急性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中外周神經(jīng)阻滯麻醉和術(shù)后疼痛:AnAnkle隨機試驗

摘要

背景

外周神經(jīng)阻滯(PNBs)在急性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中越來越受歡迎，但反彈疼痛可能超過其好處。AnAnkle試驗旨在評估PNBs麻醉與脊髓麻醉(SA)相比的術(shù)后疼痛情況。

方法

AnAnkle試驗是一項隨機、雙中心、結(jié)果分析設(shè)盲試驗，進行踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的成人被隨機分配到外周神經(jīng)阻滯（PNBs)組或椎管內(nèi)麻醉（SA）組。PNBs組在超聲引導(dǎo)下用羅哌卡因阻滯腘窩坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)，SA組使用高比重布比卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。所有受試者在術(shù)后均接受撲熱息痛、布洛芬和患者自控嗎啡泵止痛。主要結(jié)局指標是27小時疼痛評分和阿片類藥物消耗(PIOC)評分，次要結(jié)局指標包括縱向疼痛評分和嗎啡消耗量以及康復(fù)質(zhì)量問卷。

結(jié)果

本研究一共招募了150名受試者，PNBs成功率> 94%。PNBs麻醉下PIOC評分較低(median, -26.5% vs +54.3%; P<0.001)，PNBs的PIOC評分優(yōu)于SA的概率為74.8% (95%置信區(qū)間，67.0-82.6)。對疼痛評分和嗎啡消耗量分別進行分析，表明PNBs明顯優(yōu)于SA，盡管PNBs鎮(zhèn)痛作用消退時會出現(xiàn)明顯的反跳痛。兩組之間的恢復(fù)質(zhì)量評分相似，其中99%的PNBs患者和90%的SA患者會再次選擇相同的麻醉形式。

結(jié)論

對于急性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)，PNBs麻醉是有效的，并且提供了優(yōu)于SA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，盡管PNBs手術(shù)后可能會出現(xiàn)劇烈的反跳痛。

急性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)很普遍，但是目前尚無關(guān)于最佳麻醉方式的循證共識。骨折手術(shù)疼痛程度重，關(guān)注術(shù)后疼痛控制至關(guān)重要，而阿片類藥物鎮(zhèn)痛具有嚴重的劑量依賴性等副作用。椎管內(nèi)麻醉（SA）在控制術(shù)后疼痛方面似乎優(yōu)于全身麻醉（GA）。近年來，周圍神經(jīng)阻滯（PNBs）引起了人們的興趣，其廣泛用于疼痛治療以及作為選擇性和急性骨科四肢手術(shù)的主要麻醉方法。PNBs是安全有效的并且可提供持久的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。據(jù)報道，在選擇性膝、踝和足外科手術(shù)中，PNBs在術(shù)后疼痛評分，嗎啡消耗量和患者滿意度方面都有明顯優(yōu)勢。最近的研究顯示，當阻滯作用減弱時，會出現(xiàn)”反跳痛“，其疼痛嚴重程度可能會掩蓋PNBs對急性創(chuàng)傷手術(shù)患者的益處。在最近的一項探索性研究中顯示，反跳痛在急性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)很常見，但這種疼痛持續(xù)時間相對較短。

這項隨機臨床試驗，即AnAnkle試驗的目的是評估PNBs麻醉后的術(shù)后疼痛情況和恢復(fù)質(zhì)量，并與SA進行比較。

文中圖示

方法

AnAnkle試驗是一項隨機、平行組、雙中心、開放標簽臨床試驗，采用盲法結(jié)果分析。

納排標準

納入標準

1.兩所大型大學(xué)醫(yī)院中計劃進行開放性復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的成年患者。

2.大于18歲的成年人

3.能夠閱讀丹麥語

4.單踝、雙踝或三踝骨折

排除標準

1.過敏史

2.體重< 52Kg(以避免局部麻醉毒性)

3.水楊酸禁忌癥
4.胃腸道出血

5.其他需要阿片類鎮(zhèn)痛劑的損傷

6.日常習(xí)慣性使用阿片類藥物

7.認知或精神障礙或物質(zhì)濫用

8.下肢神經(jīng)功能障礙

9.懷孕或哺乳

10.注射部位感染

11.急性卟啉癥或需要透析的腎病

試驗流程

PNBs組：超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯，使用7.5mg/ml羅哌卡因，坐骨神經(jīng)20ml，隱神經(jīng)8ml。在手術(shù)前1h時，在麻醉誘導(dǎo)室給予外周神經(jīng)阻滯，如果效果不佳（通過觸覺和針刺評估，則在45-60min后追加5ml(患者體重62-71kg）或10ml(患者體重>72Kg)。

對照組：采用5mg/ml的高比重布比卡因2ml，患者側(cè)躺在受傷的一側(cè)，以輕微的頭高腳低位持續(xù)5-20分鐘，直到椎管內(nèi)麻醉起效。

兩組共同方案：根據(jù)需要，予以小劑量咪達唑侖或丙泊酚減輕PNBs組或SA組給藥期間的焦慮。手術(shù)期間可以使用異丙酚鎮(zhèn)靜。手術(shù)期間的任何輕度至中度疼痛可根據(jù)需要使用芬太尼或舒芬太尼進行補救。如果出現(xiàn)劇烈疼痛或無法合作的情況，則進行全身麻醉。術(shù)后，在PACU中觀察SA組患者，直到運動功能恢復(fù)，PNBs的病人直接送入骨科病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥方案相同:撲熱息痛每6小時1000mg，布洛芬每8小時400mg，靜脈注射嗎啡患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)每劑2.5mg，間隔6分鐘。手術(shù)當天不允許使用類固醇或控釋阿片類藥物。

數(shù)據(jù)收集

受試者從麻醉開始每3小時在數(shù)字等級量表(NRS)上記錄當前疼痛評分，直到27小時。PCA嗎啡泵進行電子數(shù)據(jù)采集。27小時的時間段是根據(jù)以前的經(jīng)驗設(shè)定的，該時間段包括了PNBs停止后至少6小時的任何反彈疼痛。當完全感覺恢復(fù)到腳踝時，參與者記錄到阻滯停止。在第27小時，患者回答了關(guān)于恢復(fù)質(zhì)量、總體滿意度和阿片類藥物副作用的問卷。

終點指標

主要結(jié)局指標是術(shù)后疼痛，說明這一點的主要終點是麻醉后0-27h間隔的復(fù)合疼痛強度和阿片類藥物消耗(PIOC)評分。通過對兩組患者的疼痛評分曲線下的NRS面積和第27小時嗎啡總消耗量進行排序來計算。

次要終點包括麻醉后0-27小時的單獨PIOC評分，NRS-AUC疼痛評分、嗎啡消耗量(PCA)和恢復(fù)質(zhì)量(Danish QoR-15 score)以及阿片類藥物不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)被報告為使用阿片類藥物相關(guān)癥狀痛苦量表(OR-SDS)問卷。在李克特量表上對10種阿片類藥物相關(guān)癥狀的頻率、嚴重程度和困擾進行評分。

隨機化和盲法

隨機化是通過一個安全網(wǎng)站生成的，按照中心和年齡組(＜60歲或60歲以上)隨機分配。AnAnkle試驗對參與者和研究者開放，但通過讓外部顧問加密數(shù)據(jù)中的患者標識和組分配，對結(jié)果分析人員設(shè)盲。

樣本量和統(tǒng)計分析

根據(jù)既往研究我們認為嗎啡消耗量和疼痛評分減少30%與臨床相關(guān)。以α=0.05，把握度80%的雙側(cè)檢驗下，所需的樣本量為141，最終調(diào)整為150名參與者。

使用統(tǒng)計軟件SPSS 25.0，R進行統(tǒng)計分析。對數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢驗，兩組PIOC評分采用ManneWhitney U-檢驗。我們預(yù)對年齡進行分層，因為年齡是疼痛研究中已知的混雜因素。缺失數(shù)據(jù)的處理在公布的方案中有所描述。

結(jié)果

從2015年7月23日至2017年5月31日，我們納入了160名隨機患者中的150名進行分析，兩組基線均衡。

兩組的疼痛評分中值曲線如圖2所示?；?-27 h靜脈注射嗎啡消耗量、疼痛評分和PIOC評分在PNBs組顯著較低(median, 26.5% vs 54.3%; P<0.001)

如圖3所示，PNBs的受試者的PIOC評分低于SA受試者的概率P'=74.8% (95% CI, 67.0-82.6%)。

在PNBs組中，單獨的PIOC評分、疼痛評分和0-27 h嗎啡消耗量均顯著較低，在最初的27小時內(nèi)，幾乎一半的參與者都經(jīng)歷了阿片類藥物的副作用。

PNBs的益處要大一些，但是在具有PIOC效應(yīng)大小概率的老年患者組中沒有達到統(tǒng)計學(xué)顯著性P'=82.4% (95% CI, 71.6-93.2%), 年輕人群中P'=73.4% (95% CI, 62.9-83.8%)。老年組PNBs受試者的嗎啡消耗量和疼痛評分也相應(yīng)地降低。

結(jié)論

總之，這項隨機臨床試驗顯示，盡管在PNBs后會出現(xiàn)明顯的反彈性疼痛，但在急性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的術(shù)后疼痛方面，PNBs麻醉與SA相比具有顯著的優(yōu)勢。PNBs顯著降低了疼痛評分和嗎啡消耗量，接受PNBs麻醉的患者更有可能再次選擇相同的方式。PNBs對老年患者的益處可能更大，這應(yīng)該在未來的研究中探索。

原文傳遞

Sort R, Brorson S, G?genur I, Hald LL, Nielsen JK, Salling N, Hougaard S, Foss NB, Tengberg PT, Klausen TW, M?ller AM. Peripheral nerve block anaesthesia and postoperative pain in acute ankle fracture surgery: the AnAnkle randomised trial. Br J Anaesth. 2021

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