實(shí)用標(biāo)準(zhǔn) 居民健康檔案真實(shí)性核查表 被考核的樣本機(jī)構(gòu)共隨機(jī)抽查 5 名已經(jīng)復(fù)核人群健康檔案。獲得樣本點(diǎn)復(fù)核升級檔案花名冊，從中抽取檔案核查真實(shí)性。 被訪談?wù)吆藢?shí)姓名后，依據(jù)底冊填寫檔案編號，按照核查表要求進(jìn)行訪談，并如實(shí)記錄根據(jù)檔案記錄和核查表訪談記錄進(jìn)行比對，核查檔案真實(shí)性、 規(guī)范性，填寫完整核查表。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。 問卷 序號 回答 1 基礎(chǔ)資料 1.1 檔案編號： — 1.2 姓名： — 1.3 性別①男 ②女 1.4 檔案種類：①高血壓患者 ②糖尿病患者 ③老年人 ④健康人群 1.5 聯(lián)系方式： — 1.6 復(fù)核或建檔時間 : 年 月 日 1.7 居住地： 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 街道（居委會 / 村） 聯(lián)系結(jié)果 1.8 ①聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷） ②聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，結(jié)束問卷） ③未聯(lián)系上（失訪，結(jié)束問卷） ④未聯(lián)系上，電話錯號 / 不存在（失訪，結(jié)束問卷） 居民健康檔案真實(shí)性核查 文檔 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn) 2.1 回答問題者與核查對象的關(guān)系： ①本人 ②家屬 2.2 怎么給您建立的健康檔案？（建檔方式：僅為詢問記錄） ①面對面問診建檔 ②個人基本信息表自己填寫（下發(fā)表單后收回） ③電話詢問基本情況建檔 是否存在提前進(jìn)行應(yīng)對性準(zhǔn)備，如提前通知被訪談人員、誘導(dǎo)被訪者提供與事實(shí)不符的信息、冒充被訪談人員等情況？ 2.3 （在我們給您打電話之前，您知道我們找您訪談嗎？誰通知的？和您怎么說的？） ①有（認(rèn)為不真實(shí)，跳轉(zhuǎn)到 3.3 ） ②沒有 根據(jù)訪談記錄，與個人基本信息表記錄進(jìn)行比較（除①以外，其他選項可多選；任一項訪談情況與健康檔案不符，為不真實(shí)） ①訪談情況與個人基本信息表相符：個人基本信息提供情況與信息表記錄一致（包括：承認(rèn)檢查（自己提供）血型，有血型記 錄；承認(rèn)簽字，有簽字記錄；否認(rèn)檢查（自己提供）血型，無血型記錄；否認(rèn)簽字，無簽字記錄 ;藥物過敏史和既往史相符） 2.4 ②訪談情況與個人基本信息表不符：否認(rèn)檢查（自己提供）血型，有血型記錄 ③訪談情況與個人基本信息表不符：否認(rèn)簽字，有簽字記錄 ④訪談情況與個人基本信息表不符：藥物過敏史、既往史 核查結(jié)果 3.1 訪談基礎(chǔ)情況 ①不失訪 ②失訪 ③失訪，電話錯號 / 電話不存在 3.2 建檔方式 ①當(dāng)面建檔 ②居民自填建檔 ③電話建檔 3.3 真實(shí)性核查 ①真實(shí) ②不真實(shí) 健康檔案復(fù)核更新情況核查 居民“個人基本信息表”填寫空項、漏項或錯項的有：（可多選，有 1 項及以上不符，既為不合格） 4.1①性別②出生日期③聯(lián)系電話④電話錯號或不存在⑤血型（確為拒查不算）⑥藥物過敏史 ⑦既往史⑧家族史⑨殘疾情況⑩本人簽字⑾身份證號碼 文檔 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn) 4.2是否合格①合格②不合格 考核人（簽字）：考核時間：年月日 老年人健康體檢記錄真實(shí)性、規(guī)范性核查表 1. 隨機(jī)抽取 65 歲及以上老年人健康管理檔案，每個機(jī)構(gòu)抽查5份檔案。根據(jù)檔案記錄，核查本年度健康體檢記錄以及相應(yīng)的檢測表單是否符合2017 年版 國家規(guī)范要求。 2.根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。 問卷 回答 序號 基礎(chǔ)資料 1.1 檔案編號 — 1.2 姓名 — 1.3 性別 ①男 ②女 1.4 聯(lián)系方式 — 檔案聯(lián)系情況 2.1 回答問題者與核查對象的關(guān)系：①本人 ②家屬 ③其他（ ）（結(jié)束問卷）④未聯(lián)系上（結(jié)束問卷，作為失訪） 2.2 您個人 / 核查對象有居民健康檔案嗎？①有健康檔案 ②記不清或不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）③沒有健康檔案（視為不真實(shí)，結(jié)束問卷） 2.3 檔案是否失訪 ①失訪（結(jié)束問卷） ②不失訪（轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查） 文檔 實(shí)用標(biāo)準(zhǔn) 檔案真實(shí)性核查 3.1 您自己 / 核查對象，是否接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） / 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康體檢服務(wù)？ ① 接受過②沒有體檢，與記錄相符③沒有隨訪，與記錄相符 ④沒有體檢，與記錄不符（視為不真實(shí)） ⑤沒有隨訪，與記錄不符（視為不真實(shí)，跳轉(zhuǎn)到2.7 ） ⑥不了解 / 記不清（失訪，結(jié)束問卷） 3.2 這些體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎①是 ②不是（收費(fèi)金額及原因： ） 3.3 根據(jù)檔案記錄核實(shí)，與體檢表中記錄服務(wù)不符合的是：（可多選。有 1 項與記錄不符，即為不真實(shí)） ①是否進(jìn)行查體（血壓、心、肺） ②生活方式（吸煙、飲酒情況） ③現(xiàn)存主要健康問題④疾病用藥情況 老年人健康體檢記錄規(guī)范性核查 4.1 健康體檢表相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2017 年版）》的要求 ①是②否（視為不合格） 4.2 是否有健康體檢中的輔助檢查化驗單（原件或復(fù)印件） ①是 ②否（視為不合

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