近年來(lái)，醫(yī)保監(jiān)管部門曝光了多起違法違規(guī)典型案例，涉及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項(xiàng)目等行為，多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)支付行為被處罰；此外，包括生物類似藥在內(nèi)的多款大分子生物藥被納入醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)測(cè)范圍，不難看出，醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管力度正在持續(xù)增強(qiáng)。

01醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)管超限定支付

隨著醫(yī)保支付改革逐步深化，藥品從獲批到納入醫(yī)保目錄的平均年限大大縮短，以生物藥、抗腫瘤藥為代表的一大批創(chuàng)新產(chǎn)品加速進(jìn)入醫(yī)保，極大滿足了公眾未被滿足的醫(yī)療需求；然而，在國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查工作中，超醫(yī)保支付限定也逐漸成為了監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題之一。

醫(yī)保監(jiān)管部門此前多次通報(bào)涉及違反醫(yī)保報(bào)銷支付限制的違法違規(guī)案例：

2022年7月，遵義醫(yī)保發(fā)布“醫(yī)保違規(guī)典型案例分析——涉及藥品超限定范圍支付”，針對(duì)“限定支付范圍”的醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行釋疑，其中提到一名小細(xì)胞肺癌患者使用“某單抗注射液”并進(jìn)行了醫(yī)保報(bào)銷，而該藥品醫(yī)保臨床使用有“限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌”的限定支付范圍?！靶〖?xì)胞肺癌”屬于超范圍支付。

據(jù)報(bào)道，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院因?qū)⒉粚儆卺t(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等被長(zhǎng)沙市醫(yī)療保障局罰款超248萬(wàn)元。

2022年12月，深圳市醫(yī)保醫(yī)保局發(fā)布行政處罰，北京大學(xué)深圳醫(yī)院被罰8.74萬(wàn)，其原因是2021年7月至2022年4月，在為參保人結(jié)算費(fèi)用時(shí)，存在將不屬于奧拉帕利片醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，造成醫(yī)療保障基金損失87393.60元。

按照監(jiān)管規(guī)定，醫(yī)保報(bào)銷支付限制一般包含：限制患者和適應(yīng)癥使用；限制支付保險(xiǎn)；限二線用藥；限二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；限發(fā)病時(shí)間；限使用時(shí)段（如手術(shù)前后）等情況。

近年來(lái)，為全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運(yùn)行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，國(guó)家多部委聯(lián)合發(fā)力，重拳打擊違法違規(guī)行為。

2023年4月，國(guó)家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委五部門聯(lián)合發(fā)布《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》，針對(duì)重點(diǎn)藥品、耗材的整治舉措包括對(duì)120個(gè)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材基金使用情況予以監(jiān)測(cè)，貝伐珠單抗、曲妥珠單抗、司庫(kù)奇尤單抗等大分子生物藥均被納入。

02大量藥品被取消限定支付，超說(shuō)明書用藥醫(yī)?？梢詧?bào)銷嗎？

根據(jù)相關(guān)政策，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付《藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，必須由醫(yī)生開具處方或住院醫(yī)囑，參?；颊咦孕匈?gòu)買藥品發(fā)生的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付。因此，即使是醫(yī)保目錄藥品，也必須符合醫(yī)保報(bào)銷條件，在限制范圍內(nèi)使用。

自2020年9月1日起施行的國(guó)家醫(yī)療保障局1號(hào)令《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》第四章第二十三條規(guī)定，參保人使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：

這五點(diǎn)必須完全滿足，才能依法進(jìn)行醫(yī)保支付。

其中第三點(diǎn)提及的“藥品法定適應(yīng)癥”等同于目前獲批的“藥品說(shuō)明書適應(yīng)證”，因?yàn)樗幤氛f(shuō)明書中列出的就是國(guó)家藥品監(jiān)督管理局經(jīng)法定程序批準(zhǔn)的適應(yīng)癥。

也就是說(shuō)，雖然醫(yī)保限制已經(jīng)先行放開了，但如果說(shuō)明書上沒(méi)有這個(gè)適應(yīng)證，則依法還是無(wú)法報(bào)銷。

在去年兩會(huì)上，全國(guó)政協(xié)委員張喆人提出超說(shuō)明書用藥管理亟待建章立制提案，該提案建議國(guó)家醫(yī)保局對(duì)循證證據(jù)充分，臨床普遍使用的超藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥品種，組織相關(guān)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)開展論證，對(duì)論證通過(guò)的品種超藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥研究納入醫(yī)保支付范圍，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)提案的答復(fù)函中提出：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》第二十三條規(guī)定“參保人使用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。”按現(xiàn)行醫(yī)保政策，超說(shuō)明書使用時(shí)醫(yī)保基金不予支付。

因此，雖然醫(yī)保目錄對(duì)很多藥品取消了支付范圍的限制，但取消限制不代表沒(méi)有限制，超說(shuō)明書用藥依然不能醫(yī)保報(bào)銷！這點(diǎn)大家一定要注意！

如今，醫(yī)保智能審核和監(jiān)控工作加速推進(jìn)，針對(duì)臨床安全用藥、合理用藥建立健全醫(yī)保管理制度，堅(jiān)決杜絕違法違規(guī)行為，切莫進(jìn)入醫(yī)保取消限定支付就可以超說(shuō)明書用藥的誤區(qū)。

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