受訪專家： 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心內(nèi)科教授 俞夢越

心肌梗死和腦梗死是讓人談之色變的疾病，但幾十年來，心梗和腦梗的發(fā)病率逐年升高，死亡率卻大幅下降，溶栓治療在其中發(fā)揮了不可磨滅的作用。不過，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心內(nèi)科教授俞夢越提醒，溶栓是一把危險的雙刃劍，使用起來需要慎之又慎。

心梗和腦梗的共同機制是血栓堵塞了血管，影響遠端心肌細胞和腦細胞的供血。溶栓治療的原理是將堵塞血管的血栓溶解開來，恢復遠端供血，挽救缺血的心肌細胞和腦細胞，顯著降低患者的死亡率和致殘率。但溶栓治療過程中存在兩大“陷阱”：其一，溶栓可能導致重要臟器出血。血管發(fā)生破損時，正是由于形成了血栓才能迅速止血。因此，當腦梗和心?；颊咄瑫r伴有出血性疾病時，溶栓治療就會阻礙出血部位的止血過程。如果出血部位在腦部或其他重要臟器，溶栓可能會造成危及生命的嚴重后果。其二，心肌和腦組織若缺血時間過長，恢復供血后會造成更加嚴重的損傷，醫(yī)學上稱為“缺血-再灌注損傷”。此時細胞內(nèi)會發(fā)生一系列應激反應，瞬間產(chǎn)生大量的氧自由基，對細胞造成嚴重的二次傷害。正是這兩大“陷阱”，讓溶栓治療成為“鋼絲上的舞蹈”。

俞夢越教授表示，嚴格把握溶栓治療的適應證，才能最大程度地發(fā)揮療效。第一是需要根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，明確患者發(fā)病的原因是血栓形成。心梗和腦梗病因多樣，需要通過心電圖、血液檢查、頭顱CT等判斷病因，只有明確是因血栓形成時，才能考慮溶栓。若是出血、夾層等其他原因?qū)е碌男墓！⒛X梗，溶栓反而會加重病情。

第二，要最大程度地避免出血風險。近期有手術(shù)史、出血史、消化道潰瘍等的患者都盡量不要溶栓，否則出血帶來的二次打擊足以致命；大面積腦缺血會造成腦血管壞死，也可能引起出血并發(fā)癥，溶栓前應審慎地權(quán)衡利弊；本身患有凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物的患者，溶栓治療會打破脆弱的出血-止血平衡，也應避免溶栓。

第三，為了防止缺血-再灌注損傷，應高度關注發(fā)病時間。一般來說，心梗發(fā)生后24小時內(nèi)溶栓，能為大多數(shù)患者帶來獲益，超過24小時后，再灌注損傷便可能抵消恢復供血帶來的獲益；腦細胞更為脆弱，發(fā)病3小時內(nèi)溶栓獲益可能較大，6小時后大部分患者會發(fā)生更嚴重的損傷。

第四，溶栓前應考慮是否有其他更有效的治療手段。例如急性心梗，通過放支架迅速開通梗死血管是更加有效的治療方法，若有條件應優(yōu)先考慮；對于大面積的腦梗，動脈拉栓術(shù)也能帶來更多獲益，應積極考慮。

任何一種治療方式都有其正面效果和副作用，患者和家屬應充分認識到溶栓治療的優(yōu)勢和風險，這樣才能在急癥發(fā)生時做到心中有數(shù)，更加清醒地配合醫(yī)生做出最優(yōu)選擇。（特約記者 武德崴）

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