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2022年戰(zhàn)場疼痛峰會專家共識聲明的解讀

來源：泰然健康網時間：2024年12月22日 21:22

王賢冬蘭楊黃捷盛睿方朱科明卞金俊薄祿龍

海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，上海 200433

國際麻醉學與復蘇雜志,2023,43(04):337-339.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220731?00768

EXPERT CONSENSUS

【專家共識】

戰(zhàn)場疼痛在受傷戰(zhàn)斗人員中普遍存在，疼痛管理是戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的重要內容之一。在非戰(zhàn)斗環(huán)境下，疼痛管理通常具備較充分的臨床資源；而官兵在戰(zhàn)斗中則遭受多種嚴重傷害，同時伴有極端壓力和睡眠剝奪，戰(zhàn)場上的嚴酷條件使疼痛管理變得更具挑戰(zhàn)。戰(zhàn)場場景的性質要求對戰(zhàn)場疼痛采取獨特的干預策略。出血、酸中毒、組織灌注受損和呼吸窘迫，對充分及時治療戰(zhàn)場疼痛提出了挑戰(zhàn)。參戰(zhàn)人員幾乎均為年輕、健康的成年人，且疼痛最佳管理策略因受傷性質和戰(zhàn)術環(huán)境下的傷員生理狀況而異，這使其與普通創(chuàng)傷環(huán)境的疼痛管理有所區(qū)分。因此，為明確當前戰(zhàn)場疼痛管理的不足，綜述戰(zhàn)場疼痛研究的現(xiàn)狀并確定未來研究方向，美國陸軍外科研究所于2022年1月主辦戰(zhàn)場疼痛峰會，確定了戰(zhàn)場疼痛研究的重點領域。本文對該共識聲明的重點內容進行解讀，為國內軍事醫(yī)學、麻醉學、急診及重癥等專業(yè)同道提供參考與建議。

1、該共識聲明確定的研究重點領域及制定過程

12名專家和3個討論小組確定了戰(zhàn)場疼痛研究的主要重點領域：戰(zhàn)場損傷模式，氯胺酮和非阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，鎮(zhèn)痛藥輸送系統(tǒng)，鎮(zhèn)痛對戰(zhàn)斗能力、認知和生存的影響，培訓方法，戰(zhàn)場區(qū)域麻醉，研究模式。將峰會期間提出的初步聲明分發(fā)給戰(zhàn)場疼痛指導委員會，并由該委員會進行完善。該委員會由美國國防部和合作學術機構的研究人員、國防部專門從事疼痛管理的醫(yī)療人員以及在治療戰(zhàn)場疼痛方面經驗豐富的高級軍醫(yī)組成。修訂后的聲明被整合并分發(fā)給戰(zhàn)場疼痛研究專家小組，并通過德爾菲法進行排序。最終，共有七項聲明達成共識，涉及理想鎮(zhèn)痛的特點、給藥系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛效果和疼痛培訓等。

2、共識聲明的解讀

2.1在戰(zhàn)場疼痛管理中應選用起效快速、持續(xù)時間長、對認知和運動功能影響小的鎮(zhèn)痛藥

為應對敵對威脅或繼續(xù)執(zhí)行任務，讓受傷官兵盡可能長時間駐留戰(zhàn)場至關重要。理想的鎮(zhèn)痛藥應易于使用，僅需最少的監(jiān)測，能充分治療疼痛，對官兵認知或運動能力影響相對有限，使沒有生命危險的傷員能保持戰(zhàn)斗力；然而，絕對理想的鎮(zhèn)痛藥仍不存在。目前，在戰(zhàn)場上使用的鎮(zhèn)痛藥物包括美洛昔康、對乙酰氨基酚、口服經黏膜吸收的枸櫞酸芬太尼和氯胺酮。舌下含服舒芬太尼作為一種新型鎮(zhèn)痛藥，正考慮用于戰(zhàn)場急性疼痛的治療，應進一步研究其單獨或與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用的有效性及安全性。

2.2氯胺酮是安全、有效治療戰(zhàn)場疼痛的鎮(zhèn)痛藥

氯胺酮具有良好的安全性。當傷員在戰(zhàn)場上處于失血性休克、呼吸窘迫或發(fā)生風險時，氯胺酮是中重度疼痛的一線干預措施。氯胺酮經肌肉或鼻腔給藥的療效與靜脈給藥相當，被美國食品和藥物管理局批準作為麻醉藥物使用，當用于控制疼痛時被認為是超說明書應用。因此，美國目前尚不能開發(fā)用于控制疼痛的氯胺酮配方和包裝。鑒于外科操作對鎮(zhèn)靜和遺忘效果的需要，促使許多醫(yī)師將大劑量氯胺酮與苯二氮卓類藥物聯(lián)合使用，使其安全性大幅降低。總之，氯胺酮作為戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛藥物的研究仍有必要。

2.3戰(zhàn)場疼痛研究應優(yōu)先考慮最常見的戰(zhàn)場損傷模式

戰(zhàn)場損傷以四肢骨折、槍傷、一個或多個肢體離斷、多處碎片傷常見，傷員通常可存活，但存在明顯疼痛。高效防彈衣和頭盔的出現(xiàn)使軀干和頭部傷不再常見，一旦出現(xiàn)則可導致明顯疼痛，且傷員存活率低。受傷嚴重且有生命危險的傷員可能從鎮(zhèn)靜藥中受益，以便于實施多種救命性干預措施。鑒于疼痛對傷員及作戰(zhàn)單元的嚴重影響，戰(zhàn)場疼痛研究應優(yōu)先考慮治療疼痛。

2.4需要對可替代的非阿片類鎮(zhèn)痛藥進行研究

北約武裝部隊使用的非阿片類鎮(zhèn)痛藥（如艾司氯胺酮、甲氧氟烷）被確定為治療戰(zhàn)場疼痛的候選藥物。與會者建議對這些藥物進行更多研究，并尋求美國食品和藥物管理局批準其用于疼痛控制。研究還應包括多模式非阿片類藥物或阿片類藥物節(jié)儉療法，以實現(xiàn)鎮(zhèn)痛協(xié)同作用或神經保護作用。

2.5需要精確、易用和加固的軍用級鎮(zhèn)痛輸送系統(tǒng)

目前，戰(zhàn)場醫(yī)務人員使用單獨包裝的針頭和注射器從多劑量儲藥瓶中抽取藥物，急需用于治療戰(zhàn)場疼痛的加固軍用級藥物輸送系統(tǒng)。盡管所有服役人員均接受過化學解毒劑自我注射培訓，但尚不能實現(xiàn)自我管理的鎮(zhèn)痛藥注射。單劑量小瓶、自動注射器給藥系統(tǒng)、經黏膜給藥或其他潛在給藥途徑將顯著提升鎮(zhèn)痛藥使用便利性和給藥準確性，降低醫(yī)務人員在嚴酷環(huán)境下治療傷員時的精神和身體負荷。理想的藥物輸送裝置應在各種環(huán)境中都能發(fā)揮作用，如北極、沙漠或高海拔地區(qū)。

2.6應評估傷員在戰(zhàn)場接受鎮(zhèn)痛藥后的效果

確定和量化在戰(zhàn)場上使用鎮(zhèn)痛藥的效果至關重要，未來研究應確定對傷員警覺性、靈活性影響最小的鎮(zhèn)痛藥最佳劑量，鎮(zhèn)痛藥的特定組合及劑量反應也需進一步研究。未來研究的關鍵領域還包括評估使用亞麻醉劑量鎮(zhèn)痛藥后傷員的戰(zhàn)場表現(xiàn)，確定完全分離鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的最佳劑量。目前，還需進一步確定戰(zhàn)場鎮(zhèn)靜的安全有效方法，理想的解決方案應可提供滿意的疼痛控制和鎮(zhèn)靜，但副作用最少且安全。

2.7戰(zhàn)場疼痛研究應確定改善疼痛治療的最佳訓練方法

需要改進培訓方法來評估疼痛并提供適當?shù)奶弁粗委?。急性疼痛服務能力需各級具備疼痛管理技術和專業(yè)經驗的醫(yī)務人員。在設計相關研究時，應注意鎮(zhèn)痛治療時監(jiān)測的重要作用，以及環(huán)境和醫(yī)務人員對培訓方法的影響。

2.8未達成完全共識的主題

區(qū)域神經阻滯裝置、急性疼痛的心理?社會干預和戰(zhàn)場疼痛研究的臨床前模型等主題可能需要進一步研究，未達成專家共識。合格的?？漆t(yī)師能實施局部或區(qū)域神經阻滯，但在戰(zhàn)場環(huán)境下開發(fā)和部署自動或半自動區(qū)域麻醉設備的可行性未完全達成一致；發(fā)生急性戰(zhàn)場疼痛時，心理?社會干預和自主神經系統(tǒng)干預的影響尚不清楚；盡管新藥研究需大量臨床前研究，但何種臨床前模型最能反映戰(zhàn)場疼痛尚未達成共識?；趧游锬Ｐ偷难芯繎瓤紤]多發(fā)傷所致疼痛，還應考慮失血致血流動力學不穩(wěn)定等情況。

3、該專家共識聲明的意義

疼痛是戰(zhàn)創(chuàng)傷救治面臨的突出問題之一，戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛具有發(fā)病率高、發(fā)生速度快、疼痛程度重、管理難度大等特點。對疼痛進行及時、有效且安全的干預，對保持官兵戰(zhàn)斗力、減輕傷病員生理和心理雙重傷害、避免急性疼痛慢性化和創(chuàng)傷后應激障礙等并發(fā)癥和促進康復等方面均有重要意義。

戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛作為軍事醫(yī)學的前沿領域之一，仍是當前國內外研究的重點。美國陸軍外科研究所舉辦疼痛峰會并發(fā)布戰(zhàn)場疼痛的專家共識聲明，對該領域內的多個重要問題進行了闡述。2020年，全軍麻醉與復蘇學專業(yè)委員會在《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南（2017）》基礎上，聯(lián)合中華醫(yī)學會麻醉學分會發(fā)布《戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛管理專家共識》，對戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛的傷情評估、處理原則、治療藥物和技術應用等進行了必要更新和詳細闡述，以用于指導戰(zhàn)時及和平時期急性創(chuàng)傷疼痛的全流程管理與救治。

對于理想的戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛藥物特性，國內專家共識與《2022年戰(zhàn)場疼痛峰會專家共識聲明》的考慮一致，即安全、迅速、有效、副作用更少、使用后監(jiān)護強度更低。國內外專家共識均強調氯胺酮在戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛中的地位，其可用作中重度疼痛的一線治療，且對心率、血壓的影響較小，還具有支氣管舒張作用，尤其適用于有失血性休克或呼吸窘迫風險的傷員。目前，針對阿片類、非甾體抗炎藥以及其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的戰(zhàn)場鎮(zhèn)痛研究均在緊密進行，美國相關方面已開展舌下含服舒芬太尼這一新型鎮(zhèn)痛藥物輸送方式的研究。國內外專家共識均強調，在優(yōu)先處理危及生命的傷情后，應盡早啟動有效的疼痛治療。此外，該專家共識聲明還指出，應考慮常見但非致命性損傷模型的鎮(zhèn)痛管理，如四肢骨折等。

對于區(qū)域神經阻滯，國內專家共識對不同戰(zhàn)創(chuàng)傷損傷部位提供了詳盡的神經阻滯方法，對阻滯入路、藥物種類及濃度、操作設備均予以說明。而《2022年戰(zhàn)場疼痛峰會專家共識聲明》則未就戰(zhàn)場神經阻滯達成一致，對在戰(zhàn)場特殊環(huán)境下實施神經阻滯和部署自動或半自動化區(qū)域麻醉設備的可行性仍需探究；值得關注的是，該專家共識聲明涉及軍用級鎮(zhèn)痛輸送系統(tǒng)的建設。缺乏準確、易用的鎮(zhèn)痛輸送系統(tǒng)被視為一項關鍵的能力差距，而這也是中國亟待加強的方面之一。

綜上所述，疼痛治療是戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的重要組成部分，也是影響部隊戰(zhàn)斗力的重要因素，如何實施及時、有效、安全的鎮(zhèn)痛將一直是軍事醫(yī)學的前沿焦點。其中，新型鎮(zhèn)痛藥物的研發(fā)、現(xiàn)有鎮(zhèn)痛藥物使用的深入探索、精確可靠的鎮(zhèn)痛輸送系統(tǒng)建設、各級救護人員急性疼痛服務能力提升等都亟待進一步深入研究?？傊槍Α?022年戰(zhàn)場疼痛峰會專家共識聲明》的解讀將有助于進一步查找當前戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛治療中存在的問題，展望戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛研究的未來方向，為提升疼痛管理能力提供重要的參考。

國際麻醉學與復蘇雜志

International Journal of Anesthesiology and Resuscitation

主管：中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

主辦：中華醫(yī)學會徐州醫(yī)科大學

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