編譯：羅露；審校：張軍，繆長虹    近幾十年，區(qū)域麻醉取得了令人興奮的進步。超聲引導下神經(jīng)阻滯技術因其療效好、操作簡便和安全性，已成為區(qū)域麻醉金標準。超聲的使用大大提高了區(qū)域麻醉在圍術期的安全性和有效率，且越來越多的證據(jù)表明，區(qū)域麻醉技術可使患者顯著獲益，包括腫瘤復發(fā)率和持續(xù)的術后鎮(zhèn)痛。此外，超聲引導也為改進現(xiàn)有區(qū)域阻滯的技術和開發(fā)新的區(qū)域麻醉技術提供了保障。特別是筋膜平面阻滯的出現(xiàn)，進一步拓寬了區(qū)域麻醉在胸腹部疼痛治療中的應用。如何最好地延長區(qū)域麻醉的療效，以最大限度地增加其益處，同時避免不必要的傷害，仍然是目前面臨的挑戰(zhàn)。為避免圍術期阿片類藥物的不必要使用，人們越來越認識到區(qū)域麻醉在多模式麻醉鎮(zhèn)痛策略中的關鍵作用。2020年，E.Albrecht等人在《Anaesthesia》雜志上發(fā)表了一篇名為《Advances in regional anaesthesia and acute pain management: a narrative review》的綜述，系統(tǒng)總結了區(qū)域阻滯在圍術期的應用優(yōu)勢?，F(xiàn)簡單介紹如下：  

1. 急性疼痛之外的適應癥  圍術期區(qū)域麻醉的潛在益處不僅是緩解急性疼痛?；仡櫺匝芯勘砻?，區(qū)域麻醉可減少全髖或全膝關節(jié)置換術患者的死亡率、主要并發(fā)癥(如肺部并發(fā)癥)和住院時間等。區(qū)域麻醉已被提倡用于腫瘤外科手術，可通過抑制腫瘤細胞種植和生長、抑制圍術期炎癥反應、保護機體免疫功能來降低腫瘤復發(fā)的風險。此外，局部麻醉劑可直接導致腫瘤細胞凋亡，并通過減少阿片類藥物的使用間接降低腫瘤轉移概率。盡管在大型前瞻性隨機研究完成之前，臨床上的有益證據(jù)尚不明確，但考慮到增強患者舒適性和促進康復的優(yōu)勢以及尚無導致腫瘤復發(fā)相關證據(jù)，區(qū)域麻醉仍值得臨床大力推廣。區(qū)域麻醉還可降低持續(xù)性術后疼痛的風險。術前而非術后區(qū)域麻醉，并與其它圍術期多模式鎮(zhèn)痛策略相結合，可獲得治療急性疼痛和術后慢性疼痛的最佳療效。這表明整合區(qū)域麻醉和全身麻醉的重要性，而不是將其視為“非此即彼”的選擇。  2. 安全性和技術性能的進步  采用超聲引導作為金標準有助于保障區(qū)域麻醉的安全性，顯著降低了周圍神經(jīng)阻滯后發(fā)生局麻藥全身毒性的風險。  超聲引導對區(qū)域麻醉后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風險的影響尚無定論；然而考慮到多因素病因和圍術期周圍神經(jīng)損傷的發(fā)生率相對較低，這一點不足為奇。超聲引導增加了對神經(jīng)及其周圍組織的微結構的了解以及對針尖位置和相對于神經(jīng)注射的選擇性。  由于起效快、持續(xù)時間長的優(yōu)點，近年來一些研究者主張“叢內(nèi)”注射，特別是鎖骨上臂叢神經(jīng)的注射。理論上講，神經(jīng)叢內(nèi)局麻藥注射可能比神經(jīng)旁注射起效時間更快和阻滯強度更強（圖1）。然而，準確的針尖定位、足夠的超聲圖像質(zhì)量和聲納解剖學的挑戰(zhàn)使得難以確保操作過程中不會損傷神經(jīng)。且“叢內(nèi)”僅是鎖骨上臂叢神經(jīng)超聲成像解剖結構的模糊術語（圖2），超聲下通常難以分辨神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)外膜或單個神經(jīng)束之間的界限。一項超過250名患者的病例報道顯示，盡管使用超聲引導，接受斜角肌間或鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的患者中超過六分之一的患者發(fā)生了意外的神經(jīng)損傷。還應注意的是，雖然神經(jīng)內(nèi)注射（臨床定義為超聲可見的神經(jīng)注射）在單一的周圍神經(jīng)如坐骨神經(jīng)和正中神經(jīng)，神經(jīng)束內(nèi)破裂的風險較低，但此研究結論不能推廣至結構復雜的神經(jīng)，如臂叢。究其原因，可能是結構復雜的神經(jīng)周圍的結締組織與神經(jīng)組織相似，顯像率較低。   因此，意外小劑量神經(jīng)內(nèi)注射，很少導致顯著的神經(jīng)功能損傷。但無論術后神經(jīng)損傷的風險多么小，為追求神經(jīng)內(nèi)注射的益處，尚不值得冒術后長期神經(jīng)功能損傷的風險。相反，人們一直在尋求更安全的區(qū)域麻醉技術（將針頭或?qū)Ч芗舛酥糜谶h離靶神經(jīng)的地方，或者減少穿針次數(shù)），且不影響臨床阻滯效果。  

圖1 神經(jīng)基本結構。  

圖2 臂叢的組織學橫切面。  3. 筋膜平面阻滯  區(qū)域麻醉技術逐漸流行，其方法擴大到將局麻藥注射到筋膜平面，而不是直接注射到分散的神經(jīng)周圍。作為胸段硬膜外和椎旁阻滯更簡單安全的替代方案，目前發(fā)現(xiàn)筋膜平面阻滯特別適用于軀干鎮(zhèn)痛。腹橫肌平面（TAP）是最早進入主流實踐的，最初是一種表面標志性引導技術，后來發(fā)展成現(xiàn)在所知的側位超聲引導TAP阻滯。隨著對腹壁解剖和神經(jīng)支配了解不斷深入，超聲引導下TAP阻滯逐漸發(fā)展，包括肋下和后位TAP阻滯。TAP的實際注射部位決定了腹壁覆蓋面積，因此TAP阻滯的臨床適應癥和預期療效將取決于所采用的具體的手術治療方式。雖然TAP阻滯難以取代胸段硬膜外麻醉對于腹部大手術的鎮(zhèn)痛作用，但證據(jù)表明TAP阻滯仍具有一定的鎮(zhèn)痛療效，副作用少，尤其適用低血壓患者。然而，TAP阻滯可能很快就會被其他超聲引導下筋膜平面技術所取代，如腹直肌鞘、豎脊肌平面（ESP）和腰方肌（QL）阻滯。   QL阻滯是由椎旁阻滯演變而來，包括側路、后路、前、肋下和髂上入路。TAP阻滯的靶點是腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的胸腹神經(jīng)分支，QL阻滯則通過注射物擴散到胸椎旁間隙來起作用。目前尚不清楚不同QL阻滯入路之間是否存在實質(zhì)性臨床差異，但尸檢表明腰方肌周圍不同的注射部位確實會導致不同的注射擴散模式。早期研究表明，QL阻滯在下腹部手術如剖腹產(chǎn)或泌尿外科中提供了有效的鎮(zhèn)痛。  用于胸部鎮(zhèn)痛的幾種筋膜平面阻滯技術包括胸神經(jīng)（Pecs）1和2、前鋸肌平面和胸骨旁阻滯。Pecs-2和前鋸肌平面阻滯在乳腺手術中提供了有效的鎮(zhèn)痛作用，最近的研究進展顯示椎旁筋膜平面阻滯，如ESP、椎板阻滯和正中橫突至胸膜（MTP）阻滯。通過將局麻藥注射到鄰近椎骨的肌筋膜平面（分別是ESP阻滯和椎板后橫突或椎板阻滯），而不是直接注入椎旁間隙。然而，它們的鎮(zhèn)痛機理至少有一部分是由于擴散到椎體旁或硬膜外間隙，因此被定義為“近椎旁”。雖然椎旁阻滯最初用于胸椎鎮(zhèn)痛，但幾乎在任何椎體水平上都可對相關的脊神經(jīng)進行靶向阻滯。特別是ESP阻滯已被用于通過在T8–10水平注射來提供腹部鎮(zhèn)痛，且也有報告表明它用于治療胸椎或腰椎高位的肩痛和髖關節(jié)或大腿疼痛。  這些阻滯引發(fā)了胸腹部區(qū)域麻醉研究的新熱潮。其優(yōu)勢不僅在于明顯的臨床療效，還在于操作相對簡單和安全，特別是針尖離胸膜和脊髓較遠。這使得區(qū)域麻醉的應用于心臟手術和肝移植手術，但由于此類手術對凝血異常的關注導致應用受限。椎旁阻滯，如ESP阻滯或胸腰椎間平面阻滯，也能有效地阻斷脊神經(jīng)背支，使其在胸腰椎手術中得到應用。未來仍需要更多的研究來充分確定椎旁和筋膜平面阻滯在臨床實踐中的作用，目前證據(jù)表明，筋膜平面阻滯的作用僅為鎮(zhèn)痛，不能滿足外科手術的麻醉需求。  4. 持續(xù)時間：急性疼痛管理對區(qū)域麻醉的挑戰(zhàn)   區(qū)域麻醉在急性疼痛治療中最大的局限性在于單次注射持續(xù)時間有限。有效鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間取決于局部麻醉劑的類型、體積、濃度以及患者因素；但一般很少持續(xù)超過16小時。在預計會產(chǎn)生中重度術后疼痛的手術中，會導致疼痛反彈。術后劇烈疼痛的延遲發(fā)作在門診手術中尤為突出，并且會顯著增加出院后醫(yī)療護理的需要。目前患者通常傾向選擇進行區(qū)域麻醉，以在術后即刻恢復和減少阿片類藥物使用，但如何優(yōu)化鎮(zhèn)痛體驗仍然是一個有待解決的挑戰(zhàn)。目前解決方案是通過在單次注射技術中使用輔助物或緩釋局麻藥，或通過使用連續(xù)導管技術來延長區(qū)域麻醉的持續(xù)時間（表1）。   

表1 不同方法延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間的方法總結  4.1延長局麻藥效果的輔助藥物  許多不同的藥物與局麻藥相結合可延長局麻藥的作用時間（表2）。腎上腺素作為常見的添加劑，可減少局麻藥入血，減少局麻藥全身吸收，但只延長約1小時的鎮(zhèn)痛時間。丁丙諾啡在神經(jīng)周圍的劑量為100-300 μg時，鎮(zhèn)痛時間延長8.6小時，但術后惡心嘔吐的發(fā)生率增加5倍。α-2受體激動劑，如可樂定150 μg和右美托咪定50-60 μg，延長平均鎮(zhèn)痛時間分別為2小時和6小時，但可能導致鎮(zhèn)靜、低血壓和心動過緩。   地塞米松已得到廣泛研究，其劑量范圍為1至8 mg，大于4 mg時存在劑量-反應關系，在此范圍內(nèi)平均鎮(zhèn)痛時間延長8小時。值得注意的是，由于地塞米松導致局部pH值升高與羅哌卡因的堿性溶液不相容，兩者配伍15分鐘后會導致結晶；而選用布比卡因則能避免該現(xiàn)象。因此，盡管現(xiàn)有文獻支持地塞米松用于周圍神經(jīng)阻滯的安全性，但上述藥物（腎上腺素除外）的神經(jīng)周圍注射依舊是超出適應癥的給藥途徑。靜脈注射地塞米松0.1mg/kg是神經(jīng)周圍給藥的替代選擇；但靜脈注射延長鎮(zhèn)痛時間的效果稍差，且會使糖尿病和非糖尿病患者的血糖水平平均升高1.5 mmol/l，峰值效應出現(xiàn)在給藥后4小時。最近一項研究顯示，靜脈注射地塞米松0.1mg/kg和右美托咪定1ug/kg用于肩胛間臂叢神經(jīng)阻滯后，肩關節(jié)鏡檢查后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間從10.9小時顯著增加到66.3小時。然而還需要進一步的研究來確定靜脈注射和神經(jīng)周圍輔劑的其它組合是否可以延長局部麻醉的阻滯效果，同時避免藥物的不良反應。  

表2 不同神經(jīng)周圍輔劑的特點  4.2 局部麻醉藥緩釋制劑  布比卡因脂質(zhì)體是目前唯一一種商用的局部麻醉藥緩釋制劑。FDA已批準其臨床應用的范圍僅限于手術部位的局部浸潤、TAP和肌間溝的臂叢神經(jīng)阻滯。關于其在手術部位浸潤中的應用，與安慰劑相比，布比卡因脂質(zhì)體具有更好的鎮(zhèn)痛效果，但沒有足夠的證據(jù)證明其優(yōu)于普通布比卡因制劑或其它區(qū)域的浸潤麻醉技術。布比卡因脂質(zhì)體在周圍神經(jīng)阻滯中的作用尚不明確。此外，與安慰劑溶液相比，給予布比卡因脂質(zhì)體的全膝關節(jié)置換術患者在接受股神經(jīng)阻滯后，靜息疼痛評分降低時間僅維持至術后24小時。然而布比卡因脂質(zhì)體的價格是普通布比卡因的200倍，因此，在推薦使用之前，還需要進一步的藥物對照試驗，包括使用上述輔助藥物作為對照研究。   4.3 連續(xù)導管技術  與單次區(qū)域麻醉相同，連續(xù)導管技術同樣可在超聲引導下進行置管，并且在阻滯持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛強度方面更靈活可控。連續(xù)導管技術可提供更佳的鎮(zhèn)痛體驗和避免疼痛反跳，但該技術決并非完美的解決方案。連續(xù)導管技術操作更復雜，護理要求也更高?；颊呖赡軙蜷L時間神經(jīng)傳導阻滯而出現(xiàn)不良反應，且有感染和導管夾閉等風險。目前程序間歇給藥是否優(yōu)于連續(xù)輸注方案的研究尚無定論，可能任何優(yōu)勢僅只適用于某一區(qū)域麻醉技術。應根據(jù)患者因素、手術部位和手術類型、預期術后疼痛以及當?shù)蒯t(yī)療資源來決定是否植入神經(jīng)周圍導管。在許多情況下，特別是日間手術中，更簡單的策略可能是使用輔助藥物和多模式鎮(zhèn)痛方案進行單次區(qū)域麻醉技術。  

“論腫道麻”點評

超聲引導下區(qū)域麻醉技術被引入臨床已近20年，不僅已得到廣泛普及應用，而且對周圍神經(jīng)阻滯核心技術的理解得以鞏固。目前我們正處于一個改進和創(chuàng)新的時代，有望擴大區(qū)域麻醉的應用范圍。挑戰(zhàn)之一是確保新技術來保證區(qū)域麻醉的不斷創(chuàng)新，并在急性疼痛治療的有效性和安全性方面發(fā)揮具體優(yōu)勢。

長期以來，術中阿片類藥物的使用一直是“平衡麻醉”的一部分，用以減輕術中及術后疼痛。人們逐漸認識到，阿片類藥物并非在所有情況下都必不可少。最近的一項薈萃分析顯示，與傳統(tǒng)的阿片類藥物治療方案相比，無阿片類藥物麻醉后第一個24小時疼痛評分相似，但術后惡心嘔吐發(fā)生率下降20%。圍術期阿片類藥物還與呼吸抑制、蘇醒恢復質(zhì)量下降、PACU和住院時間延長和醫(yī)療費用增加有關。當然，我們還需注意到醫(yī)療行為在兩極之間搖擺的傾向。不惜一切代價過度追求無阿片類麻醉策略可能是不合理的，術中麻醉管理應在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松下結合抗傷害作用，以求最大的臨床獲益。隨著臨床技術發(fā)展和藥理學的進步，區(qū)域麻醉的有效性和安全性得到了顯著提高。將超聲引導作為金標準是區(qū)域麻醉的關鍵；然而，它仍然是一項必須通過培訓和臨床實踐獲得的技能。筋膜平面阻滯的發(fā)展拓展了區(qū)域麻醉的應用范圍，但仍需要更多的研究來闡明其在圍術期疼痛管理中的作用。為延長區(qū)域麻醉的持續(xù)時間而不斷增加的輔助劑使用，為臨床醫(yī)生提供了一種替代連續(xù)導管技術以改善術后疼痛體驗的簡易方法。區(qū)域麻醉在圍術期護理和急性疼痛管理中的作用越來越重要，仍需進一步充分發(fā)掘其潛在優(yōu)勢，以更好地造?；颊?。

編譯：羅露

審校：張軍，繆長虹

原始文獻：Advances in regional anaesthesia and acute pain management: a narrative review. Albrecht E, Chin KJ. Anaesthesia. 2020 Jan;75 Suppl 1:e101-e110. doi: 10.1111/anae.14868.

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網(wǎng)址: 區(qū)域麻醉和急性疼痛管理的進展 http://m.u1s5d6.cn/newsview734301.html