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1、2023減重與代謝外科手術(shù)新術(shù)式及評價1 單吻合口胃旁路術(shù)單吻合口胃旁路術(shù)(oneanastomosisgastricbypass,OAGB)是在Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)基礎(chǔ)上簡化的術(shù)式，通過建立狹長的胃囊及曠置十二指腸與部分空腸達到減重目的。此術(shù)式僅建立一個胃空腸吻合口，手術(shù)時間與學習曲線短，操作簡捷易于掌握。近年的相關(guān)研究證實其減重及代謝病緩解效果優(yōu)于胃袖狀切除術(shù)(sleevegastrectomy,SG),不弱于RYGB,并且與RYGB相比，其降低了吻合口漏、出血等風險，目前已成為相關(guān)減重與代謝外科權(quán)威學術(shù)組織推薦的全球第三大減

2、重與代謝手術(shù)(metabolicandbariatricsurgeryzMBS)術(shù)式，發(fā)展?jié)摿薮?。但OAGB尚缺乏高質(zhì)量、大樣本、多中心的長期證據(jù)，仍有問題亟待解決：(1)并發(fā)癥風險。解剖結(jié)構(gòu)改變導致長期膽汁反流風險可能使邊緣潰瘍與癌癥風險增高，術(shù)后微量元素缺乏、貧血的發(fā)生率較高，需長期臨床證據(jù)以確定癌癥發(fā)生風險及遠期營養(yǎng)不良發(fā)生率、嚴重程度。(2)手術(shù)標準。是否需根據(jù)病人基線體重指數(shù)(BMI)或小腸全長確定膽胰支長度及膽胰支所占比例大小，是否應(yīng)常規(guī)關(guān)閉Petersen裂孔以避免內(nèi)疝發(fā)生肩腸吻合口的大小與位置及是否應(yīng)進行抗反流縫合等需進一步確定。(3)適應(yīng)證。目前針對青少年及合并胃食管反流病

3、(gastroesophagealrefluxdisease,GERD肝炎肝硬化等病人的OAGB治療尚未達成共識,仍需進一步研究驗證。(4)遠期效果。OAGB應(yīng)用時間較短，全球范圍未廣泛開展，遠期療效及合并癥情況并不明確?？傊?，OAGB以其中短期療效良好、并發(fā)癥較少，得到國內(nèi)外減重與代謝外科領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛重視，值得推廣。存在的不足有待多學科深入探索，制定臨床操作指南，規(guī)范手術(shù)技術(shù)，為進一步完善該術(shù)式提供理論和實踐依據(jù)，以造福更多病人。2 胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合單吻合口十二指腸-回腸旁路術(shù)胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合單吻合口十二指腸-回腸旁路術(shù)(singleanastomosisduodenoilealbypas

4、swithsleevegastrectomy,SADI-S)是基于月旦胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch,BPD-DS)的改良術(shù)式，隨著臨床證據(jù)的不斷更新,現(xiàn)已獲得美國代謝與減重外科學會(ASMBS國際肥胖與代謝病外科聯(lián)盟(IFSO)的認可，國內(nèi)已有多家醫(yī)院開展此類手術(shù)。結(jié)合現(xiàn)有文獻證據(jù)及筆者單位開展經(jīng)驗,筆者認為，SADI-S作為BPD-DS的簡化版具有多項優(yōu)勢。相對于BPD-DS,SADI-S難度明顯降低；術(shù)后各類短期并發(fā)癥的發(fā)生率下降;SADI-S建立的袖狀胃容積比標準SG的容積大，術(shù)后因袖狀胃狹窄導致的惡心嘔吐、

5、殘胃梗阻的風險降低；由于完整保留了幽門功能，因此膽汁反流及傾倒綜合征的發(fā)生風險降低；由回盲部開始計算共同支腸段距離，使得術(shù)式更易標準化。在手術(shù)療效方面，減重效果及代謝紊亂改善程度優(yōu)于SGo此外，因SADI-S的術(shù)式設(shè)計特點，可作為SG后理想的備選修正術(shù)式。然而，臨床實踐中SADI-S也存在不足。盡管作為BPD-DS的改良術(shù)式，其整體手術(shù)操作依舊復雜，學習曲線長，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風險增加。筆者單位因擔心切割閉合器機械應(yīng)力因素可能破壞胃竇部組織結(jié)構(gòu),因此十二指腸-回腸吻合均采用手工算合的方式整體手術(shù)時間較長。此外，對于重度肥胖尤其是男性肥胖病人，術(shù)中可能因麻醉情況、肌松程度、腸系膜結(jié)構(gòu)、解剖結(jié)構(gòu)

6、等客觀因素,無法完成預(yù)定SADI-So最后,盡管SADI-S減重療效更為顯著，但術(shù)后營養(yǎng)不良風險出現(xiàn)得更早，糾正難度更大，因此對隨訪的要求更高?？傊?，筆者認為SADI-S是一種有發(fā)展?jié)摿Φ男g(shù)式，并且是SG后修正術(shù)式的理想選擇之一。然而，由于需要更長的學習曲線，同時需具備豐富的減重與代謝外科臨床經(jīng)驗來曲寸各類并發(fā)癥的發(fā)生，大規(guī)模開展的可能性不大，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗及相關(guān)中心的硬件條件加以綜合考慮。3 胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合空腸-空腸旁路術(shù)胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合空腸-空腸旁路手術(shù)(sleevegastrectomywithjejunal-jejunalbypass,SG-JJB)是SG的一類

7、衍生型手術(shù),其原理是在SG限制類手術(shù)的基礎(chǔ)上，通過進一步減少小腸吸收面積達到進一步控制血糖和體重的目的。其臨床應(yīng)用的時間不長，尚缺乏大樣本和多中心數(shù)據(jù)。持反對意見的學者主要擔心長期的小腸曠置會引起黏膜萎縮等相關(guān)風險。同時，由于有空腸吻合，存在小腸系膜裂孔疝的風險。這類潛在風險一旦被忽視會出現(xiàn)小腸壞死，甚至有發(fā)生醫(yī)源，留豆腸綜合征的風險。因此，針對橫結(jié)腸系膜下的手術(shù)操作應(yīng)該非常細致，尤其是對于系膜裂孔的關(guān)閉應(yīng)該非常確切，同時要消除網(wǎng)膜粘連等潛在風險。筆者團隊近5年500例的SG-JJB隨訪2年結(jié)果顯示：血糖和體重控制效果均優(yōu)于單純SG,僅1例發(fā)生腸腸吻合口漏，手術(shù)風險明顯低于JJB,未發(fā)現(xiàn)曠置腸

8、段發(fā)生腸源性感染問題，是一類安全簡單的減重手術(shù)術(shù)式，但因為小腸長度的個體化差異，早期的固定曠置腸段長度的方法逐漸被等比例曠置的方法所取代，這一原理在SADI-S及RYGB等手術(shù)中也逐漸被采用。4 胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合十二指腸-空腸旁路術(shù)胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合十二指腸-空腸旁路術(shù)（SG-DJB）起源于BPD-DSo后者作為一種目前減重降糖效果最佳的術(shù)式，其多余體重減少百分比（percentageofexcessweightloss,%EWL）達90%,2型糖尿病緩解率達90%,但該手術(shù)操作復雜，術(shù)后并發(fā)癥相對較多，遠期營養(yǎng)并發(fā)癥是嚴峻的挑戰(zhàn)。因此，越來越多的減重與代謝外科醫(yī)生在借用BPD-DS的減重降糖效

9、果的同時通過改良該術(shù)式以減少并發(fā)癥。2000年以后，逐漸出現(xiàn)BPD-DS改良版如胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合十二指腸-回腸襟式吻合,日本學者提出的SGRoux-Y吻合以及西方學者提出的SADI-S,均達到類似于RYGB或BPD-DS的降糖效果，病人高血脂、高尿酸的緩解率也明顯提高，同時解除了亞洲病人對曠置胃發(fā)生胃癌的擔憂。目前，SG-DJB雖已被接受為標準化術(shù)式，但依然有一定局限性。（1）操作集中在右上腹，需要手工吻合，十二指腸離斷也有挑戰(zhàn)性，對腹腔鏡技術(shù)要求比較高。（2）由于曠置十二指腸，依然有營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生風險。（3）由于含有SG,保留賁門和幽門，需注意類似于SG的并發(fā)癥。止匕外，曠置或保留共同通道的

10、長度以及長期結(jié)局仍然需要進一步明確。在亞洲，SG-DJB主要用于治療2型糖尿病，研究結(jié)果表明，可以達到RYGB類似的緩解率，但反流、排臭氣、腹瀉發(fā)生率卻升高。同時，需要嚴格指導術(shù)后病人口服復合維生素、蛋白粉。相信未來可以探索出更適合于中國人群的SG-DJB技術(shù)標準。5 胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合雙通道術(shù)SG附加手術(shù)出現(xiàn)的主要原因有兩方面。一是經(jīng)典的RYGB并發(fā)癥較多，而且曠置胃具有胃病發(fā)生的不確定性；二是對單純SG減重降糖效果的評價不充分，認為SG的效果劣于RYGB,以及SG術(shù)后GERD高發(fā)。因此，一種優(yōu)秀的SG附加手術(shù)需要具備兩個條件，即并發(fā)癥較RYGB甚至SG少、效果優(yōu)于SG。胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合雙通道

11、術(shù)(sleevegastrectomywithtransitbipartition,SG-TB)的主要優(yōu)點包括以下5個方面。(1)SG-TB術(shù)后全胃腸道可用，胃腸道沒有內(nèi)鏡不可檢查的盲端。(2)胃腸吻合口降低了單純SG狀態(tài)下胃腔內(nèi)的壓力，解除了因SG胃腔壓力高導致的胃食管反流。(3)手術(shù)設(shè)計符合MBS改善糖脂代謝機制的遠端小腸假說，食物可以較快進入遠端小腸，理論上可以增強糖脂代謝改善作用。(4)減少了通過幽門與膽汁、胰液混合進行正常消化的食物，理論上減少了食物的消化吸收。(5)適當延長共同通道腸神的長度，可以減少營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。與SG相比,SG-TB的缺點也很明確，存在胃腸吻合口潰瘍、內(nèi)疝、

12、更多長期營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的風險。目前對于SG-TB的臨床研究仍然較少，多限于技術(shù)報告、單組小樣本的短期效果評價，缺乏與SG、RYGB的對照研究和長期效果評估。SG-TB已在國內(nèi)多個中心開展，期待基于我國人群的多中心、大樣本、對照研究數(shù)據(jù)早日發(fā)布。6 腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(IaParOSCc)PiCSIeeVegastrectomyzLSG)因操作相對簡單、安全、符合生理，營養(yǎng)不良并發(fā)癥少，減重和改善代謝效果好，是目前開展最多的MBS術(shù)式在我國MBS術(shù)式中所占比例達80%以上。但肥胖病人的高GERD患病率以及LSG術(shù)后的GERD高發(fā)率，使得LSG的臨床應(yīng)用頗受爭議。

13、為提高肥胖合并GERD的治療效果以及預(yù)防LSG術(shù)后發(fā)生GERD或加重，近10年外科醫(yī)師不斷的探索新的MBS術(shù)式，腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)(sleevefundoplicationzSF)是其中的重要術(shù)式之一。SF設(shè)計理念是通過保留部分胃底將LSG的減重作用與胃底折疊術(shù)的抗反流作用聯(lián)合，來實現(xiàn)揚長避短，達到減重與抗反流的雙重效果。胃底折疊的方式可以是Nissen.ToupetxDon延長食管的Collis-Nissen或不分離胃短血管的Nissen-Rossetti胃底折疊術(shù)，其中以NissenLSG最為多見。現(xiàn)有研究結(jié)果表明，SF治療肥胖合并GERD短期療效良好，抗反流有效率90%o但

14、需要臨床注意，由于SF較LSG在技術(shù)上要求更高，總體并發(fā)癥發(fā)生率偏高，約為9%10%,特別是穿孔的發(fā)生率可達3%o此外，SF長期隨訪結(jié)果也并不令人滿意。一項為期9年的隨訪研究結(jié)果表明,約50%的病人因復胖或癥狀性反流行再次手術(shù)。目前SF的研究主要來自于小樣本報告，LSG聯(lián)合何種胃底折疊術(shù)會有更好的治療效果并不明確，有關(guān)其風險、收益、整體安全性和有效性還有待進一步的高質(zhì)量臨床研究闡明。(顧巖，楊建軍復旦大學附屬華東醫(yī)院普外科)7 內(nèi)鏡胃袖狀成形術(shù)內(nèi)鏡胃袖狀成形術(shù)(endoscopicsleevegastroplasty,ESG)是指在胃鏡輔助下使用腔內(nèi)縫合軟組織工具(如OVerStitChSX內(nèi)

15、鏡縫合系統(tǒng)),模擬腹腔鏡胃折疊術(shù)實施胃腔內(nèi)全層間斷或連續(xù)縫合，通過縮小胃的容積達到減重目的的手術(shù)方式。ESG于2013年由AuDayyeh等首先報道,2018年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準上市。10年來ESG在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，眾多學者研究ESG術(shù)后1年、3年、5年的減重效果及代謝綜合征的改善情況，結(jié)果令人滿意，且其不良事件的發(fā)生風險遠低于外科手術(shù)。它具有經(jīng)自然腔道、極微創(chuàng)、不切胃、可重復、操作簡單、并發(fā)癥少、住院時間短、術(shù)后康復快的優(yōu)點，為減重與代謝外科提供了新的治療選擇。目前ESG在中國大陸地區(qū)處于起步階段彳艮多問題還需臨床實踐檢驗。首先，關(guān)于其適應(yīng)證，目前國際上沒有明確的指南約

16、定，仍需要探索針對黃色人種的ESG適應(yīng)人群;其次，ESG的長期減重效果及代謝綜合征的改善情況仍需大宗病例和長期隨訪研究驗證；再者，ESG的術(shù)后管理在國內(nèi)還屬于空白，專業(yè)的健康管理團隊如何進行行之有效的管理值得探索；最后，需要循證醫(yī)學證據(jù)進一步厘清ESG的減重機制。作為內(nèi)鏡輔助下的一種腔內(nèi)縫合工具QVerStitChSX內(nèi)鏡筵合系統(tǒng)臨床上具有廣闊的應(yīng)用前景。因為它能夠?qū)崿F(xiàn)全層縫合，除用于減重領(lǐng)域外，還可以對有消化道缺損、穿孔、漏的消化系統(tǒng)疾病進行內(nèi)鏡治療以及用于胃食管反流抗返流瓣的建立等?？傊?，正如當年腔鏡系統(tǒng)用于腹腔和胸腔手術(shù)的革命性事件一樣,相信內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)在胃腔或腸腔內(nèi)的使用也將帶來手術(shù)形態(tài)的改變。

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