急性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中外周神經(jīng)阻滯麻醉和術(shù)后疼痛:AnAnkle隨機(jī)試驗(yàn)

摘要

背景

外周神經(jīng)阻滯(PNBs)在急性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中越來(lái)越受歡迎，但反彈疼痛可能超過(guò)其好處。AnAnkle試驗(yàn)旨在評(píng)估PNBs麻醉與脊髓麻醉(SA)相比的術(shù)后疼痛情況。

方法

AnAnkle試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)、雙中心、結(jié)果分析設(shè)盲試驗(yàn)，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的成人被隨機(jī)分配到外周神經(jīng)阻滯（PNBs)組或椎管內(nèi)麻醉（SA）組。PNBs組在超聲引導(dǎo)下用羅哌卡因阻滯腘窩坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)，SA組使用高比重布比卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。所有受試者在術(shù)后均接受撲熱息痛、布洛芬和患者自控嗎啡泵止痛。主要結(jié)局指標(biāo)是27小時(shí)疼痛評(píng)分和阿片類藥物消耗(PIOC)評(píng)分，次要結(jié)局指標(biāo)包括縱向疼痛評(píng)分和嗎啡消耗量以及康復(fù)質(zhì)量問卷。

結(jié)果

本研究一共招募了150名受試者，PNBs成功率> 94%。PNBs麻醉下PIOC評(píng)分較低(median, -26.5% vs +54.3%; P<0.001)，PNBs的PIOC評(píng)分優(yōu)于SA的概率為74.8% (95%置信區(qū)間，67.0-82.6)。對(duì)疼痛評(píng)分和嗎啡消耗量分別進(jìn)行分析，表明PNBs明顯優(yōu)于SA，盡管PNBs鎮(zhèn)痛作用消退時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的反跳痛。兩組之間的恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分相似，其中99%的PNBs患者和90%的SA患者會(huì)再次選擇相同的麻醉形式。

結(jié)論

對(duì)于急性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)，PNBs麻醉是有效的，并且提供了優(yōu)于SA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，盡管PNBs手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)劇烈的反跳痛。

急性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)很普遍，但是目前尚無(wú)關(guān)于最佳麻醉方式的循證共識(shí)。骨折手術(shù)疼痛程度重，關(guān)注術(shù)后疼痛控制至關(guān)重要，而阿片類藥物鎮(zhèn)痛具有嚴(yán)重的劑量依賴性等副作用。椎管內(nèi)麻醉（SA）在控制術(shù)后疼痛方面似乎優(yōu)于全身麻醉（GA）。近年來(lái)，周圍神經(jīng)阻滯（PNBs）引起了人們的興趣，其廣泛用于疼痛治療以及作為選擇性和急性骨科四肢手術(shù)的主要麻醉方法。PNBs是安全有效的并且可提供持久的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。據(jù)報(bào)道，在選擇性膝、踝和足外科手術(shù)中，PNBs在術(shù)后疼痛評(píng)分，嗎啡消耗量和患者滿意度方面都有明顯優(yōu)勢(shì)。最近的研究顯示，當(dāng)阻滯作用減弱時(shí)，會(huì)出現(xiàn)”反跳痛“，其疼痛嚴(yán)重程度可能會(huì)掩蓋PNBs對(duì)急性創(chuàng)傷手術(shù)患者的益處。在最近的一項(xiàng)探索性研究中顯示，反跳痛在急性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)很常見，但這種疼痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短。

這項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，即AnAnkle試驗(yàn)的目的是評(píng)估PNBs麻醉后的術(shù)后疼痛情況和恢復(fù)質(zhì)量，并與SA進(jìn)行比較。

文中圖示

方法

AnAnkle試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)、平行組、雙中心、開放標(biāo)簽臨床試驗(yàn)，采用盲法結(jié)果分析。

納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)

1.兩所大型大學(xué)醫(yī)院中計(jì)劃進(jìn)行開放性復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的成年患者。

2.大于18歲的成年人

3.能夠閱讀丹麥語(yǔ)

4.單踝、雙踝或三踝骨折

排除標(biāo)準(zhǔn)

1.過(guò)敏史

2.體重< 52Kg(以避免局部麻醉毒性)

3.水楊酸禁忌癥
4.胃腸道出血

5.其他需要阿片類鎮(zhèn)痛劑的損傷

6.日常習(xí)慣性使用阿片類藥物

7.認(rèn)知或精神障礙或物質(zhì)濫用

8.下肢神經(jīng)功能障礙

9.懷孕或哺乳

10.注射部位感染

11.急性卟啉癥或需要透析的腎病

試驗(yàn)流程

PNBs組：超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯，使用7.5mg/ml羅哌卡因，坐骨神經(jīng)20ml，隱神經(jīng)8ml。在手術(shù)前1h時(shí)，在麻醉誘導(dǎo)室給予外周神經(jīng)阻滯，如果效果不佳（通過(guò)觸覺和針刺評(píng)估，則在45-60min后追加5ml(患者體重62-71kg）或10ml(患者體重>72Kg)。

對(duì)照組：采用5mg/ml的高比重布比卡因2ml，患者側(cè)躺在受傷的一側(cè)，以輕微的頭高腳低位持續(xù)5-20分鐘，直到椎管內(nèi)麻醉起效。

兩組共同方案：根據(jù)需要，予以小劑量咪達(dá)唑侖或丙泊酚減輕PNBs組或SA組給藥期間的焦慮。手術(shù)期間可以使用異丙酚鎮(zhèn)靜。手術(shù)期間的任何輕度至中度疼痛可根據(jù)需要使用芬太尼或舒芬太尼進(jìn)行補(bǔ)救。如果出現(xiàn)劇烈疼痛或無(wú)法合作的情況，則進(jìn)行全身麻醉。術(shù)后，在PACU中觀察SA組患者，直到運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，PNBs的病人直接送入骨科病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥方案相同:撲熱息痛每6小時(shí)1000mg，布洛芬每8小時(shí)400mg，靜脈注射嗎啡患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)每劑2.5mg，間隔6分鐘。手術(shù)當(dāng)天不允許使用類固醇或控釋阿片類藥物。

數(shù)據(jù)收集

受試者從麻醉開始每3小時(shí)在數(shù)字等級(jí)量表(NRS)上記錄當(dāng)前疼痛評(píng)分，直到27小時(shí)。PCA嗎啡泵進(jìn)行電子數(shù)據(jù)采集。27小時(shí)的時(shí)間段是根據(jù)以前的經(jīng)驗(yàn)設(shè)定的，該時(shí)間段包括了PNBs停止后至少6小時(shí)的任何反彈疼痛。當(dāng)完全感覺恢復(fù)到腳踝時(shí)，參與者記錄到阻滯停止。在第27小時(shí)，患者回答了關(guān)于恢復(fù)質(zhì)量、總體滿意度和阿片類藥物副作用的問卷。

終點(diǎn)指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)是術(shù)后疼痛，說(shuō)明這一點(diǎn)的主要終點(diǎn)是麻醉后0-27h間隔的復(fù)合疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物消耗(PIOC)評(píng)分。通過(guò)對(duì)兩組患者的疼痛評(píng)分曲線下的NRS面積和第27小時(shí)嗎啡總消耗量進(jìn)行排序來(lái)計(jì)算。

次要終點(diǎn)包括麻醉后0-27小時(shí)的單獨(dú)PIOC評(píng)分，NRS-AUC疼痛評(píng)分、嗎啡消耗量(PCA)和恢復(fù)質(zhì)量(Danish QoR-15 score)以及阿片類藥物不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)被報(bào)告為使用阿片類藥物相關(guān)癥狀痛苦量表(OR-SDS)問卷。在李克特量表上對(duì)10種阿片類藥物相關(guān)癥狀的頻率、嚴(yán)重程度和困擾進(jìn)行評(píng)分。

隨機(jī)化和盲法

隨機(jī)化是通過(guò)一個(gè)安全網(wǎng)站生成的，按照中心和年齡組(＜60歲或60歲以上)隨機(jī)分配。AnAnkle試驗(yàn)對(duì)參與者和研究者開放，但通過(guò)讓外部顧問加密數(shù)據(jù)中的患者標(biāo)識(shí)和組分配，對(duì)結(jié)果分析人員設(shè)盲。

樣本量和統(tǒng)計(jì)分析

根據(jù)既往研究我們認(rèn)為嗎啡消耗量和疼痛評(píng)分減少30%與臨床相關(guān)。以α=0.05，把握度80%的雙側(cè)檢驗(yàn)下，所需的樣本量為141，最終調(diào)整為150名參與者。

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 25.0，R進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，兩組PIOC評(píng)分采用ManneWhitney U-檢驗(yàn)。我們預(yù)對(duì)年齡進(jìn)行分層，因?yàn)槟挲g是疼痛研究中已知的混雜因素。缺失數(shù)據(jù)的處理在公布的方案中有所描述。

結(jié)果

從2015年7月23日至2017年5月31日，我們納入了160名隨機(jī)患者中的150名進(jìn)行分析，兩組基線均衡。

兩組的疼痛評(píng)分中值曲線如圖2所示。基于0-27 h靜脈注射嗎啡消耗量、疼痛評(píng)分和PIOC評(píng)分在PNBs組顯著較低(median, 26.5% vs 54.3%; P<0.001)

如圖3所示，PNBs的受試者的PIOC評(píng)分低于SA受試者的概率P'=74.8% (95% CI, 67.0-82.6%)。

在PNBs組中，單獨(dú)的PIOC評(píng)分、疼痛評(píng)分和0-27 h嗎啡消耗量均顯著較低，在最初的27小時(shí)內(nèi)，幾乎一半的參與者都經(jīng)歷了阿片類藥物的副作用。

PNBs的益處要大一些，但是在具有PIOC效應(yīng)大小概率的老年患者組中沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性P'=82.4% (95% CI, 71.6-93.2%), 年輕人群中P'=73.4% (95% CI, 62.9-83.8%)。老年組PNBs受試者的嗎啡消耗量和疼痛評(píng)分也相應(yīng)地降低。

結(jié)論

總之，這項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，盡管在PNBs后會(huì)出現(xiàn)明顯的反彈性疼痛，但在急性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的術(shù)后疼痛方面，PNBs麻醉與SA相比具有顯著的優(yōu)勢(shì)。PNBs顯著降低了疼痛評(píng)分和嗎啡消耗量，接受PNBs麻醉的患者更有可能再次選擇相同的方式。PNBs對(duì)老年患者的益處可能更大，這應(yīng)該在未來(lái)的研究中探索。

原文傳遞

Sort R, Brorson S, G?genur I, Hald LL, Nielsen JK, Salling N, Hougaard S, Foss NB, Tengberg PT, Klausen TW, M?ller AM. Peripheral nerve block anaesthesia and postoperative pain in acute ankle fracture surgery: the AnAnkle randomised trial. Br J Anaesth. 2021

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