導(dǎo)讀

中心靜脈置管是把一根導(dǎo)管從體表刺入深部血管內(nèi),使導(dǎo)管尖端到達(dá)中心靜脈（上、下腔靜脈）的方法。

適應(yīng)癥

1.急性復(fù)蘇的患者由于外傷意外和疾病造成呼吸、心跳停止的搶救。

2.需長期輸液；需要大量、快速輸血、輸液的患者。

3.全胃腸外營養(yǎng)治療患者；需輸血或血液制品的患者。

4.測(cè)定中心靜脈壓；血液透析、濾過和血漿置換的患者。

5.危重及大手術(shù)患者。

6.外周穿刺困難者；輸注高滲、發(fā)皰劑及刺激性藥物的患者。

7.進(jìn)行心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器患者；進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者。

禁忌癥

1.嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的。

2.所選靜脈通路有梗塞和損傷的。

3.大面積燒傷合并感染并高熱時(shí)，避免引起敗血癥。

4.穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的。

5.嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。

6.不合作或躁動(dòng)患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑。

中心靜脈穿刺點(diǎn)的選擇及優(yōu)缺點(diǎn)

1、鎖骨下靜脈置管

便于觀察，便于護(hù)理，頭頸活動(dòng)不受限制。但穿刺要求高，有發(fā)生血、氣胸的危險(xiǎn)。

2、股靜脈置管

管腔粗大，位置固定，走行直，周圍無重要結(jié)構(gòu)，較易穿刺成功，安全系數(shù)大，容易掌握，并發(fā)癥少，因?yàn)橄轮o脈遠(yuǎn)離心房，為正壓靜脈，穿刺時(shí)不會(huì)導(dǎo)致空氣誤入。但易為二便污染。

3、頸內(nèi)靜脈置管

置管的并發(fā)癥較少，易于留置及護(hù)理，便于觀察，可長期留置。但易被痰液、嘔吐物污染，頭頸活動(dòng)受限制，氣管切開者不宜，因其可能形成血腫而壓迫氣管。

置管前準(zhǔn)備

患者及家屬知情同意

評(píng)估穿刺部位，備皮，舒適體位

環(huán)境符合無菌要求，物品準(zhǔn)備

置管中護(hù)理

協(xié)助醫(yī)生

體位：鎖骨下：去枕頭低位（15~30°）頭偏向穿刺對(duì)側(cè)，肩背部墊一小枕。

頸內(nèi)：平臥位，保持頸部近中位（左轉(zhuǎn)45°），使頸部放松。

無菌操作

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

病情觀察

嚴(yán)密觀察患者的神志和生命體征的變化。

置管后護(hù)理

更換敷貼

1、時(shí)機(jī)：

任何敷料在置管后24h均需第一次更換

常規(guī)膜類敷料每周更換1-2次，透氣性好的紗布類敷料48h更換

有污染、松脫、破損、出汗、滲血滲液多時(shí)隨時(shí)更換

有滲血者可予無菌棉球加壓穿刺點(diǎn)，外敷透明膜敷料（按紗布敷料管理）

檢查CVC導(dǎo)管插入深度及外露長度，穿刺點(diǎn)是否有紅、腫、熱、痛、滲血、滲液、分泌物等。

自遠(yuǎn)端揭除貼膜，避免導(dǎo)管脫出,并觀察穿刺部位情況。(手不要觸及膜下皮膚及導(dǎo)管）

消毒范圍>敷料面積（直徑>15cm）

塑形：U或S型等（利于貼膜、肢體活動(dòng)并減少脫出）。

標(biāo)記置管時(shí)間、換膜時(shí)間。

檢查，再次測(cè)量外露長度，記錄。

貼膜技巧 

無張力垂放（單手持膜））

敷料中央對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)

貼膜區(qū)域無菌干燥

捏導(dǎo)管突起，也叫塑形。

撫壓整塊敷料，排出空氣。

邊撕邊框邊按壓

注意：備皮

沖封管

1、時(shí)機(jī)

每次靜脈輸液、給藥前

輸注血液或血制品以及TPN、脂肪乳劑、甘露醇前后

持續(xù)輸液，每12小時(shí)一次

輸液結(jié)束，用正壓封管

10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置；

肝素鹽水的濃度：0~10U/ml；

封管液量：導(dǎo)管容積+延長管容積2倍的肝素鹽水；

SASH方法：抽回血確定管路通暢→生理鹽水沖洗管路S→給藥A→生理鹽水沖管S→5ml肝素鹽水封管H；

脈沖正壓封管。

2、正壓封管

所謂脈沖正壓封管指將封管液推一下停一下，在管路內(nèi)形成渦流利于將所有管壁沖凈，剩0.5ml時(shí)邊推邊夾閉導(dǎo)管（無針）確保管路內(nèi)無回血。

鋼針方法：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，一邊推封管液，一邊拔針頭（推液速度大于拔針?biāo)俣龋?，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無藥液或血液。

更換肝素帽

1、時(shí)機(jī)

常規(guī)每隔7天更換一次

輸血、抽血、輸注脂肪乳劑后

肝素帽有回血時(shí)或任何原因?qū)⒏嗡孛睆膶?dǎo)管上取下

肝素帽疑有裂紋損壞時(shí)

置管期間并發(fā)癥及處理

（一）導(dǎo)管相關(guān)性感染

原因：

細(xì)菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭等；

免疫力下降、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良等，為感染易患因素。

臨床表現(xiàn)：穿刺局部皮膚發(fā)紅，有滲出物；

患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至休克；

導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。

預(yù)防：

嚴(yán)格無菌操作

嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)

及時(shí)更換敷料

處理：立即拔管；

遵醫(yī)囑使用抗生素。

（二）導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成

原因：

長期置管、血液濃縮、高凝狀態(tài)

臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹，膚色及皮溫有差異；

B超報(bào)告血栓形成。

預(yù)防：

正確沖封管

處理：

不要擅自處理，應(yīng)立即請(qǐng)血管外科會(huì)診，進(jìn)行相應(yīng)處理后再考慮拔管

（三）導(dǎo)管堵塞

原因：

血栓栓塞

纖維蛋白鞘形成

臨床表現(xiàn)：給藥時(shí)感覺有阻力；輸液速度減慢或停止；

無法抽到回血；無法沖管；穿刺口有液體滲出。

預(yù)防：

正確的沖封管

注意藥物的配伍禁忌

盡量減少導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)

及時(shí)更換敷料

處理：

不能強(qiáng)行沖管，遵醫(yī)囑用溶栓藥；

處理無效拔管。

（四）導(dǎo)管滑脫

預(yù)防：

保持導(dǎo)管固定良好

加強(qiáng)巡視和護(hù)理

更換敷料時(shí)，自遠(yuǎn)心端向近心端去除敷料，避免將導(dǎo)管帶出體外

處理：

立即拔除導(dǎo)管，絕對(duì)禁止回送導(dǎo)管，用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)。

（五）胸腔積液

原因：

置管時(shí)將導(dǎo)管送入胸腔

頭頸頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)，引起導(dǎo)管移位，穿出靜脈壁同時(shí)穿破胸膜

臨床表現(xiàn)：

輸液通暢但無回血，從此路給藥無效；

測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓；

出現(xiàn)胸水，呼吸困難隨輸液加重。

處理：

開放另一條靜脈通路

氧氣吸入

胸腔穿刺

健康宣教

穿開襟寬松衣服，避免著緊身或高領(lǐng)衣服；

翻身移動(dòng)時(shí)，注意保護(hù)管道，以防導(dǎo)管滑出；

帶管沐浴的方法；

保持穿刺處皮膚的清潔干燥；

如發(fā)現(xiàn)敷料有卷邊、脫落等，立即通知護(hù)士；

出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛、發(fā)癢等不適時(shí)，勿自行處理，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

中心靜脈導(dǎo)管拔管意外綜合征

1、定義

CVC拔管后發(fā)生高血壓，心動(dòng)過速等并發(fā)癥的臨床過程稱為中心靜脈導(dǎo)管拔管意外綜合征，亦稱CVC拔管窘迫綜合征。

2、臨床表現(xiàn)

高血壓，心動(dòng)過速，低氧血癥及面部潮紅；部分患者還會(huì)出現(xiàn)機(jī)體無力，偏癱甚至全癱；有時(shí)候綜合征也會(huì)引發(fā)癲癇，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白等休克癥狀，甚至導(dǎo)致死亡。

CVC拔管窘迫綜合癥的原因分析

空氣栓塞或血栓

神經(jīng)刺激

其他

既往嚴(yán)重的心臟疾病病史

電解質(zhì)紊亂，低鉀，低氧、酸中毒

拔管要求

拔管動(dòng)作

一手用無菌紗布輕捏導(dǎo)管進(jìn)行拔管。

每秒拔出2-3com，手回到近穿刺點(diǎn)處后，再拔出2-3com，如此重復(fù)。

動(dòng)作輕柔，緩慢，勻速。

一手準(zhǔn)備無菌紗布，待全部拔出導(dǎo)管應(yīng)立即用無菌紗布封閉靜脈缺口，充分按壓以防出血。

拔管后需檢查CVC導(dǎo)管完整性。

無菌密閉敷料運(yùn)用及正確按壓方法

一旦移去紗布，穿刺點(diǎn)立即墊油性敷料，再用無菌敷料覆蓋固定24小時(shí)。

按壓方法：

食指貼于穿刺點(diǎn)，中指，無名指沿血管走向按壓，保證足夠的按壓面積。

按壓力度：

0.4~0.8kg。囑咐患者局部按壓15~30分鐘。

圖文來源：ICU護(hù)理之家

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