商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類研究

　2003年第4期　　　　　　　　　　　保險(xiǎn)研究 論壇

　　為了準(zhǔn)確客觀地反映我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀,為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確信息,本文在對部分國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上,提出了我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類建議。

　　二、部分國家健康保險(xiǎn)定義及分類分析

　　1.德國健康保險(xiǎn)股份公司(DKV)對健康保險(xiǎn)的定義及分類

　　德國健康保險(xiǎn)股份公司是一家專業(yè)經(jīng)營健康保險(xiǎn)的公司,目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司,該公司的險(xiǎn)種被明確定義為“:補(bǔ)償因疾病和意外事故而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的險(xiǎn)種”,分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院日額津貼保險(xiǎn)和收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)(即失能保險(xiǎn))三種類型。從補(bǔ)償?shù)男再|(zhì)上來看,的直接醫(yī)療費(fèi)用支出,　　、住院時(shí)發(fā)生的,根據(jù)未參加社會(huì)保險(xiǎn)人群和已參加社會(huì)保險(xiǎn)的需求不同又分為醫(yī)療費(fèi)用綜合保險(xiǎn)和補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。

住院日額津貼保險(xiǎn)則是當(dāng)被保險(xiǎn)人必須住院時(shí),保險(xiǎn)人按照合同約定每天給付定額保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)要求投保人投保時(shí)必須在職,保險(xiǎn)期間有短期的,只保障當(dāng)年,更多的是從投保時(shí)開始保障到被保險(xiǎn)人退休時(shí)止,對該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險(xiǎn)人每天支付約定額度保險(xiǎn)金,支付期限有的較短,僅兩年,也有的很長,如一直支付至保險(xiǎn)合同中約定的退休年齡。

2.美國健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)(HIAA)對健康保險(xiǎn)的定義及分

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管理式醫(yī)療保險(xiǎn)屬于一類比較特殊的保險(xiǎn),其保障的內(nèi)容比較全面,甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類計(jì)劃的提供者主要通過聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò),與保險(xiǎn)公司合作或自身經(jīng)營健康保險(xiǎn)來為其參加者進(jìn)行醫(yī)療管理。

3.日本對健康保險(xiǎn)的定義及分類

日本的情況較為特殊,沒有單獨(dú)的健康保險(xiǎn)的定義,而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險(xiǎn)包含其中。日本的《保險(xiǎn)業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險(xiǎn)金,補(bǔ)償,,常規(guī)意義上的意,去除意外傷害保、住院保險(xiǎn)、疾。

,門診保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)是根據(jù)就診方式的不同進(jìn)行區(qū)分的;對約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種(如重大疾病保險(xiǎn))單獨(dú)作為一類被稱為疾病醫(yī)療保險(xiǎn);而護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)與美國健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)所稱的長期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)是同一概念。

4.我國對健康保險(xiǎn)的定義及分類

《保險(xiǎn)知識讀本》中定義健康保險(xiǎn)為“:以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的,保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)”。

中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2000年所發(fā)的42號文則作了如下分類“:按保險(xiǎn)責(zé)任,健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)。收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)?！?/p>

不難看出,以上四種定義有三點(diǎn)共性:一是以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的;二是保障的是被保險(xiǎn)人因意外或疾病受到的健康方面的損害;三是補(bǔ)償相應(yīng)的直接和間接的經(jīng)濟(jì)損失。而產(chǎn)品類型基本就是保障門診費(fèi)用支出的保險(xiǎn)

、根據(jù)住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償住院支出的費(fèi)用型保險(xiǎn)、根據(jù)住院天數(shù)補(bǔ)償住院支出的定額型保險(xiǎn)、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險(xiǎn)、保障失能者收入損失的保險(xiǎn)和保障需護(hù)理者的護(hù)理費(fèi)用支出的保險(xiǎn),不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進(jìn)行了不同的合并與歸類。

從各種定義和分類上來看,幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險(xiǎn),也就是說,如重疾險(xiǎn)無可爭議地應(yīng)屬于健康保險(xiǎn);而重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)及保障收入損失的失能保險(xiǎn)有長期的,也有短期的,則說明保險(xiǎn)期間的長短亦不是判斷是否屬于健康保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn);至于主附險(xiǎn)之說,則更無根據(jù)。如我國某保險(xiǎn)公司的住院安心保險(xiǎn),既作為主險(xiǎn)銷售過,也作為附加險(xiǎn)銷售過,難道同樣一個(gè)險(xiǎn)種,作主險(xiǎn)銷售時(shí)它就是健康保險(xiǎn),作為附加險(xiǎn)銷售時(shí)它就不是健康保險(xiǎn)了嗎?顯然無法讓人信服。事實(shí)上,有很多著名保險(xiǎn)公司的健康

類

在美國健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)的會(huì)員資格考試的教材中,健康保險(xiǎn)的定義是“:為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn),也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖鼙ｋU(xiǎn)”,分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)和管理式醫(yī)療保險(xiǎn)五類。

醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要保障被保險(xiǎn)人包括門診、住院方面的基本醫(yī)療支出。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)所設(shè)置的免賠額、按比例自負(fù)部分、最高限額以上的費(fèi)用及除外責(zé)任(如牙科治療)提供保障的險(xiǎn)種。另外,對約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種(如重大疾病保險(xiǎn))也被歸入了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中。　　　　

長期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種為失去自理能力者提供的保障。當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外或疾病喪失自理能力時(shí),保險(xiǎn)公司將為其補(bǔ)償因雇人照看、護(hù)理導(dǎo)致的費(fèi)用支出。

傷殘失能保險(xiǎn)保障的內(nèi)容與DKV所稱收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)完全相同。

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