王賢冬 蘭楊 黃捷 盛睿方 朱科明 卞金俊 薄祿龍

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，上海 200433

國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2023,43(04):337-339.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220731?00768

EXPERT CONSENSUS

【專家共識(shí)】

戰(zhàn)場(chǎng)疼痛在受傷戰(zhàn)斗人員中普遍存在，疼痛管理是戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的重要內(nèi)容之一。在非戰(zhàn)斗環(huán)境下，疼痛管理通常具備較充分的臨床資源；而官兵在戰(zhàn)斗中則遭受多種嚴(yán)重傷害，同時(shí)伴有極端壓力和睡眠剝奪，戰(zhàn)場(chǎng)上的嚴(yán)酷條件使疼痛管理變得更具挑戰(zhàn)。戰(zhàn)場(chǎng)場(chǎng)景的性質(zhì)要求對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)疼痛采取獨(dú)特的干預(yù)策略。出血、酸中毒、組織灌注受損和呼吸窘迫，對(duì)充分及時(shí)治療戰(zhàn)場(chǎng)疼痛提出了挑戰(zhàn)。參戰(zhàn)人員幾乎均為年輕、健康的成年人，且疼痛最佳管理策略因受傷性質(zhì)和戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下的傷員生理狀況而異，這使其與普通創(chuàng)傷環(huán)境的疼痛管理有所區(qū)分。因此，為明確當(dāng)前戰(zhàn)場(chǎng)疼痛管理的不足，綜述戰(zhàn)場(chǎng)疼痛研究的現(xiàn)狀并確定未來研究方向，美國(guó)陸軍外科研究所于2022年1月主辦戰(zhàn)場(chǎng)疼痛峰會(huì)，確定了戰(zhàn)場(chǎng)疼痛研究的重點(diǎn)領(lǐng)域。本文對(duì)該共識(shí)聲明的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀，為國(guó)內(nèi)軍事醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、急診及重癥等專業(yè)同道提供參考與建議。

1、該共識(shí)聲明確定的研究重點(diǎn)領(lǐng)域及制定過程

12名專家和3個(gè)討論小組確定了戰(zhàn)場(chǎng)疼痛研究的主要重點(diǎn)領(lǐng)域：戰(zhàn)場(chǎng)損傷模式，氯胺酮和非阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，鎮(zhèn)痛藥輸送系統(tǒng)，鎮(zhèn)痛對(duì)戰(zhàn)斗能力、認(rèn)知和生存的影響，培訓(xùn)方法，戰(zhàn)場(chǎng)區(qū)域麻醉，研究模式。將峰會(huì)期間提出的初步聲明分發(fā)給戰(zhàn)場(chǎng)疼痛指導(dǎo)委員會(huì)，并由該委員會(huì)進(jìn)行完善。該委員會(huì)由美國(guó)國(guó)防部和合作學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的研究人員、國(guó)防部專門從事疼痛管理的醫(yī)療人員以及在治療戰(zhàn)場(chǎng)疼痛方面經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)軍醫(yī)組成。修訂后的聲明被整合并分發(fā)給戰(zhàn)場(chǎng)疼痛研究專家小組，并通過德爾菲法進(jìn)行排序。最終，共有七項(xiàng)聲明達(dá)成共識(shí)，涉及理想鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)、給藥系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛效果和疼痛培訓(xùn)等。

2、共識(shí)聲明的解讀

2.1在戰(zhàn)場(chǎng)疼痛管理中應(yīng)選用起效快速、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能影響小的鎮(zhèn)痛藥

為應(yīng)對(duì)敵對(duì)威脅或繼續(xù)執(zhí)行任務(wù)，讓受傷官兵盡可能長(zhǎng)時(shí)間駐留戰(zhàn)場(chǎng)至關(guān)重要。理想的鎮(zhèn)痛藥應(yīng)易于使用，僅需最少的監(jiān)測(cè)，能充分治療疼痛，對(duì)官兵認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)能力影響相對(duì)有限，使沒有生命危險(xiǎn)的傷員能保持戰(zhàn)斗力；然而，絕對(duì)理想的鎮(zhèn)痛藥仍不存在。目前，在戰(zhàn)場(chǎng)上使用的鎮(zhèn)痛藥物包括美洛昔康、對(duì)乙酰氨基酚、口服經(jīng)黏膜吸收的枸櫞酸芬太尼和氯胺酮。舌下含服舒芬太尼作為一種新型鎮(zhèn)痛藥，正考慮用于戰(zhàn)場(chǎng)急性疼痛的治療，應(yīng)進(jìn)一步研究其單獨(dú)或與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用的有效性及安全性。

2.2氯胺酮是安全、有效治療戰(zhàn)場(chǎng)疼痛的鎮(zhèn)痛藥

氯胺酮具有良好的安全性。當(dāng)傷員在戰(zhàn)場(chǎng)上處于失血性休克、呼吸窘迫或發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，氯胺酮是中重度疼痛的一線干預(yù)措施。氯胺酮經(jīng)肌肉或鼻腔給藥的療效與靜脈給藥相當(dāng)，被美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)作為麻醉藥物使用，當(dāng)用于控制疼痛時(shí)被認(rèn)為是超說明書應(yīng)用。因此，美國(guó)目前尚不能開發(fā)用于控制疼痛的氯胺酮配方和包裝。鑒于外科操作對(duì)鎮(zhèn)靜和遺忘效果的需要，促使許多醫(yī)師將大劑量氯胺酮與苯二氮卓類藥物聯(lián)合使用，使其安全性大幅降低。總之，氯胺酮作為戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛藥物的研究仍有必要。

2.3戰(zhàn)場(chǎng)疼痛研究應(yīng)優(yōu)先考慮最常見的戰(zhàn)場(chǎng)損傷模式

戰(zhàn)場(chǎng)損傷以四肢骨折、槍傷、一個(gè)或多個(gè)肢體離斷、多處碎片傷常見，傷員通?？纱婊?，但存在明顯疼痛。高效防彈衣和頭盔的出現(xiàn)使軀干和頭部傷不再常見，一旦出現(xiàn)則可導(dǎo)致明顯疼痛，且傷員存活率低。受傷嚴(yán)重且有生命危險(xiǎn)的傷員可能從鎮(zhèn)靜藥中受益，以便于實(shí)施多種救命性干預(yù)措施。鑒于疼痛對(duì)傷員及作戰(zhàn)單元的嚴(yán)重影響，戰(zhàn)場(chǎng)疼痛研究應(yīng)優(yōu)先考慮治療疼痛。

2.4需要對(duì)可替代的非阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行研究

北約武裝部隊(duì)使用的非阿片類鎮(zhèn)痛藥（如艾司氯胺酮、甲氧氟烷）被確定為治療戰(zhàn)場(chǎng)疼痛的候選藥物。與會(huì)者建議對(duì)這些藥物進(jìn)行更多研究，并尋求美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)其用于疼痛控制。研究還應(yīng)包括多模式非阿片類藥物或阿片類藥物節(jié)儉療法，以實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛協(xié)同作用或神經(jīng)保護(hù)作用。

2.5需要精確、易用和加固的軍用級(jí)鎮(zhèn)痛輸送系統(tǒng)

目前，戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員使用單獨(dú)包裝的針頭和注射器從多劑量?jī)?chǔ)藥瓶中抽取藥物，急需用于治療戰(zhàn)場(chǎng)疼痛的加固軍用級(jí)藥物輸送系統(tǒng)。盡管所有服役人員均接受過化學(xué)解毒劑自我注射培訓(xùn)，但尚不能實(shí)現(xiàn)自我管理的鎮(zhèn)痛藥注射。單劑量小瓶、自動(dòng)注射器給藥系統(tǒng)、經(jīng)黏膜給藥或其他潛在給藥途徑將顯著提升鎮(zhèn)痛藥使用便利性和給藥準(zhǔn)確性，降低醫(yī)務(wù)人員在嚴(yán)酷環(huán)境下治療傷員時(shí)的精神和身體負(fù)荷。理想的藥物輸送裝置應(yīng)在各種環(huán)境中都能發(fā)揮作用，如北極、沙漠或高海拔地區(qū)。

2.6應(yīng)評(píng)估傷員在戰(zhàn)場(chǎng)接受鎮(zhèn)痛藥后的效果

確定和量化在戰(zhàn)場(chǎng)上使用鎮(zhèn)痛藥的效果至關(guān)重要，未來研究應(yīng)確定對(duì)傷員警覺性、靈活性影響最小的鎮(zhèn)痛藥最佳劑量，鎮(zhèn)痛藥的特定組合及劑量反應(yīng)也需進(jìn)一步研究。未來研究的關(guān)鍵領(lǐng)域還包括評(píng)估使用亞麻醉劑量鎮(zhèn)痛藥后傷員的戰(zhàn)場(chǎng)表現(xiàn)，確定完全分離鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的最佳劑量。目前，還需進(jìn)一步確定戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)靜的安全有效方法，理想的解決方案應(yīng)可提供滿意的疼痛控制和鎮(zhèn)靜，但副作用最少且安全。

2.7戰(zhàn)場(chǎng)疼痛研究應(yīng)確定改善疼痛治療的最佳訓(xùn)練方法

需要改進(jìn)培訓(xùn)方法來評(píng)估疼痛并提供適當(dāng)?shù)奶弁粗委?。急性疼痛服?wù)能力需各級(jí)具備疼痛管理技術(shù)和專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員。在設(shè)計(jì)相關(guān)研究時(shí)，應(yīng)注意鎮(zhèn)痛治療時(shí)監(jiān)測(cè)的重要作用，以及環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)方法的影響。

2.8未達(dá)成完全共識(shí)的主題

區(qū)域神經(jīng)阻滯裝置、急性疼痛的心理?社會(huì)干預(yù)和戰(zhàn)場(chǎng)疼痛研究的臨床前模型等主題可能需要進(jìn)一步研究，未達(dá)成專家共識(shí)。合格的?？漆t(yī)師能實(shí)施局部或區(qū)域神經(jīng)阻滯，但在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下開發(fā)和部署自動(dòng)或半自動(dòng)區(qū)域麻醉設(shè)備的可行性未完全達(dá)成一致；發(fā)生急性戰(zhàn)場(chǎng)疼痛時(shí)，心理?社會(huì)干預(yù)和自主神經(jīng)系統(tǒng)干預(yù)的影響尚不清楚；盡管新藥研究需大量臨床前研究，但何種臨床前模型最能反映戰(zhàn)場(chǎng)疼痛尚未達(dá)成共識(shí)?；趧?dòng)物模型的研究應(yīng)既考慮多發(fā)傷所致疼痛，還應(yīng)考慮失血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況。

3、該專家共識(shí)聲明的意義

疼痛是戰(zhàn)創(chuàng)傷救治面臨的突出問題之一，戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛具有發(fā)病率高、發(fā)生速度快、疼痛程度重、管理難度大等特點(diǎn)。對(duì)疼痛進(jìn)行及時(shí)、有效且安全的干預(yù)，對(duì)保持官兵戰(zhàn)斗力、減輕傷病員生理和心理雙重傷害、避免急性疼痛慢性化和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)等方面均有重要意義。

戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛作為軍事醫(yī)學(xué)的前沿領(lǐng)域之一，仍是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)。美國(guó)陸軍外科研究所舉辦疼痛峰會(huì)并發(fā)布戰(zhàn)場(chǎng)疼痛的專家共識(shí)聲明，對(duì)該領(lǐng)域內(nèi)的多個(gè)重要問題進(jìn)行了闡述。2020年，全軍麻醉與復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì)在《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南（2017）》基礎(chǔ)上，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)發(fā)布《戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛管理專家共識(shí)》，對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛的傷情評(píng)估、處理原則、治療藥物和技術(shù)應(yīng)用等進(jìn)行了必要更新和詳細(xì)闡述，以用于指導(dǎo)戰(zhàn)時(shí)及和平時(shí)期急性創(chuàng)傷疼痛的全流程管理與救治。

對(duì)于理想的戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛藥物特性，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)與《2022年戰(zhàn)場(chǎng)疼痛峰會(huì)專家共識(shí)聲明》的考慮一致，即安全、迅速、有效、副作用更少、使用后監(jiān)護(hù)強(qiáng)度更低。國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)均強(qiáng)調(diào)氯胺酮在戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛中的地位，其可用作中重度疼痛的一線治療，且對(duì)心率、血壓的影響較小，還具有支氣管舒張作用，尤其適用于有失血性休克或呼吸窘迫風(fēng)險(xiǎn)的傷員。目前，針對(duì)阿片類、非甾體抗炎藥以及其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛研究均在緊密進(jìn)行，美國(guó)相關(guān)方面已開展舌下含服舒芬太尼這一新型鎮(zhèn)痛藥物輸送方式的研究。國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)均強(qiáng)調(diào)，在優(yōu)先處理危及生命的傷情后，應(yīng)盡早啟動(dòng)有效的疼痛治療。此外，該專家共識(shí)聲明還指出，應(yīng)考慮常見但非致命性損傷模型的鎮(zhèn)痛管理，如四肢骨折等。

對(duì)于區(qū)域神經(jīng)阻滯，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)對(duì)不同戰(zhàn)創(chuàng)傷損傷部位提供了詳盡的神經(jīng)阻滯方法，對(duì)阻滯入路、藥物種類及濃度、操作設(shè)備均予以說明。而《2022年戰(zhàn)場(chǎng)疼痛峰會(huì)專家共識(shí)聲明》則未就戰(zhàn)場(chǎng)神經(jīng)阻滯達(dá)成一致，對(duì)在戰(zhàn)場(chǎng)特殊環(huán)境下實(shí)施神經(jīng)阻滯和部署自動(dòng)或半自動(dòng)化區(qū)域麻醉設(shè)備的可行性仍需探究；值得關(guān)注的是，該專家共識(shí)聲明涉及軍用級(jí)鎮(zhèn)痛輸送系統(tǒng)的建設(shè)。缺乏準(zhǔn)確、易用的鎮(zhèn)痛輸送系統(tǒng)被視為一項(xiàng)關(guān)鍵的能力差距，而這也是中國(guó)亟待加強(qiáng)的方面之一。

綜上所述，疼痛治療是戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的重要組成部分，也是影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的重要因素，如何實(shí)施及時(shí)、有效、安全的鎮(zhèn)痛將一直是軍事醫(yī)學(xué)的前沿焦點(diǎn)。其中，新型鎮(zhèn)痛藥物的研發(fā)、現(xiàn)有鎮(zhèn)痛藥物使用的深入探索、精確可靠的鎮(zhèn)痛輸送系統(tǒng)建設(shè)、各級(jí)救護(hù)人員急性疼痛服務(wù)能力提升等都亟待進(jìn)一步深入研究。總之，針對(duì)《2022年戰(zhàn)場(chǎng)疼痛峰會(huì)專家共識(shí)聲明》的解讀將有助于進(jìn)一步查找當(dāng)前戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛治療中存在的問題，展望戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛研究的未來方向，為提升疼痛管理能力提供重要的參考。

國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志

International Journal of Anesthesiology and Resuscitation

主管：中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)

主辦：中華醫(yī)學(xué)會(huì)   徐州醫(yī)科大學(xué)

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