中心靜脈導(dǎo)管是臨床上應(yīng)用非常廣泛的技術(shù)，它可以迅速為患者建立靜脈通道，進(jìn)行快速補(bǔ)液、測(cè)定中心靜脈壓力、輸注化療藥物等對(duì)血管刺激大的藥物。在腫瘤患者的常規(guī)治療及搶救中發(fā)揮著重要作用。

但中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理不佳或操作不當(dāng)時(shí)，也可能發(fā)生一些并發(fā)癥，如堵管、血栓、感染等。正確識(shí)別處理相關(guān)并發(fā)癥可以將患者的損傷降至最低。

1.導(dǎo)管內(nèi)血栓形成

為了預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，可采用脈沖方式?jīng)_管，正壓封管。用生理鹽水沖管，邊沖邊停頓，使液體在管腔內(nèi)形成漩渦，防止藥物微粒沉積在管腔。

緩慢推注封管液，在推注最后邊推封管液邊用卡瓣夾住導(dǎo)管，注射器拔出后馬上使用正壓接頭封住導(dǎo)管開(kāi)口，使管腔內(nèi)始終保留封管液，盡量避免血液回流到管腔內(nèi)。

2.導(dǎo)管打折或貼壁

導(dǎo)管打折或貼壁時(shí)，會(huì)出現(xiàn)輸液不暢或是中心靜脈測(cè)壓不準(zhǔn)。為預(yù)防導(dǎo)管打折，導(dǎo)管固定應(yīng)順穿刺方向。

中心靜脈導(dǎo)管貼壁時(shí)，可改變患者體位，讓患者咳嗽。如果加壓推液沒(méi)有阻力或阻力較小，可以推注無(wú)菌鹽水以便管尖離開(kāi)靜脈壁。也可以沿導(dǎo)管置人導(dǎo)絲然后拔出原導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)絲位置，再沿導(dǎo)絲置人新導(dǎo)管。

3.穿刺部位出血

常見(jiàn)原因是穿刺過(guò)程不順利，反復(fù)穿刺造成靜脈損傷。穿刺時(shí)應(yīng)避免反復(fù)穿刺損傷血管。擴(kuò)皮時(shí)根據(jù)患者身材來(lái)估計(jì)擴(kuò)皮深度。如果穿到動(dòng)脈要立刻拔出穿刺針，用力壓迫穿刺部位。

如果已經(jīng)出現(xiàn)血腫則需要用力壓迫穿刺部位稍內(nèi)側(cè)，必要時(shí)可以局部外用止血酶、靜脈用止血藥物。

要密切觀察血腫是否增大，患者有無(wú)胸悶、心慌、呼吸困難等癥狀，注意復(fù)查胸片。如果有進(jìn)行性出血、漏氣，需胸腔閉式引流或手術(shù)止血。

4.靜脈狹窄

導(dǎo)致靜脈狹窄的原因主要包括：反復(fù)穿刺插管，血管外組織癱痕形成導(dǎo)致血管牽拉變形；血管外血腫形成和機(jī)化導(dǎo)致血管狹窄；血管內(nèi)反復(fù)穿刺，血管內(nèi)皮受損導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成等。

目前，臨床上對(duì)靜脈狹窄還沒(méi)有比較有效的治療方法，主要是盡量避免多次穿刺來(lái)預(yù)防，如果需要反復(fù)多次化療，可以考慮采用PICC等方法替代。

5.心律失常

導(dǎo)管前端達(dá)心房或心房入口時(shí)，快速輸液及冷刺激可誘發(fā)心律失常。導(dǎo)管末端進(jìn)入心房后應(yīng)根據(jù)進(jìn)入深度將導(dǎo)管拔出適當(dāng)長(zhǎng)度。導(dǎo)管所致感染引起高熱也可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速等心律失常，此時(shí)應(yīng)該及時(shí)拔除導(dǎo)管。

6.導(dǎo)管相關(guān)性感染

導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率約為5%~26%，死亡率約為15%~38%。急診置管感染機(jī)率最高，鎖骨下置管感染機(jī)率最低，股靜脈置管感染機(jī)率最高，置管時(shí)間越長(zhǎng)感染機(jī)率越高。

靜脈炎、導(dǎo)管細(xì)菌定植、導(dǎo)管相關(guān)血流感染是導(dǎo)管相關(guān)性感染的3種主要形式。靜脈炎會(huì)在導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑、發(fā)熱、疼痛；導(dǎo)管細(xì)菌定植在導(dǎo)管內(nèi)會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌的培養(yǎng)陽(yáng)性；導(dǎo)管相關(guān)血流感染則血培養(yǎng)有菌血癥。

出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，一般先拔出導(dǎo)管并將導(dǎo)管前端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)，先使用廣譜抗生素靜脈滴注，待培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。

7.脫管

脫管多因貼膜粘度降低、無(wú)意拽拉、體位改變等原因?qū)е?。置管時(shí)采用固定夾、縫線、貼膜三重固定可起到較理想的固定作用。對(duì)置管病人的操作應(yīng)動(dòng)作輕柔，盡量減少頸部或腹股溝等置管部位活動(dòng)。一旦發(fā)生脫管，應(yīng)立即拔管壓迫止血。

參考文獻(xiàn)

1.張玉潔, 等. 兒童血液病房中心靜脈導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)分析. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥. 2022,17(10): 87-89.

2.尹萌萌, 等. 兒童中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成性及感染性并發(fā)癥的預(yù)防和治療. 中國(guó)生育健康雜志. 2022,33(01): 94-97.

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撰文 | 官水木

聲明

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關(guān)鍵詞:

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