基層公衛(wèi)人即將迎來2020年上半年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效評價工作，居民健康檔案評價專家會在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)場核查居民健康檔案數(shù)量、檔案真實性、檔案規(guī)范性、檔案動態(tài)使用情況等。然而，在核查基本公共衛(wèi)生服務(wù)12類項目中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)最多的問題是居民健康檔案的真實性。

今天，筆者在這里重點談一談評價專家是如何在現(xiàn)場對居民健康檔案真實性進(jìn)行核查的。希望大家能把關(guān)細(xì)節(jié)，做好居民健康檔案工作。

首先，給大家簡要介紹一下《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（以下簡稱《規(guī)范》），規(guī)范包括12項內(nèi)容，即：居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管。

居民健康檔案內(nèi)容主要由個人基本信息、健康體檢記錄、重點人群健康管理及其他衛(wèi)生服務(wù)記錄組成。

填寫居民健康檔案最容易犯的錯

前面似乎是贅述了許多看似和居民健康檔案真實性核查不相關(guān)的內(nèi)容，實則是為下面居民健康檔案真實性核查做好鋪墊。

評價專家到達(dá)現(xiàn)場后怎么查？查什么？一般專家會從被評價的基層機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取若干名不失訪且已經(jīng)復(fù)核居民健康檔案的人員，進(jìn)行真實性核查表，專家會通過電話（面對面）與核查對象的個人基本信息表進(jìn)行比較，除下面第一項之外，任何一項訪談情況與健康檔案不符，即視為不真實。

1.訪談情況與個人基本信息表相符：個人基本信息提供情況與信息表記錄一致，包括承認(rèn)檢查（自己提供血型），有血型記錄；承認(rèn)簽字，有簽字記錄；否認(rèn)檢查（自己提供）血型，無血型記錄；否認(rèn)簽字，無簽字記錄；藥物過敏史和既往史相符。

2.否認(rèn)檢查（自己提供）血型，有血型記錄。

3.否認(rèn)簽字，有簽字記錄。

4..藥物過敏史、既往史不符。

藥物過敏史：表中藥物過敏史主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其它其它藥物過敏，一定請在其他欄中寫明藥物名稱。

“藥物過敏史”常見不真實原因：這里藥物過敏史出現(xiàn)不真實最常見的原因是建檔人員在詢問核查對象沒有以上三種藥物的過敏史之后，沒有再深挖有無其它藥物過敏史——雖然是沒有詢問到，就順理成章地認(rèn)為其無其它藥物過敏史。

既往史：疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。

“既往史”常見不真實原因：出現(xiàn)不真實的原因是建檔人員簡單詢問過核查對象之后，僅僅對納入管理的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、結(jié)核病等患者進(jìn)行記錄；對患有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、惡性腫瘤、肝炎、其它法定傳染病，職業(yè)病等患者不詢問、不管理、不記錄。

家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。沒有列出的請在“其他”中寫明。

“家族史”常見不真實原因：出現(xiàn)不真實的原因是建檔人員不詢問，記錄也不詳細(xì)。還有一個就是核查對象本身的原因，出于升學(xué)、參軍、就業(yè)、婚嫁等保護(hù)家庭成員角度考慮，有意隱瞞家族史。

做好居民健康檔案管理非一日之功，如何有效破解專家詢問與核查對象回答不符的問題，關(guān)鍵是建檔人員要仔細(xì)詢問、良好溝通、認(rèn)真填寫、如實記錄。

每一份居民健康檔案猶如高樓大廈之基礎(chǔ)，在居民健康檔案建立初期把關(guān)不嚴(yán)的后果相當(dāng)嚴(yán)重，會直接導(dǎo)致居民個人基本信息真實性差、可信度不高、檔案利用率低。

以此為基礎(chǔ)建立起來的健康檔案，終將會成為一堆“假檔”沒有任何利用價值；以此為基礎(chǔ)篩查出來的各類重點人群，終將會成為一堆“假人”經(jīng)不起任何推敲；在此為基礎(chǔ)上報的各種人群管理率，終將都會成為一堆“假數(shù)據(jù)”，危害之大不言而喻。

除了公衛(wèi)人員自己把關(guān)外，因居民健康檔案管理是一項巨大的系統(tǒng)工程，做實居民健康檔案更是需要基層公衛(wèi)人的齊心協(xié)力、同舟共濟(jì)?！爸粸槌晒ο朕k法 不為失敗找借口”，希望通過筆者上面的問題分析，大家能進(jìn)一步做好居民健康檔案工作。

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