泳相比沒有顯著差異。在另一項對 160 人進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗中，太極拳在 10 周內(nèi)進(jìn)行了 18 次，根據(jù) Roland-Morris 殘疾問卷量表，減輕了疼痛和令人煩惱的背痛，并改善了自報殘疾。這項研究的重點是為期 10 周的太極拳試驗；然而，未來的研究需要了解太極拳對腰痛的長期影響。此外，太極拳練習(xí)的更廣泛影響，例如對日常身體活動的影響，仍有待研究。與核心穩(wěn)定性訓(xùn)練相比，針對腰痛的 12 周太極拳干預(yù)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸展和右足底屈曲增加。這表明太極拳除了可以減輕疼痛外，還可能對神經(jīng)肌肉作用有益。

老年患者

老年人也可以從太極拳練習(xí)中受益。在一項對 43 名 50 歲以上患有慢性腰痛的成年人進(jìn)行的隨機(jī)試驗中，與核心穩(wěn)定訓(xùn)練相比，陳式太極拳在視覺模擬量表上導(dǎo)致疼痛減輕。太極拳與核心穩(wěn)定訓(xùn)練的下肢本體感覺沒有差異。陳式太極拳更強(qiáng)調(diào)快慢動作的交替，這被認(rèn)為可以增加腰椎刺激并改善下背部力量。核心穩(wěn)定訓(xùn)練利用瑞士球進(jìn)行特定的核心強(qiáng)化練習(xí)。對于患有多種合并癥（包括 HIV 和藥物濫用）的老年人，太極拳可以改善身體機(jī)能并減少藥物使用。在一項研究中，55 名平均年齡為 55 歲、患有 HIV 和藥物濫用的成年人被隨機(jī)分配接受太極認(rèn)知行為療法 (CBT)、支持團(tuán)體療法或?qū)φ战M。  CBT 和太極組的個體報告疼痛強(qiáng)度降低，物質(zhì)使用減少，身體表現(xiàn)結(jié)果改善 。在需要參加 CBT 和太極拳的患者中，與單獨的支持團(tuán)體治療相比，參加人數(shù)較少，這表明個人可能需要有動力參加這兩種治療。

多發(fā)性硬化癥

多發(fā)性硬化癥 (MS) 是一種影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫性神經(jīng)退行性疾病。  MS 患者可能有多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙和震顫。此外，他們報告的疼痛、抑郁和疲勞的發(fā)生率也更高。鑒于太極拳是一種身心鍛煉，它可以對身體和心理狀況產(chǎn)生有價值的影響。在 32 名 MS 患者的研究中，太極拳每周練習(xí)兩次，持續(xù) 6 個月，顯著改善了平衡和協(xié)調(diào)能力。為了評估平衡和協(xié)調(diào)，使用了兩個完善的測試，分別由 14 個任務(wù)和 10 個任務(wù)組成。除了身體上的改善，太極拳組的患者自我報告的抑郁和疲勞得分較低。這項研究表明，太極拳可能是改善 MS 患者身體和心理參數(shù)的一種有前途的干預(yù)措施 。但本研究樣本量小，干預(yù)周期較長；因此，在持續(xù)時間較短的較大隊列中重復(fù)研究可能會有所幫助。太極拳還顯示出對抑郁癥、生活質(zhì)量和運動控制的顯著益處 。在一項為期 8 周的前瞻性、非隨機(jī)對照試驗中，40 名 MS 或周圍神經(jīng)病變患者參加了調(diào)解組或標(biāo)準(zhǔn)治療。在每周 30 分鐘的冥想課后，由太極拳組成的調(diào)解組患者在疼痛方面有顯著改善。這項研究受到樣本量小和缺乏隨機(jī)性的限制。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (PTSD)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (PTSD) 是一種精神疾病，發(fā)生在經(jīng)歷或目睹創(chuàng)傷的個體中。它的特點是反復(fù)出現(xiàn)閃回、噩夢和過度警覺。通常，患有 PTSD 的患者還患有通常在背部和頸部的慢性肌肉骨骼疼痛。  PTSD 傳統(tǒng)上用 CBT 治療；然而，這可能無法解決這些患者遭受的慢性疼痛。太極拳可能是改善 PTSD 患者慢性疼痛的有用工具。在一項針對 11 名 PTSD 患者的研究中，90.0% 的人報告說他們的健康會隨著太極拳而改善。在 3 個月內(nèi)完成 36 次太極拳課程后，參與者根據(jù) PROMIS 疼痛強(qiáng)度評分報告當(dāng)前疼痛有所減輕。干預(yù)前后止痛藥的使用有所減少，盡管這沒有統(tǒng)計學(xué)意義。一些參與者指出，太極拳讓他們在練習(xí)時感到疼痛或不適；然而，沒有報告其他不良事件。在一份 44 歲黎巴嫩男子患有 PTSD 的病例報告中，太極拳顯著改善了背部和頸部疼痛。未來，需要更大規(guī)模的研究來評估太極拳對慢性疼痛 PTSD 患者的影響。

表2太極拳治療慢性疼痛的療效總結(jié)在

整骨手法醫(yī)學(xué)

整骨療法 (OMT) 是訓(xùn)練有素的醫(yī)生使用物理技術(shù)，旨在幫助促進(jìn)患者康復(fù)。  《家庭實踐雜志》將 OMT 定義為“醫(yī)生用手診斷疾病和損傷，然后使用包括肌肉激活、拉伸、關(guān)節(jié)鉸接和輕柔壓力在內(nèi)的技術(shù)來調(diào)動患者的關(guān)節(jié)和軟組織，以促進(jìn)身體自愈的過程”。然而，值得注意的是，OMT 不僅限于骨科醫(yī)生，因為如果對抗療法醫(yī)生希望在自己的實踐中使用它，可以接受額外的培訓(xùn)。美國骨病協(xié)會 (AOA) 鼓勵受過培訓(xùn)的醫(yī)生使用 OMT。隨著美國骨科醫(yī)學(xué)院數(shù)量的增加，接受過 OMT 培訓(xùn)的醫(yī)生數(shù)量也在增加。目前，超過 20% 的醫(yī)學(xué)生就讀于骨科醫(yī)學(xué)院。盡管 AOA 的建議是基于已發(fā)表的循證文獻(xiàn)，但并非沒有批評。  OMT 的批評者指出不同醫(yī)生提供的治療質(zhì)量的具有主觀性，因為根據(jù)醫(yī)生的培訓(xùn)、經(jīng)驗和執(zhí)行 OMT 的頻率，治療質(zhì)量有很大差異。此外，人們批評推薦技術(shù)缺乏普遍性。許多骨科醫(yī)生已被勸阻不要使用 OMT，因為它的經(jīng)濟(jì)收益不高、時間密集和/或它在不同的實踐領(lǐng)域（如放射學(xué)和病理學(xué)）缺乏適用性。本節(jié)旨在探討 OMT 在治療腰痛和偏頭痛中的療效。

腰背疼痛

鑒于腰痛是世界范圍內(nèi)最常見的致殘原因，OMT 在治療 LBP 中的有效性值得研究。  2016 年，Licciadarone、Gatchel 和 Aryal 發(fā)表了一項關(guān)于 OMT 治療 LBP 有效性的隨機(jī)對照試驗的結(jié)果。該研究的設(shè)計類似于 2011 年出版的題為“慢性腰痛（骨科）試驗中的骨科健康結(jié)果”的文章。  2011 年的出版物也是一項 RCT，但僅包含 145 名患者。  2016 年的研究包含 345 名患者，從而增加了研究的力度。

在 2016 年的研究中，LBP 患者被隨機(jī)分配使用計算機(jī)生成的算法接受 OMT 或假 OMT。然后他們在第 0、1、2、4、6 和 8 周接受治療，然后在第 12 周進(jìn)行結(jié)果評估。結(jié)果由 100 毫米視覺模擬量表 (VAS) 和 Roland-Morris 殘疾問卷 (RMDQ) 定義 。總共有 23 名參加研究的患者經(jīng)歷了不良事件，但沒有人被確定是由研究干預(yù)引起的。研究結(jié)果顯示，兩組在統(tǒng)計學(xué)上存在顯著差異。接受 OMT 的患者需要治療的人數(shù) (NNT) 為 9.9（95% CI 5.8-36.2）。然而，該研究受到其納入標(biāo)準(zhǔn)的限制，該標(biāo)準(zhǔn)要求患者使用 VAS 或 RMDQ 達(dá)到最低疼痛閾值。因此，OMT 用于治療輕微 LBP 患者的用途仍不清楚 。此外，該研究受限于對參與者的有限隨訪。雖然該研究在 12 周時顯示出統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異，但它未能檢查患者的長期結(jié)果。鑒于 OMT 的耗時性質(zhì)，患者可能難以每周或每兩周繼續(xù)接受治療。因此，OMT 治療 LBP 的長期療效仍不清楚，值得進(jìn)一步研究。

偏頭痛

雖然骨科醫(yī)生繼續(xù)提供OMT用于治療偏頭痛，但其療效比治療 LBP 更具爭議。  2015 年一項納入 105 名患者的隨機(jī)對照試驗顯示，接受 OMT 治療偏頭痛的患者在功能改善方面有統(tǒng)計學(xué)顯著改善。接受 OMT 的患者在 HIT-6 評分、藥物消耗、偏頭痛天數(shù)、疼痛強(qiáng)度和功能障礙方面的均有所降低?；颊邩颖玖績H為 105 名患者，需要進(jìn)一步研究以增加該證據(jù)的力度。

2017 年，Cerritelli 等人，進(jìn)行了全面的系統(tǒng)評價，旨在進(jìn)一步評估 OMT 在治療偏頭痛患者中的有效性。作者使用當(dāng)時可用的六項研究中的五項得出結(jié)論，“低水平的證據(jù)表明 OMT 可有效治療頭痛?！?然而，他們承認(rèn)需要更徹底的研究才能得出更一致的結(jié)論。

表 3 總結(jié)了整骨手法治療慢性疼痛的療效

脊椎按摩

腰背疼痛

2017 年，Goertz 等人。發(fā)表了一項隨機(jī)對照試驗的結(jié)果，該試驗研究了脊椎按摩療法治療 LBP 的療效。在這項研究中，患者被分配到三個隊列中的一個：僅醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療和脊椎按摩療法或具有額外跨專業(yè)合作的醫(yī)療和脊椎按摩療法。通過電子方式或郵件聯(lián)系可能符合條件的患者。要求患者至少經(jīng)歷過 1 個月的 LBP，并且需要在 11 點量表中將疼痛評定為至少 4 分。  131 名受試者參加了試驗。這項研究的結(jié)果表明，三組中的每一組的疼痛和與背部相關(guān)的殘疾都有所改善。在這些測量中，沒有一個組與其他組相比具有統(tǒng)計學(xué)意義。然而，與單獨接受藥物治療的組相比，接受脊椎按摩療法的兩組在感知疼痛方面有顯著改善，并且對治療更滿意。這項研究受到樣本量小和選擇偏差的限制。僅涉及 153 名患者，很難就脊椎按摩療法治療 LBP 的有效性達(dá)成共識。此外，由于患者是通過郵件和媒體招募的，因此研究中存在選擇偏差。為了確定這些結(jié)果對一般人群的適用性，需要進(jìn)行額外的研究。

偏頭痛

盡管缺乏支持其使用的臨床證據(jù)，但脊椎按摩療法仍然普遍用于治療偏頭痛。  Moore 等人 2017 年的一項研究。表明 53.0% 的脊椎按摩師“經(jīng)?！笔褂冒茨碇委熁颊撸?0.9%“有時”使用它，5.7%“很少”使用它，只有 0.4% “從不”使用它。鑒于缺乏證據(jù)支持其在這一類患者中的適用性，這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)令人驚訝。然而，鑒于偏頭痛是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致殘疾的主要原因之一，因此不乏患有這種疾病的患者。許多患者更喜歡非藥物治療方法，因此將脊椎按摩療法視為一種可行的方法。鑒于缺乏證據(jù)支持其在該患者人群中的使用，應(yīng)考慮替代方法。

根據(jù) Moore 等人的說法，“偏頭痛患者大量使用脊椎按摩師表明這些提供者可能正在解決該人群的某些醫(yī)療保健需求”。然而，該聲明未能承認(rèn)的是，對特定療法的需求與其療效沒有直接關(guān)系。安慰劑效應(yīng)是一個很好理解的概念，它的存在為醫(yī)學(xué)界所接受。因此，人們不能僅僅因為患者使用脊椎按摩師治療偏頭痛就推斷他們的治療一定是有效的。為了解決這個問題，必須進(jìn)行隨機(jī)安慰劑對照試驗。

2016 年，Chabi等人。表明可以進(jìn)行這樣的研究。盡管他們的患者樣本量僅為 104，但他們的研究結(jié)果表明，接受脊椎按摩療法或假治療的患者之間沒有顯著差異。如果沒有禁止這些數(shù)據(jù)的隨機(jī)對照試驗，在偏頭痛患者的治療中使用脊椎按摩療法是對資源的不良利用。此外，本著善意的原則，提供者必須質(zhì)疑向僅因安慰劑效應(yīng)而被證明有效的患者提供服務(wù)是否合乎道德。

頸部疼痛

使用脊椎按摩治療急性頸部疼痛的研究仍然很少。因此，建議仍然不明確。  2016 年，Bussieres 等人。已發(fā)布的指南基于之前發(fā)表的關(guān)于該主題的六篇系統(tǒng)評論。對于近期（0-3 個月）頸部外傷的患者，如果患者需要這種治療，他們支持使用手法。然而，他們承認(rèn)這一建議是基于低質(zhì)量的證據(jù)。這主要是由于參與主要研究的患者的隨訪時間很短，他們用來提出此建議。本研究中的患者在 2 周內(nèi)接受了四次治療，并使用 Kaplan-Meier 恢復(fù)曲線進(jìn)行監(jiān)測?；颊弑浑S機(jī)分配接受物理治療師、脊椎按摩師或整骨治療師的治療，并被要求患有 I 級或 II 級頸部疼痛。盡管他們發(fā)現(xiàn)不同組之間沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異，但不能由此推斷脊椎按摩療法是治療頸部疼痛的有效方法。認(rèn)為脊椎按摩有助于頸部疼痛的恢復(fù)，這不一定是正確的。

關(guān)于慢性頸部疼痛（> 3 個月）的患者，Bussieres 等人。得出了類似的結(jié)論。這一結(jié)論是之前的兩篇文章的結(jié)果，I 級和 II 級背痛患者，每周接受 1 次手法治療，持續(xù) 20 周的患者，與那些沒有接受手法治療的患者相比。兩項研究中的一項顯示，在第 12 周時疼痛水平有所降低。然而，這兩項研究在 52 周時均未顯示兩組存在統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。從這些研究中，Bussieres 等人建議使用手法治療持續(xù)性頸部疼痛。他們再次承認(rèn)這一建議是薄弱的，并得到了低質(zhì)量證據(jù)的支持。此外，他們承認(rèn)手法治療的潛在益處和后果大致相同?？紤]到這一點，治療持續(xù)性頸部疼痛的手法治療似乎資源利用率低，應(yīng)考慮其他形式的治療。

表 4 總結(jié)了脊椎按摩療法治療慢性疼痛的療效

結(jié)論

慢性疼痛是一個每天影響數(shù)百萬患者的問題。目前的治療通常包括藥物治療，最顯著的是阿片類藥物治療。然而，考慮到此類藥物過量和成癮的可能性，長期使用阿片類藥物會帶來巨大的風(fēng)險。隨著當(dāng)前圍繞阿片類藥物使用的危機(jī)以及美國阿片類藥物相關(guān)死亡人數(shù)的增加，顯然需要對慢性疼痛進(jìn)行替代治療。許多阿片類藥物的藥物替代品要么對慢性疼痛無效，要么有其自身的風(fēng)險和副作用，例如增加胃腸道出血的風(fēng)險。其他治療慢性疼痛的方法包括針灸、太極、OMT 和脊椎按摩療法等療法，這些療法都在本綜述中被評估為治療慢性疼痛的替代和整體療法。針灸被證明可有效減輕慢性腰痛和妊娠相關(guān)疼痛。然而，他們最終在偏頭痛和 CRPS 中的用途沒有定論。同樣，太極拳被證明對慢性腰痛有用，特別是在老年人群中。然而，它對 MS 相關(guān)的疼痛和 PTSD 無效。  OMT 被證明可用于治療腰痛，但不適用于偏頭痛。脊椎按摩療法在治療腰痛、偏頭痛或頸部疼痛方面未顯示有效。總體而言，這些替代療法治療慢性疼痛的證據(jù)不一。雖然有一些證據(jù)表明特定療法對特定類型的疼痛有效（例如，針灸治療腰痛），但也有證據(jù)可以反駁這種說法。目前我們還不能得出結(jié)論，替代療法可以替代藥物治療慢性疼痛。然而，它們可能作為輔助療法發(fā)揮作用，有可能減少患者對阿片類藥物的總體需求。需要額外的縱向研究來評估替代療法在慢性疼痛治療中的作用。

中西合璧點評 疼痛是所有疾病中最常見的癥狀之一，慢性疼痛更是一種疾病，目前，疼痛已成為繼心腦血管疾病，腫瘤之后的第三大健康問題，嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量，隨著人們對生活品質(zhì)的提高，疼痛管理越來越受到關(guān)注，疼痛醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療健康鄰域的關(guān)鍵力量。整合各科室的優(yōu)勢資源，采用多學(xué)科聯(lián)合診治，提高治療的整體水平，是目前疼痛治療的發(fā)展趨勢。 替代療法作為疼痛治療的一種非主流治療方法，因其療效不確切，備受爭議。它的療效受多重因素影響。首先，替代療法極具個性化，對醫(yī)生的動手能力要求較高，不同醫(yī)生操作水平不同，選用穴位，手法不同，效果差異很大，而且對不同疾病效果不同。同時，替代療法周期長，需要患者的認(rèn)真配合和堅持，信任與否也會使其療效受到很大的影響，因此，療效評估難度大。目前，替代療法相關(guān)研究較少，因雙盲不易，影響因素多，科研局限性大，往往只能得到低質(zhì)量證據(jù)，因此，需要加強(qiáng)研究的力度?？傊?，替代療法雖不能完全替代藥物療法，但如綜述所認(rèn)為對特定疾病還是有效果的，可以作為疼痛治療的一種輔助療法。

翻譯：張圣磊

評述：陸黎

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